重症医学资质培训重症监测理论和原则.pptx

大标题（绿色,32,磅大黑体字）,一级（黑色,28,磅宋体加粗，英文,Times New Roman,）,第二级（绿色,24,磅宋体加粗，英文,Times New Roman,）,第三级（绿色,20,磅宋体加粗，英文,Times New Roman,）,重症监测理论和原则,Case,：腹痛,-,发热,-,心动过速,男性，,78,岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术,术后,HR 160,次,/,分，,BP 110/90mmHg,，呼吸机控制通气,RR 20,次,/,分，,PaO2 60mmHg,（,FiO2 80%,）,？,重症医学,CCM:,对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,临床基地：,Intensive Care Unit,主要职能：危重症患者的加强医疗,地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的体现,ICU,ICU,是,CCM,的临床基地,ICU,是医院危重病患者集中的场所,ICU,以,疾病的病理生理,为基础，对疾病进行积极的干预和治疗,目录,重症监测的目的,重症监测的特点,重症监测的一般原则,重症监测的专业特征,重症监测与重症患者社会心理需要,重症监测的目的,评估疾病严重程度,连续评价器官功能状态,早期发现高危因素,诊断和鉴别诊断,实现滴定式和目标性的治疗,评价加强治疗的疗效,Case,：腹痛,-,发热,-,心动过速,男性，,78,岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术,术后,HR 160,次,/,分，,BP 110/90mmHg,，呼吸机控制通气,RR 20,次,/,分，,PaO2 60mmHg,（,FiO2 80%,）,监测：,Lac 8mmol/L,，,CVP 5mmHg,，,Cr 240 umol/L,，,Urine output 300ml/d,Chest X-ray,：,pulmonary edema,评价疾病的严重程度,基础的健康状况,急性生理状态的严重程度,生命体征,其他临床监测指标,变化趋势及恶化速度,目标,发现存在的问题,反映病情变化,预后评估,评价疾病的严重程度,APACHE II/III,SOFA,Glascow coma score/Glascow outcome score,Lung injury score,Heart failure rating,Rifle AKI,连续评价器官功能状态,发现早期的器官功能损害的证据,评估,器官功能损害的程度及其变化,为器官功能损害的预防和治疗提供依据,早期发现高危因素,早期发现严重威胁患者生命的高危因素,及时干预，避免疾病恶化,高危患者,ICU,提前认识与诊断,诊断和鉴别诊断,前负荷,BP,降低,CO,HR,MOF,SVR,SV,心肌收缩力,后负荷,实现滴定式和目标性的治疗,评价加强治疗的疗效,重症监测的特点,连续性监测,监测范围覆盖全身各系统,系统的器官功能监测,全面的生命信息监测,早期特异性指标监测,监测信息技术的系统化、网络化,重症监测的一般原则,了解监测技术的适应证和禁忌证,系统与重点监测相结合,根据疾病发展规律调整监测方案,合理应用无创和有创监测技术,早期监测与筛查,Case,：腹痛,-,发热,-,心动过速,男性，,78,岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术,术后,HR 160,次,/,分，,BP 110/90mmHg,，呼吸机控制通气,RR 20,次,/,分，,PaO2 60mmHg,（,FiO2 80%,）,监测：,Lac 8mmol/L,，,CVP 5mmHg,，,Cr 240 umol/L,，,Urine output 300ml/d,Chest X-ray:pulmonary edema,治疗：补液,/,利尿,CRRT-,强心,-?,重症监测的专业特征,重症监测的早期可预见性,监测手段的适用性,监测的动态和连续性,测量结果的可翻译性,监测结果对治疗反馈性,重症监测的早期可预见性,N Engl J Med.2006,354;1775-86,N Engl J Med.2002,346:1281,Dead space vs ARDS mortality,肺复张量,vs ARDS mortality,Potentially recruitable lung Local vs diffuse ARDS,N Engl J Med.2006,354;1775-86,Lower percentage of potentially recruitable lung,Higher percentage of potentially recruitable lung,Shunt is the fundamental cause of hypoxemia in ARDS,RM and PEEP-Improve oxygenation,（,P/F,）,Reduced Shunt,Am J Respir Crit Care Med,2001,164:1701-1711,Early and Late-Recruitability,N=17 ARDS with a lung protective vent,Early ARDS,（,n=9,）,vs Late ARDS,（,n=8,，,7d,）,RM,：,PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PUIP,Am J Respir Crit Care Med,2002,165:165170,监测手段的适用性,NBP vs IBP,Swan-Ganz vs PiCCO vs NiCCO,Pes and PEEPi,Fluid resuscitation for hypotension,Question?,Step 1,：,Does the patient need fluid,？