筋瘤、肠结、肠痈诊疗规范.doc

筋瘤（下肢静脉曲张）中医诊疗方案
筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医原发性下肢静脉曲张（简称PLEVV）。其特点是：筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状，形成团块，伴有患肢酸胀不适，病久可伴发湿疮、臁疮。是周围血管疾病中最常见的病征。持久从事站立工作或体力劳动的人多发。早期少有症状，少数病人多在走路时下肢酸胀不适、有时晚间足踝有轻度水肿。后期可出现皮肤营养性变化或经久不愈的溃疡（俗称老烂腿），有时也继发湿疹或出血。
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断 （参考《中医外科学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）
(1)好发于负重或长久站立工作者，或多次妊娠妇女。
(2)多发生于下肢的两小腿，青筋盘曲如索状，色带青紫，甚者状如蚯蚓，站立时明显。
(3)自觉下肢沉重作胀，每至下午更为严重，待休息后胀痛减轻。
(4)有的在肿胀处皮肤发红，灼热压痛等症状。
(5)病程长者，可有皮肤萎缩，颜色变黑，可伴发坠积性皮炎或慢性溃疡。
2. 西医诊断（参照《临床血管外科学》（张培华、蒋米尔主编，科学出版社，2007年） 以及《实用中医周围血管病学》(陈淑长主编，人民卫生出版社，2005年)）。
（1）下肢静脉明显纡曲扩张，站立时更为明显。
（2）深静脉通畅试验显示深静脉通畅：大隐静脉瓣膜功能试验显示大隐静脉功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。
（3）光电容积描记，超声多普勒或静脉造影显示大隐静脉纡曲扩张，瓣膜功能不全，或同时有深静脉瓣膜功能不全。
（4）可伴有色素沉着，溃疡，血栓性静脉炎、出血等并发症。
（二）证候诊断
参照（参考《中医外科学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）
劳倦伤气证：下肢青筋垒垒，盘曲成团，久站或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重，下肢肿胀，但平卧时症状减轻。常伴气短乏力，脘腹胀痛，腰酸。舌体胖大，质淡，苔薄，脉细无力。
寒湿凝筋证：寒湿凝筋证：瘤体生长缓慢，皮色青紫，下肢轻度肿胀，喜暖，伴有形寒肢冷。口淡不渴，小便清长。舌淡，苔白腻，脉弦细
外伤瘀滞证：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。
（三）鉴别诊断
1、中医鉴别诊断：
与血瘤相鉴别：后者常在出生时即被发现，随年龄长大表面皮色正常或成暗红或呈紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。
2、西医鉴别诊断：
本病需与下肢深静脉血栓形成相鉴别，后者常因手术、长期卧床、妊娠等原因导致下肢静脉血栓形成，初期表现在肢体肿胀，疼痛，浅静脉曲张等，后期可出现足靴区溃疡等，结合相关彩超、血管造影等检查可以鉴别。
（四）分型
1、单纯大隐静脉曲张
2、大隐静脉，小隐静脉混合曲张
3、大隐静脉曲张合并深静脉瓣膜功能不全
二、治疗方案
（一）中医辨证论治
1、劳倦伤气证：
治法：补中益气，活血舒筋
推荐方药：补中益气汤加减
药物：黄芪15g、人参15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大枣6枚。
2、寒湿凝筋证：
治法：暖肝散寒，益气通脉
推荐方药：暖肝煎合当归四逆汤加减
药物：当归12g、枸杞9g、沉香3g、肉桂6g、乌药6g、小茴香6g、茯苓6g。桂枝9g、细辛3g、白芍9g、炙甘草6g、通草6g、大枣8枚。
3、外伤瘀滞证：
治法：活血化瘀，和营消肿
推荐方药：活血散瘀汤加减
药物：当归12g、赤芍12g、桃仁12g、川芎12g、苏木12g、丹皮12g、枳壳12g、瓜蒌仁12g、酒大黄18g、槟榔9g。
（二）辨证运用中成药
1、口服制剂：
迈之灵，地奥司明，劳倦伤气者配补中益气丸，外伤瘀滞者配活血通脉胶囊。
2、静脉制剂：
劳倦伤气证者用复方丹参20ml或黄芪注射液20ml加250ml液体静点；寒湿凝筋型者可用血栓通lOml加250ml液体静点。
（三）非手术治疗
适应证：1、症状轻微又不愿手术；2、妊娠期发病分娩后症状有可能减轻；3、手术耐受力极差者。
平时穿弹力袜或缚弹力绷带压迫，避免久站、久坐，间歇抬高患肢
（四）硬化剂注射，压迫疗法
