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民事赔偿协议书
民事赔偿协议书
　　在生活中，越来越多地方需要用到协议，签订协议后则有法可依，有据可寻。那么什么样的协议才是有效的呢？以下是我精心整理的民事赔偿协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
民事赔偿协议书1
　　甲方：
　　乙方：
　　富镇严村今有私人住宅楼（共两层），甲方决定砌砖、抹灰、贴砖工程以轻工形式承包给乙方。承包内容如下：
　　1、甲方负责施工原材料提供，使用的水、电及耗材（如钉子、铁丝等）须提供。大型机械挖掘机、吊车到位，原材料运到施工场地附近，给施工人员提供住宿。
　　2、乙方负责所有施工工具，主体砌砖、钢筋、木工砼浇筑、抹灰、内墙打底子、白灰膏罩面、外墙打保温底子、贴蘑菇石、内墙地砖、墙砖、打保温垫层，不包括水电暖（其他需要增加工程量另议）。
　　3、承包方式，按实际建筑面积，每平方米300元。
　　4、拨款方式，进场需给乙方施工人员部分生活费。
　　（1）基础完活，付总工程量20%的工程款。
　　（2）一层完活，付总工程量30%的工程款。
　　（3）二层完活，付总工程量30%的工程款。
　　（4）抹灰完活，付总工程量10%的工程款。
　　（5）贴砖完活，付总工程量10%的工程款。
　　文明施工、严格要求此协议一式两份，双方同意签字生效：甲方：乙方：
　　年月日
民事赔偿协议书2
　　协议双方：
　　甲方： ， ， 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　乙方： ， ， 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　， ， 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，
　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
　　协议人：
　　甲方： 乙方：
　　签订日期： 年 月 日
　　签订地点：
民事赔偿协议书3
　　甲方（赔偿义务人）：
　　委托代理人：
　　联系方式：
　　乙方（赔偿权利人）：身份证号：150429199007xxxxxx
　　委托代理人：
　　鉴于：
　　因广告牌导致的人身损害赔偿责任，法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司（以下称“相关方”）应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后，将不涉及相关方的任何法律责任。
　　20xx年10月18日20时许，乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时，因遭遇大风天气，被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：
　　1、住院费：65018。64元（住院发票）；
　　2、10月19日付医杂费：4000元（ 签收）；
　　3、11月7日付医杂费：2500元 （×××签收）；
　　4、11月23日付医杂费：4000元（ 签收）；
　　5、12月2日付医杂费：7000元（ 签收）；
　　6、10月26日——11月16日付护工费、饭费合计1990元 （医院收据）。
　　以上合计：人民币84508。64元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。
　　20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守：
　　一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。
　　二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项共计壹拾伍万圆（￥：15万元）人民币。
　　三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
　　四、甲方在本协议签订之日起2日内，将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内，乙方在确认收到款项后，为乙方出具具有法律效力的收条。
　　五、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后，乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求，甲乙双方再无其他争议。
　　六、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后，乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。
　　七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后，甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。
　　八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，并且在完全自愿的情况下签订本协议。
　　十、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，乙方委托代理人各留存一份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
　　甲方： 乙方：
　　负责人：
　　（授权代表） （授权代表）
　　年 月 日 年 月 日
民事赔偿协议书4
　　甲方： 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　乙方： 年 月 日出生，
　　身份证编号：
　　身份证编号：
　　乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
　　六双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。 协议人：
　　甲方： 乙方：
　　签订日期：
　　签订地点：
　　年 月 日
民事赔偿协议书5
　　甲方：
　　乙方:
　　经双方协商一致，现(甲方)与 (乙方)就此交通事故赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
　　一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计元。
　　二、付款时间及办法：
　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配处理，其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
　　六、本协议签订后，双方当事人应以次为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠，如违约的，除违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金 元。
　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，
　　且公平合理。
　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
　　九、本协议为一次性终结处理协议。
　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
　　十一、协议附件
　　甲方：乙方：
　　见证人:
　　年 月 日
民事赔偿协议书6
　　协议双方：
　　甲方： ， ， 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　乙方： ， ， 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　， ， 年 月 日出生，
　　身份证编号： 。
　　乙方系×××的妻儿。×××（系甲方雇工）于 年 月 日在为甲方（系
　　×××生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，
　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火
　　化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在
　　银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应
　　向甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任
　　何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本
　　协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市 人
　　民法院管辖。
　　协议人：
　　甲方： 乙方：
　　签订日期： 年 月 日
　　签订地点：
民事赔偿协议书7
　　甲方：杨佳凯
　　乙方：谢树荣
