神经内镜和显微镜下微创血肿...底核区脑出血患者的临床价值_许耀伟.pdf

海南医学2023年7月第34卷第13期Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13神经内镜和显微镜下微创血肿清除术治疗基底核区脑出血患者的临床价值许耀伟1，李永明2，左敏现1，刘琴31.洛阳市中医院神经外科，河南洛阳471000；2.河南省人民医院神经外科，河南郑州450000；3.商丘市第一人民医院门诊科，河南商丘476000【摘要】目的比较神经内镜和显微镜下行微创血肿清除术(MIHR)治疗在基底核区脑出血患者中的临床应用效果，为患者手术方式选择提供理论依据。方法选择2020年1月至2022年1月洛阳市中医院收治的78例基底核区脑出血患者为研究对象，按随机数表法分为神经神经内镜组和显微镜组各39例。神经内镜组患者在神经内镜下实施MIHR术，显微镜组患者在显微镜下实施MIHR术。比较两组患者的手术指标，术后并发症，术后3 d、7 d氧化应激指标谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)，术后6个月神经功能损伤程度美国国立卫生院卒中评分量表(NIHSS)，昏迷情况格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)和预后优良率。结果神经内镜组患者的手术时间、手术切开长度、总住院天数分别为(104.7222.39)min、(1.890.41)cm、(14.382.31)d，明显短于显微镜组的(167.4529.44)min、(2.730.52)cm、(16.722.37)d，术中总出血量为(74.5918.47)mL，明显少于显微镜组的(138.6220.59)mL，血肿清除率为(92.423.39%)%，明显高于显微镜组的(89.733.56)%，差异均有统计学意义(P0.05)；神经内镜组患者术后3 d的SOD、GSH-Px水平分别为(75.835.51)U/L、(128.3220.17)U/mL，术后7 d分别为(85.715.59)U/L、(158.4918.44)U/mL，明显高于显微镜组患者术后3 d的(71.585.28)U/L、(113.2920.68)U/mL和术后7 d的(77.935.43)U/L、(142.6219.43)U/mL，MDA水平术后3 d、7 d分别为(10.361.74)mol/L、(7.291.55)mol/L，明显低于显微镜组的(11.591.71)mol/L、(8.671.68)mol/L，差异均有统计学意义(P0.05)；术后6个月，神经内镜组患者的NIHSS评分为(11.484.64)分，明显低于显微镜组的(16.924.76)分，GCS 评分为(13.171.45)分，明显高于显微镜组的(11.921.39)分，差异均有统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。significantly shorter than(167.4529.44)min,(2.730.52)cm,and(16.72.37)d in the microscope group;the intraop-erative bleeding volume was(74.5918.47)mL,which was significantly less than(138.6220.59)mL in the micro-scope group;the hematoma clearance rate was(92.423.39)%,which was significantly higher than(89.733.56)%inthe microscope group;the differences were statistically significant(P0.05).The levels of SOD andGSH-Px in the neuroendoscope group were(75.835.51)U/L and(128.3220.17)U/mL after 3 days of operation,(85.715.59)U/L and(158.4918.44)U/mL after 7 days of operation,respectively,which were significantly higher than(71.585.28)U/L and(113.2920.68)U/mL in the microscope group after 3 days of operation and(77.935.43)U/Land(142.6219.43)U/mL after 7 days of operation;the MDA levels were(10.361.76)mol/L after 3 days of opera-tion and(7.291.55)mol/L after 7 days of operation,which were significantly lower than(11.591.71)mol/L,(8.671.68)mol/L in the microscope group(P0.05).After 6 months of operation,the NIHSS score in the neuroendoscopegroup was(11.484.64)points,which was significantly lower than(16.924.76)points in the microscope group,and theGCS score was(13.171.45)points,which was significantly higher than(11.921.39)points in the microscope group(P0.05).ConclusionCompared with