利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。
（五）手术治疗
1、大隐静脉或小隐静脉高位结扎术
2、主干及曲张静脉剥脱术
3、交通静脉结扎术
4、腔内激光微创治疗术
（六）外治法
1、无溃疡者：
（1）抬高患肢30°，避免长期站立和负重。
（2）适当加强下肢锻炼，自制静脉操配合按摩以促进气血流通，改善症状。
（3）下地走路穿弹力袜或缚弹力绷带压迫。
（4）使用梯度压力循环驱动治疗仪以促进血液回流。
2、有溃疡者：
（1）局部红肿，溃破渗出较多者，用洗药：可用马齿苋60g、黄柏20g大青叶30g煎水湿敷，日3-4次，或用雷夫怒尔溶液湿敷治疗；
（2）局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。后期久不收口者，腐肉已脱，有新鲜肉芽者，少量渗出者，用康复新或生肌散外盖生肌玉红膏治疗。
（3）周围不红不肿者，用冲和膏外敷，周围伴有湿疹者用氧化锌软膏、炉甘石洗剂、蜈黛软膏调敷。
（七）术后用药
1、抗生素应用：一般预防性应用1-3天。
2、消肿药物：改善微循环，减轻肢体肿胀：迈之灵，地奥司明，或静滴七叶皂苷钠针。
3、中药应用：促进患肢肿胀消退，防止深静脉血栓形成。以活血消肿，祛瘀止痛为主。
方药：活血通脉汤
丹参、鸡血藤、生黄芪各25g、公英20g、赤芍、天葵子、花粉、地丁各10、制乳香、制没药各3g。
（八）并发症及其处理
1、血栓性静脉炎：抗菌素及局部热敷。
2、溃疡形成：较浅溃疡：创面湿敷，抬高患肢。较大或较深溃疡：必要时做清创植皮。
3、曲张静脉破裂出血：抬高患肢，局部加压包扎。
（九）护理
1、常规护理
（1）卧位：卧床休息，抬高患肢30°，促进下肢静脉血液回流。避免站立过久，穿弹力袜。
（2）皮肤护理：避免肢体碰伤、刺伤或擦伤，防止曲张静脉破裂引起大出血。
1）小腿皮肤有慢性炎症或皮炎者，遵医嘱应用抗生素或局部外敷消炎药物。
2）并发小腿溃疡者，术前加强换药，局部包扎，术前2-3天用70%乙醇擦拭周围皮肤每日1-2次。
（3）病情观察：观察患肢有无酸胀、疼痛、乏力等不适；观察小腿有无色素沉着、皮疹、溃疡等改变。
（4）饮食护理：低盐低脂清淡易消化饮食，慎食生冷、辛辣油腻食物，忌烟酒，多食新鲜蔬菜水果、豆制品。
1）劳倦伤气证宜少食多餐温补食物，如洋葱、羊肉。
2）寒凝筋瘀证宜食益气活血、化瘀通经之品。如桃仁糊，当归、黄芪煲牛肉汤。
3）外伤瘀滞证饮食宜活血化瘀之品。
（5）情志护理
向患者解释疼痛原因及缓解疼痛的方法，告知病人术后疼痛是暂时的，缓解病人忧虑与担心。
（6）围手术期护理
1）术前严格备皮：术前沐浴，修剪指甲，备皮需按患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾。注意清洗肛门及会阴部。
2）术后使用弹力绷带：术后弹力绷带包扎不宜过紧，若因绷带过紧引起患肢疼痛，应及时松开弹力绷带重新包扎。
3）术后病情观察
术后24小时内注意观察生命体征、切口有无渗血，患肢有无肿胀、疼痛，远端肢体的感觉、温度、颜色、运动等情况。
4）并发症护理
1、感染：术前严格备皮，保持切口敷料清洁干燥，术后遵医嘱应用抗生素，观察患者体温波动情况，发现异常及时告知医生。
2、血栓性静脉炎：指导患者术后做患肢足背伸屈运动，发现患肢肿胀明显、疼痛加剧时，立即告知医生，遵医嘱应用溶栓药物。
三、疗效评定标准
1、治愈：创口一期甲级愈合，症状消失，无不适并发症出现。
2、好转：创口一期愈合，症状减轻或有轻度肢体麻木，疼痛等并发症，经治疗消失者。
3、未愈：未达到上述标准者。
四、难点分析
筋瘤诊断较为容易，治疗难点表现在三个方面：1、术后患肢肿胀、皮肤麻木；2.并发症处理：血栓性静脉炎、溃疡形成、湿疹；3、预防术后深静脉血栓形成。解决方案：1、进一步完善EVLT治疗下肢静脉曲张技术，并联合中药辨证治疗，使其广泛应用。2、研究EVLT治疗下肢静脉曲张伴有交通支瓣膜功能不全并发小腿溃疡的操作技术规范，更有效地改善下肢静脉溃疡情况，缩短溃疡愈合时间，减轻痛苦。3、开展多样化手术方式，满足临床需求。4、充分发挥中医药优势，尤其重视中医外治法（如洗剂、膏剂、散剂等）在筋瘤并发症湿疹、淤积性皮炎、臁疮中的应用。4、研究开展非药物疗法（针灸、推拿等），充分发挥非药物疗法作用。
五、疗效分析
在筋瘤患者中中气下陷型与寒湿凝筋型仍为临床多发证型，因外伤所致瘀滞型患者也存在。且住院病人大多为下肢静脉明显纡曲扩张较重，有明显临床症状，少数病人甚至出现皮肤湿疹，溃破，皮肤坏死，或出现血栓形成，疼痛难忍才来就医。产生这种情况的原因可能与现代生活水平与生活方式的改变以及病人的重视程度不足有关，亦与发病年龄密切相关，启示我们在今后对该病的防治工作中要重视这三个证型，并且加大对本病的知识普及宣传力度；同时要严格把握手术适应症及手术指征。还可以看出根据治疗方案执行，可以取得满意的临床疗效。
