大疱性系统性红斑狼疮3例及文献复习.pdf

1 7 4 临床皮肤科杂志 2 0 0 8 年 3 7卷第 3 期J C l i n D e r m a t o l，M a r c h 2 0 0 8，V o 1 3 7，N o 3 大疱性系统性红斑狼疮 3例及文献复 习 陈秋萍，王培光，杨雅骊，范利，林达，杨 森，张学军 (安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科，安徽合肥2 3 0 0 2 2)f 摘要】报告 3例大疱性系统性红斑狼疮(B S L E)。3例患者均为女性，年龄分别为 3 6、5 7和 2 3岁。临床上均表现为全身泛发 水疱、大疱。皮损组织病理检查显示为表皮下水疱，真皮乳头层较多中性粒细胞浸润，2例出现基底细胞液化变性。直接免疫荧 光检查：2例示免疫球蛋白G(I g G)和(或)免疫球蛋白A(I g A)、免疫球蛋白 M(I g M)抗体线状沉积于基膜带(B M Z)，1 例 I g A线 状沉积于 B M Z，无 I g G、I g M沉积。3 例均符合 S L E的诊断标准。糖皮质激素和氨苯砜可有效控制水疱、大疱的发生。单独以I g A 介导的B S L E在临床上罕见。关键词】红斑狼疮，系统性，大疱性 中图分类号】R 5 9 3 2 4 1 【文献标识码】A 文章编号1 1 0 0 0-4 9 6 3(2 0 0 8)0 3 0 1 7 4 0 3 Thr e e c a s e s o f bul l ou s s y s t e m i c l upu s e r y t he m a t o s us C HE N Q i u p i n g，WA N G P e i g u a n g，Y A N G Y a l i，F A N L i，L I N D a，Y A N G S e n，Z HA N G X u e-j u n (D e p a r t m e n t o f D e r m a t o l o g y a n d V e n e r e o lo gy,t h e F i r s t A ffi l i a t e d H o h al o f A n h u i Me d i c a l U n w e rsa y,H e f e i 2 3 0 0 2 2，C h i n a)A b s t r a c t T h r e e c a s e s o f b u H o u s s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s(B S L E)a r e r e p o s e d T h e t h r e e f e m a l e p a t i e n t s p r e s e n t e d w i th g e n e r a l i z e d t e n s e v e s i c l e s a n d o r b u H a e T h e y all me t the s t a n d a r d w i th s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s T h e h i s t o p a tho l o g i c a l e x a mi n a t i o n s h o w e d s u b e p i d e r mal b u l l a e a n d n e u t r o p h i l i c d e r mal i n fi l t r a t i o n Mo r e o v e r,l i q u e f a c t i v e d e g e n e r a t i o n o f b a s al l a y e r o c c u r e d i n t w o c a s e s D i re c t i mm u n o fl u o r e s c e n c e(D I rev e a l e d l i n e a r d e p o s i t i o n o f I s G a n do r I g A，I g M i n the b a s e m e n t me mb r a n e z o n e i n s k i n Th e l e s i o n s res o l v e d d r