神经内科住院医师规范化培训中临床思维能力的培养_秦星.pdf

第 卷第期 年月中国医学教育技术 教与学研究收稿日期：作者简介：秦星（），女，湖北广水人，主治医师，硕士，研究方向为神经肌肉病及神经系统变性病。神经内科住院医师规范化培训中临床思维能力的培养秦星，康丽，靳娇婷，罗国刚西安交通大学第一附属医院神经内科，西安 【摘要】临床思维过程是临床医师对疾病现象进行调查，并结合自己的医学专业知识与临床经验对所获取的材料进行分析、归纳、判断、推理，以及诊断和治疗的全部思维活动。临床思维能力是关系到诊疗成败的核心能力之一，是医学生转变为合格临床医师的必备能力，应当作为住院医师规范化培训的重要内容。文章通过一些具体的案例，从询问病史、系统查体、如何辩证看待辅助检查及提升临床决策能力，多角度阐述如何培养神经内科住院医师的临床思维能力。【关键词】神经内科；住院医师；规范化培训；临床思维能力；临床决策【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（）【】，【】，【】；临床思维过程是临床医师对疾病现象进行调查，并且结合自己的医学专业知识与临床经验对所获取材料进行分析、归纳、判断、推理，以及诊断和治疗的全部思维活动。它是医学专业人士为改善患者的健康状况，采用有意识或潜意识的推理思考方式，收集并解读病情信息的数据，关注患者个人偏好，权衡获益与风险，来制定诊断与治疗方案的一种认知的生理过程。中国泌尿外科奠基人吴阶平说，“临床工作一刻也离不开临床思维，医师的水平在很大程度上取决于临床思维能力的高低。”因此，临床思维能力是关系到诊疗成败的核心能力之一。参加规范化培训的住院医师不同于本科阶段的医学生，医学教育的内容从传授理论知识和操作技能转变为如何在临床实践中规范化地诊断和治疗患者，病房成为培训和教育的重要场所。这一阶段的培训需要锻炼和强化临床工作能力，而临床思维是临床能力的核心，应当作为住院医师规范化培训的重要内容。临床思维不是抽象的空谈，而是有着丰中国医学教育技术第 卷第期富的具体的内涵。该文结合实践，通过具体的方法和事例对如何培养神经内科住院医师的临床思维能力进行探讨，以期为同行有所借鉴。充分认识实践在临床中的作用医学理论知识均来自实践，是前人对于科学实验、疾病规律观察研究后得出的结论，开展医学研究、完善医学理论的目的最终都是服务于临床实践，指导临床医师更科学、更有效地诊治患者。临床思维能力的提升离不开临床实践，而采集病史和体格检查是临床实践两项重要的基本功，有技巧地询问病史和全面、细致、系统查体是提升临床思维能力的基石。有技巧地询问病史好的病史能够形象生动地描绘疾病发生的过程，通过起病缓急、进展快慢就能对病因进行初步判断。同样是大面积脑梗死，如果询问出患者既往有房颤，活动中突然起病，症状迅速到达高峰，就能初步判断梗死的原因是心源性脑栓塞。可见，起病和进展方式的询问对于病因判断往往能提供关键线索。询问病史除了关注症状，也要关注职业、环境、不良嗜好、群聚性发病等个人史和家族遗传史。例如，一名青年女性，表现为急性的四肢运动感觉障碍，而临床上最常见的引起急性四肢运动感觉障碍的周围神经病既有吉兰巴雷综合征，也有可能是中毒性周围神经病，这个时候询问到患者的朋友曾有类似疾病，再追问到患者经常随朋友出入酒吧，有笑气接触史，最后患者被诊断为一氧化二氮中毒性周围神经病。专家与新手的区别在于他们能照顾细节，但更有全局观，换句话说专家“既能看到树木，又能看到森林”。这个案例里，症状就是树木，群聚性发病、出入酒吧等个人史就是树木的生活环境 森林，通过群聚性发病等个人史将滥用笑气的病史追问出来，最终明确了病因。若要掌握每种疾病的关键病史，就需要接触不同的病例构建丰富的疾病脚本。疾病脚本是指医师长期记忆中储存与案例相关的知识模块。有一位咯血的女性患者，只有一次咯血，针对呼吸道做了大量化验和影像学检查，包括 ，但没有发现任何异常。最后问出患者咯血的当天早上起床时发现自己小便失禁，起床后咯血，在就医乘车过程中再次小便失禁，并且有意识丧失，最后根据这些特征追问目击司机，发现患者有四肢抽搐、舌咬伤等伴随症状，推断出患者是癫痫发作舌咬伤，血液误吸后导致咯血，最终确定患者的原发疾病是癫痫。只有接触过癫痫患者才能将舌咬伤、误吸、意识障碍、二便失禁等主要特征构建为癫痫脚本，当遇到具备上述特征的患者时进行特征比对，从而确定诊断。做到全面、细致、系统查体认识到体征的重要性。体格检查是采集病史的延续，全面、细致、系统的查体可以完善临床信息，为辅助检查指明方向。