筋瘤的治疗一般以14天为一个疗程，病情较重者多采用手术治疗，如配合中药，术后恢复时间更短，疗效更佳。临床中可以看出筋瘤各型患者服用，服用3-7剂者最多，服用14剂者亦较少。临床观察结果与方案预期相符。

肠结（肠梗阻）中医诊疗方案

肠结，多因腹部手术损伤，或实邪内结，使肠体活动异常而搏结不通，气机阻塞所致。以腹痛、呕吐、腹胀、便秘为主要表现的内脏痹病类疾病（国标1997《中医临床诊疗术语·疾病部分·内科·脾系病类》）。肠结之病名，首见于张锡纯《医学衷中参西录》。相当于西医中的肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达lO%左右。因引起肠梗阻的病因较复杂，本规范中所涉及内容仅限于粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、单纯性肠梗阻、肠套叠等内容。绞窄性肠梗阻、嵌顿性肠梗阻、肠蛔虫堵塞、腹外疝梗阻、肠扭转、小肠及结肠肿瘤不在本规范之内。
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断 参照《中医急诊学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）。
(1)主要症状：不同程度和性质的腹痛，腹胀，呕吐，排气排便减少或停止。
(2)影像学检查：立体腹部平片或腹部CT扫描可见小肠、结肠充气扩张，可见液平面。
具备2个主症以上，结合影像学检查结果即可确诊。
本病可见任何年龄段，以术后、年老体弱者多见，常反复发作，难以根治。
2、西医诊断 参照《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材. 第七版，人民卫生出版社，2008年）。
(1)临床表现：腹痛，呕吐，腹胀，排便排气停止。
(2)腹部体征：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。麻痹性肠粳阻时，则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。
(3)辅助检查
X线检查：在梗阻发生4-6小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。
化验检查：肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多，晚期由于出现代谢性酸中毒，血PH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低钾血症。血常规：血白细胞计数增高一般在10×109/L以上，绞窄性肠梗阻常在15×l09/L以上，中性白细胞增加。血清二氧化碳结合力测定：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力可以降低。血清电解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。
（二）症候诊断
气滞血瘀证：气滞为主者，证见脘胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气则胀痛稍减，舌苔薄，脉弦；以血瘀为主者，则痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。
里热内结证：患者腹痛拒按，大便秘结，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象洪数。
气血不足证： 大便不通或秘结，或脘腹胀痛，神倦少气、乏力，舌淡胖，有齿痕，脉虚。舌淡苔少，脉多沉细。
阴虚肠燥证：大便不通或秘结难下，或下之不通，伴口干口渴，午后潮热，手足心热，或盗汗，舌红裂无苔或少苔，脉细数。
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断与胃脘痛相鉴别：后者是由外感邪气、内伤饮食、脏腑功能失调等导致气机郁滞胃失所养，以上腹胃脘部近岐骨处疼痛为主症的病症。常兼有泛恶、脘闷、嗳气、大便不调等症。
西医鉴别诊断与下列疾病鉴别：
1、胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