a ma ti c l y wi th the t r e a t me n t o f o r a l p red n i s o n e a n d d a p s o n e Th e c a s e o f o n l y A me d i a t e d BS L E i s v e r y r a r e，a n d w e r e p o a c ase o f I g A B S L E fi r s t l y Ke y w o r d l u p u s e r y the m a t o s u s s y s t e m i c，b u U o u s J C l i n D e rm a t o l，2 0 0 8，3 7(3)：1 7 4-1 7 6】大疱性 系统性红斑狼疮(B S L E)是发生于系统性 红斑狼疮(S L E)患者的全 身性表皮下大疱性疾病，为 S L E病谱中一种十分少见的临床类型。查阅近 2 0 年文 献发现，国内外关于 B S L E的报道仅 4 0例。单独以 I g A 型基膜带 自身抗体(B MZ A b)介导的 B S L E尚无报道。笔者报告 3例 B S L E，其 中 1 例为 I g A型 B S L E。1 临床资料 例 1 女，3 6 岁。四肢关节肿痛 2 年，全身红斑、水 疱半年，于 1 9 9 9 年 5月 2 1日就诊。2年前无明显诱 因 患者四肢关节出现肿痛，在 当地医院查抗核抗体(A N A)阳性，抗 双链(d s)一 D N A抗体 阳性，考虑为 S L E。一直服用泼尼松(1 0 3 0 m g d)。半年前面部 出现 水疱，后泛发全身。皮肤科检查：面部蝶形红斑，口腔 黏膜溃疡，躯干、四肢散在张力性水疱、大疱，尼氏征(一)。四肢小关节肿胀，压痛(+)。实验室及辅助检查：血常规 中自细胞 2 8 x l 帆，红细胞 2 9 9 x 1 0 V L，血红 收稿日期：2 0 0 7 0 9 3 0；修回日期：2 0 0 7 一 l 1 1 2 通讯作者：杨森，E m a i l：y ang s e n me d m a i l c o m 蛋 白 8 6 g L，血小板 1 0 9 x l&L；尿常规 中蛋 白(+)，隐 血(+)；肝功能：总蛋 白 4 9 7 g L(正常值：6 0 8 0 g L，以下同)，白蛋白 2 4 5 g L(4 0 5 5 g L)，球蛋 白正常，丙 氨酸转氨酶(A L T)、天冬氨酸转氨酶(A S T)均正常；肾 功能：尿素氮(B U N)1 1 9 7 m m o U L(2 5 7 2 m m o l L)，肌 酐(C r)正常；血沉(E S R)7 8 m m 1 h；2 4 h尿蛋 白 3 4 0 g；可浸出核抗原(E N A)多肽抗体谱：A N A阳性(1：3 2 0)，抗 S m抗体 阳性，抗 d s D N A抗体 阳性；类风湿 因子(R F)阳性；皮损组织病理检查：表皮下水疱，基底 细胞液化变性，真皮乳头部 可见 中性粒细胞微脓肿，真皮上部血管周围单核细胞浸润；直接免疫荧光(D I F)：I g G、I g A线状沉积于皮肤基膜 带(B M Z)；盐 裂 皮肤 D I F：I g G、I g A线状沉积于 B MZ真皮侧；间接 免 疫荧光(I I F)阴性。诊断：B S L E。予泼尼松(最大剂量 8 5 mg d)和氨苯砜(D D S，1 5 0 m g d)治疗，1个月后 皮 损完全消退。例2 女，5 7岁。全身红斑伴瘙痒 1 个月，水疱 3 d，于 2 0 0 1 年 6月 1 8日人院。1 个 月前患者全身出现大 小不等的水肿性环状、半环状及不规则形红斑，伴 明 显瘙痒。3 d前多处 出现张力性水疱、大疱和血疱，尼 氏征(一)。以背部为甚。皮损组织病理和免疫组化检查 维普资讯 http:/ 临床皮肤科杂志2008年37卷第3期JC linDer 11at01，March2008，V(1137，N03初步诊 断为线状lgA大疱性皮病，遂收住人院。皮肤科检查：拿身散在分布大小不等水肿性不规则红斑表面 见多处张 力性水疱、大疱、血疱，尼氏征(一)，口腔黏膜多处溃疡。