microscope invasive hematoma removal,neuroendoscope minimally invasive hema-toma removal is a safe and reliable treatment for patients with intracerebral hemorrhage in the basal nucleus.It can opti-mize the surgical path,reduce tissue separation,improve the effect of hematoma removal,inhibit oxidative stress reac-tion,contribute to postoperative recovery,reduce the degree of nerve injury,and reduce the risk of coma.It is worthy ofclinical application.【Key words】Cerebral hemorrhage in basal nucleus area;Neuroendoscope minimally invasive hematoma remov-al;Microscope minimally invasive hematoma removal;Hematoma clearance rate;Nervous function表1两组患者的基线资料比较x-s，例(%)Table 1Comparison of baseline data between the neuroendoscope group and microscope group x-s,n(%)组别神经内镜组显微镜组2/t值P值例数3939年龄(岁)55.833.3756.493.760.8160.417男性21(53.85)23(58.97)女性18(46.15)16(41.03)0.2090.648体质量指数(kg/m2)22.941.7423.391.691.1590.250血肿体积(mL)45.683.5247.153.271.9110.060发病至入院时间(h)15.082.4715.722.761.0790.284性别1.2手术方法1.2.1术前准备(1)检查：术前完善心电监护、血常规、血型等常规检查；采用X线机进行颅扫描确定血肿位置并于体表标记。(2)干预措施：吸氧、颅内降压、控制血压等。(3)操作仪器：神经外科内窥镜(公司：Aesculap-AG，规格：PE184A)、手术显微镜(公司：Carl Zeiss Meditec AG，规格：OPMI Lumerai)、脑用咬骨钳(公司：上海医疗器械有限公司，规格：单关节、双1857海南医学2023年7月第34卷第13期Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13关节)、电动吸引器 Medical Suction Unit(公司：OS-CAR BOSCAROL S.R.L.，规格：OB 2012 LINER)、X射线计算机体层摄影装置(公司：沈阳东软医疗系统有限公司，规格：NeuViz Dual)、颅内压测量装置及引流导管(公司：大正公司，规格：ICP-2)。两组患者均由同一组高年资手术团队于无菌环境实施手术。1.2.2神经内镜组该组患者实施神经内镜下微创血肿清除术。具体操作：手术全麻，平卧位；术前，采用神经导航系统进行手术入路规划，采取额部Kocher点入路行45 cm直切口，分离皮下组织；向两侧牵拉组织，充分暴露颅骨；在血肿所在侧额部钻孔，采用铣刀游离骨瓣，创建直径约2 cm骨窗；甘露醇降低颅内压，骨窗周边剪开，悬吊硬脑膜，释放部分脑脊液；将骨窗中心作为穿刺孔，透明导管鞘穿刺至血肿位置，退出鞘芯；神经内镜下清除视野内血肿，分离血肿块与黏连脑组织；如发生渗血或活动性出血，则采用双极电凝止血，止血纱布覆盖创面；调整鞘筒角度，边退鞘筒边清除剩余血肿；内镜下确认血肿完全清除后，生理盐水冲洗血肿腔；明胶海绵覆盖残壁腔；置入引流管，常规关闭切口。1.2.3显微镜组该组患者实施显微镜下微创血肿清除术。具体操作：患者麻醉、术区处理同神经内镜组；依据标记点横跨侧裂行45 cm弧形切口；以铣刀建立2.53 cm骨窗；同神经内镜组一样采用甘露醇控制颅内压；弧形切口将硬脑膜剪开，悬吊四周；在显微镜下将外侧裂池进行分离，释放脑脊液；剥离侧裂沟，剪开岛叶进入血肿腔；显微镜下采用电动吸引器清除血肿；电凝止血，确认无活动出血，清理血肿腔，止血纱布覆盖创面，引流管置入后将切口关闭，手术完成。1.2.4术后干预术后所有患者转至神经外科重症监护室，监测生命体征。降血压、降颅内压、补水、补充营养、抗感染等对症干预治疗。术后复查CT，术后35 d拔除引流管。1.3观察指标与评价(检测)方法(1)手术指标：手术时长、术中总出血量、手术切开长度、总住院天数、血肿清除率。血肿清除率(%)=(术前血肿的体积术后血肿的体积)/术前血肿的体积100%。(2)术后并发症：颅内感染、再出血、脑脊液漏、脑梗死。(3)氧化应激指标：术前、术后3 d、7 d，采集患者静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 cm，取上层血清，-80储存待检。采用比色法测定血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(4)神经缺损程度、昏迷情况：术前和术后6个月，采用美国的国立卫生院卒中评分量表(NIHSS)评价患者神经缺损的程度，评分范围：042分，得分与神经缺损程度呈正相关；格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评估患者的昏迷状况，评分范围：315分，昏迷：8分，中度意识障碍：911分，轻度意识障碍：1214分。(5)预后优良率：术后6个月，格拉斯哥预后评分量表(GOS)评价预后的优良率，评分范围：15分。