2、急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。
3、胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。
4、急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。
（四）疾病分类
按病因可分为三类：
1、机械性肠梗阻
2、动力性肠梗阻
3、血运性肠梗阻
按肠壁有无血运障碍可分为两类：
1、单纯性肠梗阻
2、绞窄性肠梗阻
按梗阻部位可分为两类：
1、高位梗阻（如空肠上段）
2、低位梗阻（如回肠末段和结肠）
按梗阻程度可分为两类
1、完全性梗阻
2、不完全性梗阻
按发展过程的快慢可分为两类
1、急性肠梗阻
2、慢性肠梗阻
二、治疗方案
（一）中医辨证论治
1、气滞血瘀证：
治法：活血行气通便。
方药：桃核承气汤(《伤寒论》)加减。桃核、大黄芒硝、桂枝、大腹皮、败酱草、甘草等。
2、里热内结证：
治法：较轻者，峻下热结，方用大承气汤(《伤寒论》)加减，药用大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、赤芍等。
严重者解毒凉血、峻下热结，方用清瘟败毒饮(《疫疹一得》)合大承气汤加减，药用生石膏、生地、川连、栀子、水牛角、或紫草、知母、连翘、丹皮、赤芍、黄芩、玄参、大黄、芒硝、枳实、厚朴等。
3、气血不足证：
治法：补气益血，泄热通便。
方药：黄龙汤(《伤寒六书》)加减。大黄、芒硝、枳实、厚朴、人参、当归、甘草等。如气阴两虚者，用新加黄龙汤(《温病条辨》)加减。
4、阴虚肠燥证：
治法：滋阴增液，泄热通便。
方药：方用增液承气汤《温病条辨》)加减。玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝等
（二）中医特色疗法
1、灌肠疗法
常用的灌肠方药有：
（1）降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高位保留灌肠，约2～3小时后，应用300-500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。
（2）降气汤：大黄30g，桂枝30g，煎成200ml，保留灌肠。
（3）复方大承气汤加减：厚朴25g、炒莱菔子15-30g、枳实15g、桃仁9g、赤芍15g、大黄15g(后下)、芒硝粉3g(冲服)；病情较重而体质较好者可加白花蛇舌草30g、半枝莲30g；病久体虚明显而津液明显不足者可加柏子仁20g、麻仁20g。
方法：将上药每剂煎2次，共煎出150ml药液，每次取80ml左右装入灌肠筒中以备灌肠。患者取左侧卧位，抬高臀部10cm左右，将灌肠筒挂于输液架，液面距肛门60cm，润滑导尿管后嘱患者深呼吸，从肛门插入导尿管深度达20-30 cm时固定导尿管，调整药液滴数，使灌肠液缓慢流入肠腔，时间约20-30 min，灌肠2次/d。
2、中药敷脐
方药：木香20g、生大黄20g、姜厚朴20g、炒紫苏子20g、冰片3g。
方法：将上药共研细末，用麻油混合成膏体，每次取适量外敷于脐，用3cm贴膜固定，1次/d。
3、针刺疗法
麻痹性肠梗阻常用。
主穴：合谷、天枢、足三里配穴：大肠俞、大椎。如呕吐较重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。每日一次，10天一个疗程。
4、生油疗法
常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油60-lOOml，每日一次，口服或经胃管注入。
5、颠簸疗法
适用早期肠扭转、肠粘连引起的肠梗阻。方法是：术者立于病人一侧或背后，病人腹部放松下垂，术者双手合抱病人腹下，抱起病人腹部后突然放松，逐渐加重颠簸。每次连续3-5分钟，休息l-2分钟，至少进行3-4次，病人多有欣快感，随后症状减轻，有排便感。如无效尽快送医院救治。
（三）西医治疗
1、基础治疗
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：不论采用手术和非手术治疗，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。最常用的是静脉输注葡萄糖液、等渗盐水；如梗阻已存在数日，也需补钾，对高位小肠梗阻以及呕吐频繁的病人尤为重要。
胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。
防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。