、实验室检查：血常规中白细胞32x109L，红细胞416107L，血 红蛋 白122gL，血小板65X100L；尿常规中尿蟹 白(+)；肝功能：总蛋 白正常，白蛋 j276gL，球 蛋 白350gL(2030gL)，AL T、AST均正常；ESR2lram1h；24h尿蛋 白131g；ENA多肽抗体谱中A N A阳性(1：4 0)，抗Sm抗体阳性，抗(1sD N A抗体阳性：皮损组织病理检查：表皮下水疱，末见基底细胞 液化 变性，真皮乳 头层 较 多 中性 粒 细胞浸润；D IF：IgA线状沉积于B MZ无IgG、IgM及C3沉积：IIF阴性，诊断：BSL E。，予泼尼松50mgd，10d后皮损 未控制，遂 Jn用DDS50mg d，儿 1用1d后瘙痒明显减轻，3d后伞身水疱均吸收、下涸。例3女，23岁。，全身红 斑、水疱10个月，妊娠6个月，、10个月前患者无任何诱因伞身m现红斑、绿豆大水疱疱 壁紧张不易破。水疱干涸 后遗 留斑点状 萎缩性色素减退斑。病程中时有手指关节酸痛，尢发热，尢厂 I腔溃疡。妊娠后皮损明显加重，一直未予诊治，随后水疱 泛发全身，在 当地 医院检查ANA阳性(滴度1：1000)，于2006年7月25日急转我科诊治。皮肤科检查：而颊部水肿性蝶形 暗红斑。躯干、四肢少量丘疱疹和绿豆大水疱，疱 擘紧张不易破(图1)，尼氏征(一)。实验室检查：血常肌中白细胞45x109L，红细胞269x10u1，血 红蛋 白77g L，血小板185109L；尿常规止常：24h尿蛋 白054g；肝、肾功能和心电图止常；ES R27ram1h；E N A多肽抗体谱：ANA阳性，颗粒型(滴度1：1000)，抗Sm抗体阳性，抗dsD N A抗体阳性。皮损组织病理检查：表皮下水疱形成，表皮基底 细胞液化变性，真皮乳头层较 多 中性粒细胞及淋巴细胞浸 润(图2)；D IF：IgG、lgA、IgM沿皮肤B MZ呈线状沉积(图蔫冀图1大疱性系统性红斑狼疮患者(例3)腹部皮损175图3大疱性系统性红斑狼疮患者(例3)皮损D IF组织病理像3)。IIF阴性。诊断：BS L E。于泼尼松50mg d，10d后皮损得到控制。2讨论SL E的水疱 忤皮损主要分 为两种 类型：B S L E和有 水疱 的STE。有水疱 的S L E主要指 并发 原 发性水疱性疾病如疱疹样皮炎、大疱件类天疱疮(B P)、获得性大疱 性 表 皮松解症(E BA)和线状lgA病(L A B D)等l】I。BSI。E是发生于sIE患者的获 得 性表 皮下大疱 性 疾病，临床少见。1993年Gam m on和Brig gamanI“总结了B S L E诊 断要点，而Yel l等I，11995年进一步修改_ r此诊断标准，建议符合以下3项条件即可诊断为BSL E：符合sIE的诊断标准；并发表皮下水疱或大疱I)11、或IIF检查发现IgG和(或)lgM、IgA沉积或结合于B MZ。本文3例患者IIF均未检测到循环抗体。据上述标准，BSI。E诊断明确。B SL E的特衙性皮损 为水疱、大疱性损害，好发于曝光部位，也町累及非曝光部位和黏膜，可发生 于红斑基础上或外观正常的皮肤上，呈孤立、散在或群集分鬻一=维普资讯 http:/ 1 7 6 ll 缶 床皮肤科杂志 2 0 0 8 年 3 7卷第 3期J C l i n D e r ma t o l，Ma r c h 2 0 0 8，V o 1 3 7。N o 3 布，水疱 紧张或松弛，消退后不留瘢痕，且大多伴有明 显瘙痒4 1。B S L E大疱性皮损可发生于 S L E病程任何阶 段。B u r r o w s 等四 报告 4例 B S L E患者在 S L E初发症状 发生后 8个月 6年 内出现水疱、大疱性皮损。目前认 为大疱性皮损的出现与病情活动度和严重的内脏损害 有关6-8 1。B S L E皮损组织病理表现为表皮下水疱。中性 粒细胞浸润，基底细胞液化变性。但发生在外观正常皮 肤的水疱，可缺乏典型的 L E组织病理变化【9】。本文例 2 皮损 的组织病理改变符合该观点。免疫荧光和免疫印 迹对 B S L E的诊断有重要价值。盐裂免疫荧光示：抗 B MZ抗体可单独沉积于盐 裂皮肤 的真皮侧或表皮侧 或同时沉积于表皮侧和真皮侧：免疫 电镜示：抗 B MZ 抗体可同时结合于半桥粒和致密层、或透明层和致密 下层、或致密层和致密下层3,5,7,1 0-1 1 1。国内外研究表明：B S L E的靶抗原有明显的异质性，除了早期公认的型 胶原非胶原区段 1(N C1)，报道 的还有相对分子质量 为 1 6 5 0 0 0、2 3 0 0 0 0的表皮提取物，2 9 0 0 0 0的真皮提 取物、B P A G1、板层素 5、板层素 6等1 0-1 2 1。