优：5分，患者恢复正常生活；良：4分，轻度残疾，可独立生活，且在保护下工作；差：3分，中度残疾、植物人状态或死亡。1.4统计学方法应用SPSS22.0统计软件分析数据。计数资料比较行2检验；计量资料符合正态分布且方差齐，以均数标准差(x-s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对样本t检验。以P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者的手术指标比较两组患者手术过程、住院期间、随访期间均未发生死亡。神经内镜组患者的手术时间、手术切开长度、总住院天数明显短于显微镜组，术中总出血量明显少于显微镜组，血肿清除率明显高于显微镜组，差异均具有统计学意义(P0.05)，见表3。2.3两组患者手术前后的氧化应激指标比较术后3 d、7 d，两组患者的SOD、GSH-Px 水平先升高后降低，MDA 水平先降低后升高，且神经内镜组 SOD、GSH-Px 水平高于显微镜组，MDA 水平低于显微镜组，差异均具统计学意义(P0.05)；术后 6 个月，两组患者的NIHSS评分低于术前，GCS评分高于术前，且神经内镜组患者的 NIHSS评分明显低于显微镜组，GCS 评分明显高于显微镜组，差异均具有统计学意义(P0.05)，见表6。3讨论基底核区发生出血会损伤神经功能，导致感觉、认知、语言等功能性障碍，重者可致患者死亡7-8。外科手术是主要治疗方案，可尽快清除血肿，有效降低/控制颅内压，减轻对脑部组织的损伤，改善患者的生存质量。但开放手术创伤较大、并发症风险高，不利于术后恢复。随着医疗技术发展，脑出血外科治疗步入微创时代。目前，脑出血微创手术方案较多，如神经内镜下MIHR术、显微镜下MIHR术等。但目前上述两种手术的效果尚存在较大争议。本研究结果显示，两组患者的术后并发症发生率和术后6个月预后优良率比较差异无统计学意义(P0.05)，但神经内镜组患者的手术时长、手术切开长度、总住院天数明显短于显微镜组，术中总出血量明显少于显微镜组，血肿清除率明显高于显微镜组，差异有统计学意义(P0.05)，与廖云等9、朱鹏飞10研究结果基本一致，表明神经内镜下和显微镜下进行MIHR术均具有较好的预后效果，并发症发生率均较低，均具有较高的安全性。但行神经内镜下MIHR术的患者手术用时更短，术中出血量更少，血肿清除率也更高，创伤更轻、术后恢复更快。可能是因为显微镜下MIHR术虽能清除血肿，改善患者预后，但手术时极易形成视野盲区，术区照明条件较差，导致手术耗时更长，出血量更大，血肿清除不够彻底11。而神经内镜下MIHR术在术前可采用神经导航系统进行手术入路规划，操作灵活，深部照明效果好，术野更清晰，可显著提高颅内血肿清除率，且能对血肿腔彻底止血，减少术中总出血量，缩短手术用时，还能有效避免继发性病理损伤12。相关研究表明，氧化应激一方面可反映脑部组织的损伤程度，另一方面还与患者预后恢复质量密切相关13-14。MDA是脂质过氧化产物，可评估机体活性氧浓度，与机体氧化应激反应程度密切相关。GSH-Px、SOD为抗氧化酶，可清除氧自由基，是机体抗氧化应激反应损伤主要防御力量15-16。本研究结果显示，术后3 d、7 d，神经内镜组患者的SOD、GSH-Px水平明显高于显微镜组，MDA水平明显低于显微镜组，差异有统计学意义(P0.05)，提示神经内镜下MIHR术可一定程度上减轻机体的氧化应激反应，减轻对脑组织的损伤，有助于术后快速恢复。可能原因为，神经内镜下MIHR术可通过神经导航系统引导规划更合适的手术路径，手术精细程度更高，且术野更好，手术照明更清晰，可减少因过度分离组织引发损伤，减少术中总出血量，缩短手术用时，提升脑部血肿的清除率，手术创伤更轻。本研究结果还显示，术后6个月，神经内镜组患者表3两组患者的术后并发症比较(例)Table 3Comparison of post-operation complications between the two groups(n)组别神经内镜组显微镜组例数3939颅内感染23再出血11脑脊液漏12脑梗死01总发生率(%)10.2617.95表4两组患者手术前后的氧化应激指标比较(x-s)Table 4Comparison of oxidative stress indicators between the two groups before and after surgery(x-s)组别神经内镜组显微镜组t值P值例数3939术前89.735.4290.164.990.3650.717术后3 d75.835.51a71.585.28a3.4780.001术后7 d85.715.59ab77.935.43ab6.2350.001术前5.891.176.221.361.1490.254术后3 d10.361.74a11.591.71a3.1490.002术后7 d7.291.55ab8.671.68ab3.4970.001术前182.6319.58179.5420.310.6960.489术后3 d128.3220.17a113.2920.68a3.2490.002术后7 d158.4918.44ab142.6219.43ab3.7000.001SOD(U/L)MDA(mol/L)GSH-Px(U/mL)注：与同组术前比较，aP0.05；与同组术后3 d比较，bP0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP0.05;Compared with that in the same group 3 days after surgery,bP0.05.表5两组患者手术前后的NIHSS、GCS评分比较(x-s，分)Table 5Comparison of NIHSS and GCS scores between the two groupsbefore and after surgery(x-s,points)组别神经内镜组显微镜组t值P值例数3939术前27.495.3328.525.280.8570.394术后6个月11.484.64a16.924.76a5.1110.001术前9.571.899.621.730.1220.903术后6个月13.171.45a11.921.39a3.8860.001NIHSS评分GCS评分注：与同组术前比较，aP0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP0.05.