此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。
2、手术治疗
各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人，适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。
小肠梗阻：对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造瘘术，暂时解除梗阻。高位梗阻如作肠造瘘可造成大量液体及电解质丢失，所以不应采用。
对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现，则说明肠管己无生机：
(1)肠壁已呈暗黑色或紫黑色；
(2)肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；
(3)相应的肠系膜终末小动脉无搏动。
如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察10～30分钟，仍无好转，说明肠己坏死，应作肠切除术。急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。
（四）术后用药
1、抗生素应用：一般预防性应用3-7天。
2、营养支持治疗
3、中药应用：以理气通腑，促进肠蠕动功能恢复为主，配以术前分型加减用药。
方药：复方大承气汤加减：厚朴12g、炒莱菔子15g、枳实12g、桃仁9g、赤芍12g、大黄6g、芒硝粉3g(冲服)；病情较重而体质较好者可加白花蛇舌草15g、半枝莲15g；病久体虚明显而津液明显不足者可加柏子仁20g、麻仁20g。
用法：术后第二天，由胃管缓慢注入，小量开始（首次量小于50ml），逐渐增加，每两次时间间隔超过6小时。（小肠上段梗阻者，术后注药需谨慎。）
（五）护理
1、基础护理
（1）卧床休息，血压平稳情况下取半卧位。
（2）饮食护理：①肠梗阻未缓解前禁食水；肠梗阻解除后12h可进少量流质，如米油、面汤；48h后进半流质饮食。②禁食生冷、油腻、刺激性食物及牛奶、含糖饮料、豆制品等产气食物。
（3）持续胃肠减压，妥善固定，保持通畅，口腔护理每日两次。
（4）情志护理：给予情志疏导，消除恐、怒、惊等不良刺激，保持乐观积极的心态，配合治疗。
（5）病情观察：
观察腹痛、呕吐、腹胀及肛门排便、排气等情况。
观察引流液的颜色、气味、性质和引流量。发现血性引流液时立即报告医生。
2、围手术期护理
（1）术前护理：除上述必要处理外，按腹部术前准备。在确定手术后，可遵医嘱及时给予解痉止痛剂以缓解疼痛。
（2）术后护理
①体位：硬膜外麻醉平卧6h，血压平稳后取半卧位。
②严密观察生命体征、神志、尿量、汗出、脉象、腹部引流等情况，每30-60min测量一次，持续观察6h，并及时记录。加强巡视，做好各项生活护理，满足病人所需。
③在肠功能恢复前，保持有效的胃肠减压，密切观察并记录引流液的性质和量，保持引流管通畅。
④肛门排气后，胃管即可拔出，拔管当日可每隔1-2h饮水20-30ml，第二日可食少量米汤（忌食牛奶、豆浆和甜食），忌暴饮暴食，忌食生硬、油炸及辛辣刺激性食物，戒饮酒，饮食要有规律，少量多餐，直到胃肠功能完全恢复。
⑤术后康复指导：鼓励患者早期活动，术前当日血压平稳后，即可鼓励病人在床上翻身，做四肢运动；术后第2日可下床活动，如出现心慌、疲乏、头晕时应立即停止活动，切忌过度劳累。
（3）术后并发症护理
①术后切口感染：严格执行无菌技术操作。敷料污染或创面渗出多时要及时更换敷料，嘱患者勿触碰切口。忌食辛辣刺激、发物如鱼虾蟹等，多食健脾补气补血食物。
②术后肠瘘：多发生于术后1周，护理时应密切观察病人的体温、腹痛情况及腹壁伤口变化，如术后持续发热、白细胞升高、腹壁切口红肿，逐渐流出较多液体，有粪臭味，可疑为肠瘘，应立即报告医生处理。
③粘连性肠梗阻：可遵医嘱采用针灸疗法，如针刺足三里、大肠腧、内关、天枢等穴，每日1-2次，并用TDP进行局部照射。保持规律饮食，早期手术、早离床活动可预防。
三、疗效评定标准
临床痊愈：临床症状体征消失，腹部X线检查正常；
有效：临床症状体征减轻，腹部X线未见液平或少量液平；
无效：临床症状体征未见改善。
四、难点分析
肠结治疗难点表现在三个方面：1、因患者治疗初期需限制饮食，与中药口服制剂应用形成矛盾；2、如何加快患者胃肠功能恢复，减少肠黏连等并发症发生；3、如何确定手术时机。
解决方案：1、采用中药浓煎，少量频次鼻饲，或改用中药灌肠等方法，灵活应用制剂及用法；2、突出中医特色，综合运用针灸，中药外治，及民间特色有效疗法；3、准确判断引起梗阻的原因，严格把握手术指征。