笔者采用免 疫印迹和免疫电镜证实例 1的靶抗原为定位于致密板 边缘及致密板 内部的 1 3 0 0 0 0抗原【l3 1。临床上，B S L E与并 发表皮下大疱病 的 S L E的鉴 别要点国内外均有争议，详见表 1。表 1 B S L E与并发表皮下大疱病 S L E的鉴别 B S L E 并发表皮下大疱病 S L E 病史 皮损 组织病理 免疫组织 病理 免疫印迹 和电镜 S L E 发病 在前 水疱性皮 表皮下 大疱病发病在前，损在后 S L E发病在 后 多为丘疱疹，水疱可发 大小不等的水疱，在外观 生于红斑基础上或外 正常的皮肤上多见，全身 观正常的皮肤上，好 均可受累，躯干和四肢 多 发于曝光部位，也可 见，易累及黏膜，愈后可 累及非曝光部位和 能遗 留瘢痕(E B A)黏膜 愈后不 留瘢痕 表皮下水疱，中性粒 表皮下水疱，中性和(或)嗜酸 细胞浸润 基底细 性粒 细胞浸润，基底细胞液 胞液化变性 化变性或广泛液化变性 I g 和(或)补体线状或颗粒 I g 和(或)补体线状沉积 状沉积 鉴于 B S L E的靶抗原 有明显 的异质性，在分子质量和 超微定位上和 B P、E B A、L A B D等有交叉重叠性，对 鉴别意义不大，且该项技 术 目前仅 限于科研，尚未普 遍应用于临床 B P：大疱性类 天疱疮，EB A：获得性大疱性表皮松解症，L A B D：线状 I g A大疱性皮病 目前治疗 B S L E主要采用糖皮质激素联合免疫抑 制剂。对于水疱性皮损，D D S 具有较好的临床疗效。大 部分患者应用 D D S后水疱及大疱性皮损迅速消退，也 有单独应用糖皮质激素皮损好转(国内有效率约 5 0)的病例。本文例 2起初采用泼尼松(5 0 mg d)连 用 1 0 d，大疱性皮损控制不理想，后加用 D D S(5 0 mg d)仅 1 d 瘙痒就明显减轻，3 d 后全身水疱均吸收干涸，提示 D D S 对大疱性皮损(尤其是 I g A型B M Z A b 介导 的皮损)有很好 的疗效。例 3因要求继续妊娠，仅予泼 尼松 5 0mr；d，疗效较理想，随访 9个月未复发。(本文组织病理、免疫组织病理均由安徽 医科大学第一附属 医院皮肤科病理室李卉等提供，特此致谢)参考文献【1】I s h i k a w a O，Z a w K KMi y a c h i Y，e t a 1 T h e p r e s e n c e o f a n t i b a s e me n t me mb r a n e z o n e a n t i b o di e s i n t h e s e r a o f p a t i e n t s w i t h n o n-b u l l o u s l u p u s e r y t h e m a t o s u s j B r J D e r ma t o l，1 9 9 7，1 3 6(2)：2 2 2 2 2 6 【2】G a m mo n WR，B r i g g a m a n R A B u l l o u s S L E：a p h e n o t y p i c a l l y d i s t i n c t i v e b u t i m mu n o l o g i c a l l y h e t e r o g e n e o u s b u l l o u s d i s o r d e r J J I n v e s t D e r ma t o l，1 9 9 3，1 0 0(1)：2 8 S-3 4 S 【3】Y e l l J A，A l l e n J Wo j n a r o w s k a F，e t a 1 B u l l o u s s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s：r e v i s e d c ri t e ri a f o r d i a g n o s i s【J 1 B r J D e r ma t o ，1 9 9 5，1 3 2(6)：9 2 1 9 2 8 【4 1 P r y s t o w s k y J H，F i n k e l T a r L，e t a 1 B u l l o u s e r u p t i o n i n a w0 ma n w i t l l u p u s e r y t h e ma t o s u s Bu l l o