1、 外科医疗质量管理小组年度工作计划
一、强化全科医护人员全程医疗质量及安全意识，促进科室持续发展。科主任、护士长持续抓好医护质量管理工作，落实各项规章制度、工作技术规范。每月定期召开内科质量管理小组会议、病案控制小组会议、院感、药事、输血管理小组会议、护理管理小组会议、医疗安全小组会议。讨论当前存在的医护工作问题，规范管理，规范医疗行为，以期提高医疗技术水平、诊治内涵，促进科室持续发展。
二、明确科室主要医护质量控制指标：
1、 病床使用率控制在85-93%
2、病床周转次数≥3.5次/月，≥42次/年。
3、 平均住院日≤8天
4、 入院三日确诊率≥96%
2、
5、 入出院诊断符合率≥90%
6、 住院危重病人抢救成功率≥95%
7、 门诊处方合格率100%
8、 门诊病历书写合格率100%
9、 三基考核合格率＝100%
10、 甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
11、 医疗设备、仪器完好率100%
12、 急救仪器，药品完好率＝100%
13、 抗菌素使用范围<60%。
14、同一病例相同疾病一周内再住院率0
15、护理技术操作合格率100%
16、基础护理合格率100%
17、年褥疮发生次数0
18、年医疗差错事故发生次数0
19、年护理差错事故发生次数0
20、院内感染现患
3、率≤10%
21、医院感染漏报率＜2%
22、传染病漏报率0
23、成分输血率≥85-95%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考
评标准，每月由质控小组进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照四川省二级综合医院评审标准及三好一满意服务活动的评
审标准，对科室的每月工作情况，认真评析，结果与绩效挂钩。
2、健全、落实各种医疗核心制度，要求各种制度执行记录规范，
项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内完
成主治医师查房，三日内主任查房，重病人随时请上级医师查房，
重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危
重时随时谈，
4、特殊诊疗操作、特殊治疗，用药谈话，输血同意谈话。
严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开医师
组会议，对存在问题进行分析，整改，以期持续提高。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历
质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个医护人
员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达
到质控小组，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时
间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。
科室病历质控小组每月对病区进行终末病历质量检查，对检查存
5、在
问题及乙级、丙级病历上报院质控办。
3、落实病历检查制度，突出重点。
每月检查重点安排如下：
1月份：针对病案首页进行专项检查，主要查填写的准确性，签名
制度的落实情况，各项信息是否完整、传染病漏报情况。杜绝丙级
病例。
2月份：入院记录方面，重点查书写时限，一般项目，主诉情况：
症状+时间导出第一诊断及其合符情况。现病史书写为重点抽查。4
史项目，辅助检查及专科情况。
3月份：病程记录：首次查房书写规范及时限。对住院>7天的患
者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶
颈环节、等候时间等相关措施进行逐一核查，并落实各项措施。包
括三级查房制度、
6、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用
药、处置等。加强首次病程录的内涵，重点检查鉴别诊断、诊疗计
划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录
及时性、完整性。
4月份：出院记录方面检查。
5月份:辅助检查记录是否规范。
6月份：病例书写的基本要求及医嘱方面是否规范。
7月份：主要查知情同意及告知事项：非手术病人24小时谈话，
患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；
被授权者与病案签名的一致性。
8月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、
申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前
感染性指标的检
7、查，输血前后的病程分析记录。
9月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危
通知书，抢救记录等。
10月份：讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论记录）。
11月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
12月份：①讨论病历的书写；②一年来医疗质量管理总结。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题以书面总结报院部，并提出整改方案，以持续改进。
六、强化“三基”训练，开展岗位练兵。分类开展医疗组、护理组岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
七、成立院感控制小组，制定相关工作职责与计划并组织实施。
八、成立药事、输血管理小组，制定相关工作职责与计划并组织实施。
九、成立急危重症患者管理、抢救治疗组。加强抢救能力训练，做好病情评级工作，做到有组织，有措施，科学规范救治。
外科质量管理控制小组
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