五、疗效分析
（一）总体疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（人民卫生出版社，1997年版，第3辑）肠梗阻的疗效标准制定：
临床痊愈：症状、体征消失，恢复排气排便，腹部X线影像恢复正常。
显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像恢复正常。
有效：腹痛腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像有所改善。
无效：治疗后症状、体征、腹部X线无改善，甚或加重者。
（二）症状疗效评价
1、按计分法算出相应的比率和总有效率
参照《诊断学》（卫生部“十一五”规划教材. 第七版 人民卫生出版社，2007年），《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材. 第七版，人民卫生出版社，2008）年。
症状疗效评价表

症状
Ⅲ级（+++）
Ⅱ级（++）
Ⅰ级（+）
0级（—）
计分
腹痛
腹痛不能忍受
腹痛能忍受
腹痛较轻
无腹痛

腹胀
腹胀满辗转不安
腹胀能忍受
腹胀较轻
无腹胀

呕吐
不进食也呕吐
进食吐，不进食不吐
可进食少许流食，不吐。
无

排便排气
无排便排气
不排便
有少许排气
排便、排气不爽
能排便排气

肠鸣音
消失
3~5分钟未听到
明显减弱
每分钟低于1次
少于正常
每分钟1—3次
正常每分钟
4—5次

亢进，次数多且声音高亢，甚至有高调金属音
活跃，音调不特别高亢，无高调金属音，每分钟10次以上
次数多
每分钟6—10次
正常
每分钟4—5次

总积分

2、疗效指数
按每级3分计，即I级3分、II级6分、III级9分
计算疗效指数:疗效指数=（治疗前症状总分-治疗后症状分数）/治疗前症状总分*100%疗效指数<40%为无效;41%-60%为有效;61%-80%为显效;80%以上为临床治愈。
（三）评价方法
1、入院时的诊断与评价:在1-2天内完成。内容包括评价标准的各项内容。
2、治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价。
3、出院时的评价：对所有患者按照“评价标准”，从症状、体征、理化检查方面进行评价。

肠痈（急性阑尾炎）诊疗规范
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，急性阑尾炎是由多种因素造成的阑尾供血障碍，梗阻和细菌感染，继而发生急性炎症。临床表现为突发的转移性右下腹痛，发热和血中自细胞升高。有不同程度的右下腹压痛，腹肌紧张和反跳痛。任何年龄均可发病，20-30岁青年人最常见，男性略多于女性，早期诊断，早期治疗，防止并发症，预后良好。
急性阑尾炎属于中医学的“肠痈”范畴。由于饮食不节，劳倦过度，暴急奔走，跌扑损伤，暴怒忧思，寒温不适，胎前产后，肠道寄生蛔虫等因素，导致气滞血瘀，胃肠功能受损，传化不利，运化失司，糟粕积滞，生湿生热，败血浊气壅遏而成肠痈。
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。
(1)起始胃脘痛后右下腹痛，腹痛拒按。
(2)重者全腹痛甚，大便秘结或溏滞不爽，烦渴，小便短赤。
(3)胃脘不适，恶心呕吐，重者腹泻，里急后重。
(4)全身发热，乏力，脉滑数。舌质红，苔黄厚腻
2、西医诊断：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（1）症状
1)腹痛：典型腹痛发作始于上腹或脐部，数小时后转移并局限在右下腹。
2)胃肠道症状：有厌食、恶心，呕吐，或有发热、腹泻，便秘，腹胀等。
3)全身症状：早期乏力，重时出现发热，脉快，寒颤，黄疸等。
（2）体征
1)右下腹压痛
2)腹膜刺激征象
3)右下腹包块
4)特殊检查
①结肠充气实验
②腰大肌实验
③闭孔内肌实验
④直肠指诊
3、辅助检查
(1)实验室检查：大多数病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增加，尿检一般无阳性表现。
(2)影像学检查：腹部平片可见盲肠扩张和气液平面，B超可发现肿大的阑尾或脓肿。
（二）证候诊断：参考《中医外科学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）
1、瘀滞证：转移性右下腹痛，呈持续性，进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