u s s y s t e mi c l u p u s e r y t h e-ma t o s u s(S E E)啪Ar c h D e r ma t o l，1 9 8 8，1 2 4(4)：5 7 1 【5】B u r r o w s N P B h o g a l B S，B l a c k MM，e t a 1 B u l l o u s e r u p t i o n o f s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s：a c l i n i c o p a t h o l o g i c a l s t u d y o f f o u r c ase s J B r J D e r ma t o l，1 9 9 3，1 2 8(3)：3 3 2 3 3 8 【6 1 B u r g e S，S c h o m b e r g K Wo j n a r o w s k a F B u l l o u s e r u p t i o n o f S L E a c a s e rep o r t an d i n v e s t i g a t i o n o f t h e r e l a t i o n s h i p o f an t i -b ase -me n t-me mb r a n e-z o n e an t i b o d i e s t o b l i s t e rin g Cl i n Ex p De 卜 ma t o l，1 9 9 1，1 6(2】：1 3 3 1 3 8 【7】Mi y a g a w a S，S h i o mi Y，F u k u mo t o T，e t a 1 B u l l o u s e r u p t i o n o f s y s t e mic l u p u s e r y t h e ma t o s u s J J D e r ma t o l，1 9 9 4，2 1(6】：4 2 1 4 2 5 【8】顾有守陆春，刘毅 大疱性系统性红斑狼疮啪临床皮肤科杂 志，2 0 0 3，3 2(3)：1 7 7 1 7 8 【9】张学军，杨森大疱性系统性红斑狼疮 临床皮肤科杂志，1 9 9 5，2 4(6】：3 8 3 3 8 5 【1 0】S h i r a h a m a S，F u r u k a w a F，Y a g i H，e t a 1 B u l l o u s s y s t e mic l u p u s e r y t h e ma t o s u s：d e t e c t i o n o f an t i b o d i e s a g a i n s t n o n c o l l ag e n o u s do ma i n o f t y p e c o l l age n 啪J A m A c a d D e n n a t o l，1 9 9 8，3 8(5 Pt 2 1：8 4 4 8 4 8【l 1】C h an L S，L a p i e re J C，C h e n M，e t a 1 B u l l o u s s y s t e mic l u p u s e r y t h e ma t o s u s wi t h a u t o an t i b o di e s re c o g n i z i n g mu l t i p l e s k i n b a s e me n t me mb r a n e c o mpo n e n t s，b u l l o u s p e mp h i g o i d an t i g e n 1，l a m i n i n 一 5，l a mi n i n-6，and t y p e V l l c o l l age n 啪A r c h D e r ma t o l，1 9 9 9，1 3 5(5)：5 6 9-5 7 3 【1 2】张学军，翁孟武，施守 义大疱性系统性红斑狼疮 的皮 肤基底 膜 带相关抗原 中华皮 肤科杂 志，1 9 9 4，2 7(6】：3 4 7 3 4 8 【1 3】刘江波，张学军，王再兴，等 大疱性系统性红斑狼疮患者皮肤 基底膜带 自身抗体的靶抗原定位研究【J 1 中华皮肤科杂志，2 0 0 0，3 3(6 1：4 1 6-4 1 7 维普资讯 http:/