例如，对于肢体无力的患者不查体便安排头和脊髓核磁检查，而患者到其他医师处查体后判断是下运动神经元瘫痪，做肌电图发现是肌肉病变。这种不查体的盲目检查不仅会导致医疗资源的浪费，也延误了诊治的时机，甚至会导致医疗纠纷。体征能直接提示诊断，但需要有扎实的理论做基础。特殊的皮疹、面容对疾病诊断有着一锤定音的作用，如多发的皮肤咖啡牛奶斑伴纤维瘤见于神经纤维瘤病。体征能帮助明确病因，但要有全面细致的检查习惯。一位肺癌患者出现头痛、呕吐的表现，头颅核磁共振没有发现脑实质有肿瘤转移的表现，查体发现脑膜刺激征阳性，进行腰穿和脑脊液细胞学的检查后发现了肿瘤脑膜转移，脑膜刺激征这一体征给确立肿瘤脑膜转移提供了重要的线索。某些体征的获得需要选择合适的体位和状态。一位头晕的中年男性，卧位查体既没有发现眼震，也没有发现共济失调；而上级医师查房时让患者直立，却发现患者躯体向一侧倾斜，再仔细查阅头颅 发现一侧小脑大面积梗死。辩证地看待辅助检查辅助检查是病史和体征等临床信息的重要补充，辅助检查能够帮助医师认识和理解疾病的本质，从生化、解剖、病理、生理等多方面了解疾病。首先，在进行辅助检查之前医师应该对可能的定位定性诊断有一个初步的推断，再针对性安排辅助检查，切忌漫无目的，没有针对性的大包围，那样反而容易对诊断产生误导，并且增加患者的负担和痛苦。其次，选择辅助检查一定要结合患者的实际情况，总的原则是先无创后有创，同时要权衡检查效能、适应证和禁忌证、患者的经济状况等多种因素。例如，同样是脑梗死的患者，优先选择无创的性价比高的颅脑 检查了解血管的情况；对于发现大动脉狭窄或闭塞第 卷第期秦星等神经内科住院医师规范化培训中临床思维能力的培养的患者再考虑做 或者 检查。第三，针对辅助检查的阳性结果和阴性结果一定要辩证地看待，检查检验结果会受检验误差、检验效能、病程阶段、取样部位等多种因素的影响。例如，一例青年男性患者表现为头痛、发热伴意识障碍，首先考虑中枢神经系统感染，但脑脊液化验完全正常，胸部 发现了大叶性肺炎，行外周血的病原学二代测序发现了军团菌，回顾文献发现军团菌病可以引起头痛、意识障碍，最终诊断为军团菌病。最后，同样的结果在不同患者身上所提示的意义不同。同样是头颅 或 提示腔隙性脑梗死，如果没有任何临床表现，仅仅是体检发现的，嘱托患者健康的生活方式并且定期监测血糖血压就足够了；但是，对于已经有言语不清或者肢体瘫痪症状的，一定要进行规范的二级预防，口服抗血小板聚集等预防脑梗死的药物。临床决策应当注意的问题临床决策是临床思维的结果，要求临床医师在有限的时间内根据所掌握的病史、体征、辅助检查等材料作出初步诊断和制定诊疗计划，决策失误将直接影响到治疗效果，甚至造成医疗事故。正确的临床思维是科学临床决策的前提。临床决策需要注意以下五个方面：用循证医学证据指导临床决策住院医师要学会用循证医学证据指导临床决策，循证医学的核心思想是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。颅内静脉窦血栓合并脑出血治疗难以抉择时，参照相关临床试验的结果后发现，该现象的病理生理机制是高凝状态导致了静脉血栓形成、颅内静脉血回流障碍、静脉压力增高、血管破裂出血，治疗原则应当选择抗凝治疗，减轻血栓负荷，此时少量颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证。作为住院医师，应结合患者实际情况，阅读相关疾病的专家共识，熟悉大型临床试验的结果并用于指导临床决策，将对提升临床思维能力大有裨益。透过临床现象探究病理生理机制一名慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病患者，反复出现四肢无力，每次给予激素治疗后无力可缓解，掌握这个规律后但凡有病情加重就自行添加激素用量，口服个月后下肢无力越来越重。医师接诊后发现除了下肢肌力减低以外胸腰椎压痛明显，完善脊柱 线后发现多个椎体压缩性骨折，证实此次下肢无力为长期应用激素后骨质疏松继发椎体压缩性骨折，脊髓压迫症导致。将激素逐渐减量，外科行脊柱固定，康复治疗后下肢无力逐渐好转。流行病学调查研究结果显示，接受激素治疗的患者骨质疏松发生率超过 ，严重者可致椎体骨折，激素剂量越大、时间越长，骨折风险越高。熟悉这些循证医学证据并探究病理生理机制对正确找出该患者肢体无力的原因至关重要。经过这样的分析，住院医师能够深刻感受到同样的疾病现象背后的病理生理机制是不同的。