2、湿热证：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可扪及包块；壮热纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。
3、热毒证：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。
（三）鉴别诊断
1、中医鉴别诊断：
与腹痛相鉴别：后者是指胃脘以下耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病症，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。
2、西医鉴别诊断：
与消化性溃疡鉴别。病人既往多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛及压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。X线透视可出现腹腔游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺。与右输尿管结石鉴别。后者疼痛多在右下腹，为但后者表现为右侧腹部绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。可伴肉眼血尿，合并感染可出现高热。超声或X线可见右侧输尿管扩张，或可见结石，与本病不难鉴别。
（四）证候分型
1、瘀滞证（初期：急性单纯性阑尾炎）
2、湿热证（酿脓期：急性化脓性阑尾炎）
3、热毒证（溃脓期：坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿伴腹膜炎）
二、治疗方案
（一）中医辨证论治
1、瘀滞证
治法：行气活血，通腑泻热
方药：大黄牡丹汤合红藤煎加减
大黄6g、丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁15g、芒硝3g；红藤10g、地丁15g、乳香3g、没药3g、连翘9g、延胡索9g、甘草6g、银花9g。
气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。
2、湿热证
治法：通腑泻热，利湿解毒
方药：复方大柴胡汤加减
柴胡、黄芩、川楝子、延胡索、白芍药、生大黄(后下)各9g、 枳壳、木香、生甘草各6g、蒲公英15g。
3、热毒证
治法：通腑排脓，养阴清热
方药：大黄牡丹汤合透脓散加减
大黄6g、丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁15g、芒硝3g；黄芪12g 山甲（炒末）3g、川芎9g、当归6g、皂角针4.5g。
（二）中医特色治疗
1、外治法
（1）如意金黄膏加芒硝20g，调成糊状，外敷右下腹，每日3-4次。
（2）五味消毒饮加减:金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、败酱草、土茯苓各100g，大黄、芒硝、丹皮、赤芍、浙贝母、桔梗、川楝子、延胡索、穿山甲、皂角刺各50g。将上药烘干，磨成粉末备用。用时取适量药粉，用食醋调成糊状，外敷于右下腹部，厚约1cm，范围超过肿块边界，日2次，每次3h左右。外敷肠痈膏后可配合局部热敷或使用烤灯、神灯，促进药物吸收。
2、针刺疗法
主穴：足三里（右）、天枢、上巨虚、阑尾
配穴：阿是穴。
加减:急性发作伴有高热加曲池、大椎点刺放血;呕吐加内关;腹部麦氏点压痛、反跳痛、腹部放射痛甚加公孙、三阴交;食欲不振加脾俞;气滞不通加气海;便秘加支沟;腹泻加三阴交、阴陵泉;腰部不适加大肠俞、肾俞。
针刺手法：急性肠痈为实证，急则治其标，刺时急速，得气后行泻法以祛邪。急性症状控制后以扶正为主。慢性肠痈久病多虚，缓则治其本，得气后行补法。
（三）西医治疗
1、手术治疗：
一旦确诊，应早期实施阑尾切除术，如化脓或坏疽穿孔后再手术，则手术操作难度加大，并且并发症增加。术前即应用抗生素有助于预防术后感染的发生。
2、非手术治疗
仅适用于单纯性阑尾炎及急期阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术或客观条件不允许，或伴有其他器质性疾病有手术禁忌症者，主要措施包括禁食、补液，应用抗生素，中药等。
（四）术后用药
1、抗生素应用:一般治疗性应用3-7天。
2、营养支持治疗：
3、中药应用：以活血理气，清除余热为主，促进肠蠕动功能恢复，防止肠粘连，加快炎症消退。
方药：红藤汤加减