表6两组患者术后6个月的预后优良率比较(例)Table 6Comparison of excellent prognosis rates between the twogroups 6 months after surgery(n)组别神经内镜组显微镜组例数3939优2214良1416差39优良率(%)92.3176.921859海南医学2023年7月第34卷第13期Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13的NIHSS评分明显低于显微镜组，GCS评分明显高于显微镜组，差异均有统计学意义(P0.05)，提示神经内镜下MIHR术能显著减轻患者脑部神经功能的损伤，降低患者昏迷风险。分析原因认为：神经内镜下MIHR术可提前通过神经导航系统规划手术路径，可减轻脑组织机械性损伤，同时提高血肿清除率，减轻血肿对周围脑组织压迫，避免缺血缺氧引起的继发性神经功能损伤，更有助于术后神经功能恢复，降低昏迷的发生风险。综上所述，与显微镜下MIHR术比较，神经内镜下MIHR术治疗基底核区脑出血患者是安全可靠的治疗方式，更能优化手术路径，减轻组织分离，提高血肿清除效果，抑制氧化应激反应，有助于术后恢复，减轻神经损伤程度，降低昏迷风险。但本研究样本量较小，且样本来源单一，远期疗效尚未明确，期待下一步开展多中心、大样本、远期疗效的研究，为临床基底核区脑出血患者手术选择提供更科学、合理的数据支持。参考文献1Magid-bernstein J,Girard R,Polster S,et al.Cerebral hemorrhage:pathophysiology,treatment,and future directions J.Circ Res,2022,130(8):1204-1229.2 Mcfarlin J,Hailey CE,Qi W,et al.Associations between patient char-acteristics and a new,early do-not-attempt resuscitation order after in-tracerebral hemorrhage J.J Palliat Med,2018,21(8):1161-1165.3 Qiu WS,Zhao P,Xu HS.Current status and progress of surgical treat-ment of ventricular hemorrhage J.Zhejiang Clinical Medical Jour-nal,2022,24(7):1102-1104.裘五四,赵鹏,徐海松.脑室出血外科治疗的现状与进展J.浙江临床医学,2022,24(7):1102-1104.4Sui B.Effects of minimally invasive surgery under neuroendoscopeon postoperative neurological function,BDNF and NSE levels in pa-tients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage J.Aerospace Medicine,2021,32(11):1311-1312.隋斌.神经内镜下微创手术对高血压基底节区脑出血患者术后神经功能及BDNF、NSE水平的影响J.航空航天医学杂志,2021,32(11):1311-1312.5 Zhang XY,Jiang T,Ma JJ,et al.Effect of small bone window craniot-omy under microscope on hypertensive intracerebral hemorrhage andits effect on short-term prognosis and quality of life of patients J.Anhui Med J,2021,42(7):723-726.张新雨,江涛,马俊杰,等.显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效及对患者近期预后和生活质量的影响J.安徽医学,2021,42(7):723-726.6Neurology Branch of the Chinese Medical Association,Cerebrovas-cular Disease Group of the Neurology Branch of the Chinese Medi-cal Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of cere-bral hemorrhage in China(2014)J.Chin J Neurol,2015,48(6):435-444.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)J.中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.7 Cheng ZH,Cheng HW,Yong CM,et al.Protective effect of transtem-poral-insular approach on language function in patients with basalganglia intracerebral hemorrhage in dominant side J.Journal ofBrain and Nervous Diseases,2020,28(4):222-225.