,Step 2,：,If the patient has volume responsiveness,？,Prospective,nonrandomized,nonblinded interventional study.,Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.,Normal healthy volunteers,Groups:,Group 1:Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n=12,Group 2:volumetric echocardiography n=32,Volume load:3 L salin iv over 3 hrs,Crit Care Med 2004;32:691699,P,reload,volume responsiness,Fluid challenge revisited,Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5,正确选择快速补液试验时机,补液试验与液体复苏,Fluid challengeFluid resuscitation,Positive fluid challengeNeed for Fluids,Negative fluid challengeLack of need of intravascular volume expansion,监测的动态和连续性,乳酸,-,反映组织低灌注、组织缺氧,325 patients,CABG,术后,动脉血,Lac3mmol/L,预计,ICU,病死率：,sensitivity,：,69.2%,specificity,：,81.2%,Chest,2003,123:1361-1366,乳酸清除率（,6h,）与严重感染的预后,Crit Care Med 2004;32:16371642,测量结果的可翻译性,The Frank-Starling Relationship,Curr Opin Crit Care 12:235240,前负荷处于曲线平台部分，对补液无反应，心输出量变化不大,前负荷处在陡峭的升支部分，对扩容反应性好，心输出量增加,如何正确判断导管位于,III,区,肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化,A,导管远端位于三区：,PAWP,RAP,B,导管远端位于非三区：,PAWP,波形不具有,LAP,波形特征,机械通气,PEEP,撤除后，,PAW,P,RAP,A,B,零点的确定是准确测量,CVP,、,PAWP,的前提,换能器位置影响测量结果的准确性,准确读取数值,呼吸机正压通气时测量,PAWP,（无自主呼吸）,自主呼吸时测量,PAWP,正确的监测方法和准确的读取数据,肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，,PAWP,测量不准,正确翻译测量结果,496 physicians from 13 hosp ICU,Unable interpret PAWP,：,47%,Unable identify DO2,：,44%,1095 intensivists,Ibertis questionaire,正确判断,PAWP,波形：,68%,Iberti TJ,JAMA,1990;264:2928-2932,New Horiz,Aug 1997;5(3):201-6,监测的准确性,监测结果对治疗反馈性,机械通气患者常见问题,静水压对肺水肿的影响,Circ Res 1959,7:649-57,哥们，开好你的机器,重症监测与重症患者社会心理需要,导致心理危机的主要原因,监测、治疗和疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛,对重症监测和治疗的无知,对疾病和死亡的恐惧,环境与睡眠障碍,无家人陪伴的茫然与无助,改善患者心理危机的主要措施,教育与评估,充分告知监测与治疗情况,创造良好的监测和治疗环境,倾听与鼓励,注意保护患者隐私,控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄,耐心倾听，鼓励诉说内心感受,了解患者心理变化,了解患者的手势、口形、表情、语言表达,无法语言交流：用手指或笔书写交流、指认图片,保护患者隐私,减少裸露的次数和时间,注意遮挡,Key points,重症监测的目的：,评估疾病严重程度、连续评价器官功能状态,诊断和鉴别诊断、早期发现高危因素,实现滴定式和目标性的治疗、评价加强治疗的疗效,重症监测的特征,重症监测的早期可预见性,监测手段的适用性,监测的动态和连续性,测量结果的可翻译性,监测结果对治疗反馈性,THANK YOU!,