红藤30g，紫花地丁15g，蒲公英、金银花各15g，连翘、丹皮各10g，桃仁6g，赤芍10g，冬瓜子15g，炙乳没各3g，青皮15g、枳实10g、厚朴10g。
术后第二天开始服用，连用7-14天。
（五）护理
1、基础护理
（1）卧位：卧床休息，限制活动，以半卧位或右侧卧位为宜。
（2）饮食护理：非手术患者饮食宜清淡易消化，忌食鱼虾、辛辣油腻食物。手术患者暂禁食水，术后饮食见手术后护理。
（3）情志护理：进行情志疏导，介绍病情，鼓励患者树立信心，配合治疗。环境及起居：病室安静，温度适宜。
（4）基础护理：保持大便通畅，便秘时给予开塞露纳肛。
2、用药护理
（1）中药汤剂宜温服，呕吐者可于舌根部滴姜汁以减轻症状。
（2）禁止使用刺激性强的肥皂水灌肠，以免穿孔。
（3）服用清热解毒、攻下通腑类中药后，应密切观察排便情况并做好记录。
（4）遵医嘱静脉补液，必要时记录24h出入水量。
（5）外用药物时应注意局部皮肤情况，如有异常及时处理。
3、围手术期护理
（1）术前护理
1)密切观察腹痛的程度，伴发症状、面色、生命体征等变化，把握手术指征，积极做好术前准备。
2)腹痛加重范围扩大，压痛、反跳痛明显，腹肌紧张范围扩大或呈板状腹，发热超过39℃以上者，立即置于半卧位，报告医生及时处理，并按急诊腹部手术做好术前准备。
（2）术后护理
1)术毕回病房后，根据麻醉方法取不同体位，待血压平稳后改为半卧位，防止膈下脓肿发生。
2)监测生命体征变化，观察腹部引流液的颜色、性质、量以及创面渗血渗液情况，并作好记录。
3)遵医嘱给予抗感染类药物应用，并保持液体通畅。
4)术后暂禁食，待1-2天胃肠功能恢复、肛门排气后可给予流食，无不适时逐渐改为半流食，术后4-6天可给予软食，但1周内禁食牛奶、豆制品，以免引起腹胀。
5)保持大便通畅，必要时可用开塞露通便。
6)早期下床活动，轻症病人手术当日即可下床活动，重症者应鼓励床上多翻身，进行肢体活动，病情稳定后及早下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。
（3）术后并发症护理
1)腹腔内出血：发生于术后24h内，术后当日观察生命体征，如患者出现面色苍白、脉速、血压下降或腹腔引流管有血性分泌物，必须将病人平卧，立即报告医生、吸氧，快速静脉输液输血，同时做好病人的心理护理。
2)切口感染
①切口感染一般发生于术后3~5天，如体温升高、切口疼痛且局部有压痛或有波动感时，考虑感染可能，遵医嘱给予抗生素应用、理疗等。
②预防切口感染，切口敷料如有污染应及时通知医生更换，换药时严格无菌操作。
③粘连性肠梗阻：常为慢性不完全性肠梗阻。病人可有阵发性腹痛、呕吐等症状，早期手术、早下床活动可以预防，或遵医嘱采用脐部穴位贴敷或理疗等方法预防。
5、辨证调护要点
（1）避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯。
（2）初期、酿脓期肠痈可根据食欲给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
（3）除初期肠痈外，一般应卧床休息，并发腹膜炎者及阑尾周围脓肿的病人，应采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
（4本病复发率很高，为防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7-14天，可明显降低复发率。
三、疗效标准（参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。）
1、治愈：症状消失，身体恢复正常。
2、好转：腹痛减轻，无明显腹胀，日常生活不受影像。
3、未愈：经过手术或非手术治疗后，腹痛存在，甚至切口未愈，腹腔粘连，影响日常生活。
四、难点分析
肠痈治疗难点表现在三个方面：
1、因患者治疗初期需限制饮食，与中药口服制剂应用形成矛盾；
2、如何加快患者胃肠功能恢复，减少肠黏连等并发症发生；
3、如何确定手术时机。
解决问题思路与措施：
1、采用中药浓煎、改用中药颗粒剂，少量频次，或采用中药灌肠等方法，灵活应用制剂及用法；
2、突出中医特色，综合运用针灸，中药外治及民间特色有效疗法。
五、疗效分析
肠痈患者中瘀滞期和蕴热期两型临床较常见，热毒期相对少见。分析原因我们认为随着医学知识的普及，人们对自身健康的重视及对医学常识认识程度的增高，往往能做到对于疾病的早期发现，及时就医。当然也存在因治疗不规范或未对疾病予以足够的重视而致迁延成重症。启示我们在今后对该病的防治工作中要重视这三期表现，早期规范治疗，正确把握手术时机及时治疗。可以看出根据治疗方案执行，可以取得满意的临床疗效。
肠痈的保守治疗一般以7天为一个