程志华,程宏伟,雍成明,等.经侧裂-岛叶入路对优势侧基底核区脑出血患者语言功能的保护作用J.脑与神经疾病杂志,2020,28(4):222-225.8Mosher CP,Mamelak AN,Malekmohammadi M,et al.Distinct rolesof dorsal and ventral subthalamic neurons in action selection and can-cellation J.Neuron,2021,109(5):869-881.9 Liao Y,Sheng MF,Wang ZY,et al.Comparison of therapeutic effectsof neuroendoscope frontal keyhole approach and microscopeal tem-poral keyhole approach in the treatment of intracerebral hemorrhagein the basal ganglia J.Chin J Neuromed,2021,20(11):1124-1129.廖云,盛敏峰,王中勇,等.神经内镜下经额锁孔入路与显微镜下经颞锁孔入路手术治疗基底节区脑出血的疗效比较J.中华神经医学杂志,2021,20(11):1124-1129.10 Zhu PF.Comparison of effects of neuroendoscopic and microscopichematoma removal in patients with hypertensive basal ganglia hemor-rhage J.Medical Journal of Chinese Peoples Health,2021,33(11):126-128.朱鹏飞.神经内镜与显微镜下血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血患者的效果比较J.中国民康医学,2021,33(11):126-128.11 Hu Y,Fang YC,Guo CJ,et al.Effect of microsurgical treatment ofsmall bone window through lateral fissure on perioperative indexesand postoperative complications in patients with intracerebral hemor-rhage in basal ganglia region J.Chinese Journal of Medicine,2021,56(1):81-84.胡愿,方有传,郭成军,等.小骨窗经外侧裂显微手术治疗对基底节区脑出血患者围术期指标及术后并发症的影响J.中国医刊,2021,56(1):81-84.12 Gong Y,Chen P,Liu L,et al.Comparison of therapeutic effects ofneuroendoscope via frontal approach on hypertensive intracerebralhemorrhage in basal nucleus region with traditional craniotomy J.Chin J Minim Invasive Neurosurg,2020,25(6):271-272.龚益,陈沛,刘林,等.经额入路神经内镜治疗高血压基底核区脑出血与传统开颅手术疗效比较J.中国微侵袭神经外科杂志,2020,25(6):271-272.13 Chen YA,Liang HS,Wang S,et al.An update on pathophysiologicalmechanisms of intracerebral hemorrhage J.Progress of AnatomicalSciences,2021,27(3):381-384.陈勇安,梁洪生,王森,等.脑出血后病理生理机制的研究进展J.解剖科学进展,2021,27(3):381-384.14 Wu ZJ.Study on the mechanism of Didangtang regulating mitochon-drial autophagy and improving nerve damage after cerebral hemor-rhage based on the Nrf2/ARE signal pathway D.Jilin:ChangchunUniversity of Chinese Medicine,2021.吴子菁.基于Nrf2/ARE信号通路研究抵当汤调节线粒体自噬改善脑出血后神经损伤的作用机制D.吉林:长春中医药大学,2021.15 Masomi-bornwasser J,Kurz E,Frenz C,et al.The influence of oxida-tive stress on neurological outcomes in spontaneous intracerebralhemorrhage J.Biomolecules,2021,11(11):1615.16 Si YK,Zhao ZX.Effects of tirofiban combined with edaravone onplatelet function,cerebral blood flow,and oxidative stress indexes inpatients with acute cerebral infarction J.Hainan Medical Journal,2021,32(11):1387-1391.司亚克,赵祚翔.替罗非班联合依达拉奉对急性脑梗死患者血小板功能、脑血流量及氧化应激指标的影响J.海南医学,2021,32(11):1387-1391.(收稿日期：2023-03-23)1860