因此，透过临床现象探究病理生理机制有助于帮助学生记忆疾病的临床特征，有利于临床思维的培养。在实践和随访中验证临床猜想笔者在接触到第一个一氧化二氮周围神经病的患者后发现，该病之所以被误诊为吉兰巴雷综合征，是因为两种疾病都会导致急性四肢运动感觉障碍；但是也有不同，一氧化二氮中毒的患者肢体无力下肢明显重于上肢，而后者则是四肢比较一致的无力，这个可能为一个患者的特点，也可能是一氧化二氮中毒这一类疾病的特点。当笔者再遇到急性四肢运动感觉障碍的患者时，发现那些接触过一氧化二氮的全部表现为下肢瘫痪重于上肢的特点。这个案例展示了如何把一个病例的特点进行归纳和总结，再在临床实践中验证这个特点是否为疾病的共性，以指导后续对每一个具体病例更为快速地识别和精准治疗。在临床实践中，需要对患者进行随访，观察其在治疗以后的变化。对一个患者进行连续随访观察，可以看清疾病在人体上的转归，对一类患者进行连续随访观察就能掌握一种疾病的演变规律。举一反三，最大限度利用临床资源丰富的临床病例资源是住院医师学习的巨大宝藏，要有举一反三、穷追不舍的精神，尤其是在遇到疑难病例、罕见病例、死亡病例时。住院医师在规范化培训期间，利用好接触过的病例，充分挖掘其中的临床问题能达到事半功倍的效果。例如，针对一名孤立性舌下神经麻痹的患者，如果能够结合解剖知识把舌下神经核、舌下神经管、舌下神经颅外段每个部位的常见疾病和相应特点进行归纳总结，以后只要遇到以舌下神经损害为主要表现的患者，就能够立刻知道可能的病因并开展针对性的检查。经验就是在实践和总结中慢慢积累出来的。边实践边学习，以实践为导向开展临床研究好的医师除了在实践中增长才干，也要博览群书、查阅文献、精深钻研，同时积极总结和反思。总结中国医学教育技术第 卷第期和反思的形式有多种，包括病例报道、病例演讲、阅读文献、临床研究等。在有限的时间内既要兼顾临床技能，又要培养科研能力，对医学教育提出了挑战 。神经科有很多少见病、罕见病、疑难病，很多时候书本或者上级医师对于疾病的诊断和治疗方案也不一定有答案，因此神经科的住院医师要注重查阅文献，学会利用文献找寻问题的答案，一边学习文献，一边在患者身上去验证。对于文献中也没有答案的问题，可以作为未来研究的方向。结束语综上所述，临床思维能力虽然是无形的，较难进行教与学，但是从临床实践的各个环节着手仍然是有章可循的。培养和提高住院医师的临床思维能力和临床决策能力，应当作为住院医师规范化培训的重要内容，这对提升临床医师的职业素养和岗位胜任力，进而提高中国的临床医学水平具有重要作用。参考文献 蒋莹临床思维能力的评价方法与应用效果中国毕业后医学教育，（）：，：，：吴阶平临床思维能力的提高问题北京医学，（）：涂平，陈喜雪北京大学第一医院皮肤科临床思维教程：以问题为中心的探讨北京：北京大学出版社，刻意练习：如何从新手到大师王正林，主译北京：机械工业出版社，王筝扬，向阳 临床思维的基本原理 中国毕业后医学教育，（）：吴东，陈嘉林，方卫纲病史和体检及辅助检查对内科门诊患者疾病诊断价值 的研究 中华全科医师杂 志，：蔡晓红，蔡慧琳，俞晨艺，等 临床思维与决策能力培养在住院医师规范化培训中的实践 中国实用儿科杂志，（）：张 鸣 明，刘 鸣 循证医学的概念和起源 华西医 学，（）：中国医师协会风湿免疫科医师分会，中华医学会风湿病学分会，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，等 版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识 中华内科杂志，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南 中华神经科杂志，（）：，：，邢倩，刘丹，杜建玲住培与医学硕士并轨后学生科研能力培养研究卫生职业教育，（）：黄蕾，胡予，靳令经，等医教协同背景下临床医学硕士专业学位研究生科研能力培养的调查与研究中华医学教育杂志，（）：（上接第 页）张进，刘利，姚思童，等基于“慕课堂腾讯会议微信群”的在线教学实践：以仪器分析课程为例大学化学，（）：杨志琼，崔友兴“互联网教育”背景下课堂教学变革的困境与突破 海南师范大学学报（社会科学版），（）：杨华，廖国玲，李元，等 医学检验专业线上教学情况调研分析及 优 化 对 策 中 国 医 学 教 育 技 术，（）：邹明旺 移动技术支持下的高中化学实验混合式教学模式分析 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