　　事实概述：于20xx年11月3日乙方谢树荣跟甲方杨佳凯钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作，在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计（5143.38元）由甲方全部承担。
　　经双方协商一致，现杨佳凯（甲方）与谢树荣（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
　　一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元（大写：陆仟元整）
　　二、付款时间及办法：
　　三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。
　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
　　九、本协议为一次性终结处理协议。
　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
　　甲方：
　　二零一 乙方： 年 月 日 见证人：
民事赔偿协议书8
　　协议双方：
　　甲方：
　　年 月 日出生，
　　身份证编号：
　　乙方：
　　年 月 日出生，
　　身份证编号：
　　乙方系xx的妻儿。xx(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系xx生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因xx死亡的善后赔偿事宜，
　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因xx家属来沪料理xx后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的xx的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因xx死亡的赔偿金，计人民币xx万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
　　协议人：
　　甲方： 乙方：
　　签订日期： 年 月 日
　　签订地点：
民事赔偿协议书9
　　甲方：________
　　身份证号码：________
　　住址：________
　　联系电话：________
　　乙方：________
　　身份证号码：
　　住址：________
　　联系电话：________
　　甲乙双方因人身轻微伤害赔偿纠纷达成如下协议：
　　1、事情经过：________年________月________日晚甲方应盟兄弟____________之邀前往____________________酒店与________的盟兄弟一起喝酒，席间你来我往，酒过半旬后，双方因言语不周，酒后失态导致发生口角、打斗，最终致____________、____________、____________轻微伤害，2人住院治疗。
　　2、事发后经派出所教育和自身反省，相互之间深刻认识错误并表示悔过，本着互谅互让原则，双方表示自愿达成和解协议。
　　3、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币____________元（大写：____________元），该赔偿款包括（医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费）等一切费用。
　　4、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间的法律、民事权利义务关系终止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事诉讼请求（索赔），包括向人民法院提起民事诉讼。
　　5、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方________受到轻微伤害，乙方________愿意在收取甲方支付的赔偿款后，主动向公安机关申请撤回报案，可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议撤案。
　　6、因甲方认真积极履行赔偿义务，赔礼道歉，前往医院看望，乙方收取赔偿款项后，应当出具谅解书给甲方，并交公安机关备案。
　　7、甲乙方双方均保证，在本协议签订日后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生伤害对方身体的行为。
　　8、鉴于甲方的主动赔偿、认识态度，乙方________对其伤害行为表示不再追究甲方任何责任。
　　9、本协议自双方签字之日起生效。
　　11、一式三份，双方各持一份，交公安机关一份。
　　甲方：________________乙方____：________________调解人：
　　____年____月____日_______年____月____日____年____月____日
民事赔偿协议书10
　　甲方：__________________
　　乙方：__________________
　　乙方系______的`______。______（系甲方雇工）于________年____月____日在为甲方（系______生前雇主）劳动时，因____________。为解决因__________________的善后赔偿事宜，
　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因______家属来__________________的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在____________期间的______的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的赔偿金，计人民币______万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
　　甲方：________________乙方：________________
　　________年____月____日________年____月____日
民事赔偿协议书11
　　甲方：
　　乙方：
　　对××××年×月×日在××路口发生的交通事故，甲方和乙方协商制定以下赔偿协议：
　　1、 乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中，保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时，如发现甲方所提供的材料不充分或虚假，存在隐瞒或欺诈等因素，造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的，则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。
　　2、 本协议一式一份，由乙方保管。
　　3、 本协议自制定之日起生效。
　　甲方（签字）：
乙方（签字）：
　　 年 月 日
民事赔偿协议书12
　　协议双方：
　　甲方：________年____月____日出生
　　身份证编号：
　　乙方：________年____月____日出生
　　身份证编号：
　　乙方系xxx的妻儿。xxx(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系xxx生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因xxx死亡的善后赔偿事宜。
　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因xxx家属来沪料理xxx后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的xxx的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的赔偿金，计人民币xxx万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
　　协议人：
　　甲方：乙方：
　　签订日期：________年____月____日
　　签订地点：
民事赔偿协议书13
　　甲方：___身份证编号：______
　　乙方：___身份证编号：_____
　　乙方系___的妻儿。___（系甲方雇工）于年月日在为甲方（系___生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因___家属来沪料理___后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计人民币___万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于____年___月___日存于___在____银行开立的存款帐户内。在甲方向___名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市__人民法院管辖。
　　协议人：
　　甲方：乙方：
　　签订日期：____年__月__日
　　签订地点：______
民事赔偿协议书14
　　甲方(肇事方)：____________
　　住址：____________________
　　身份证号码:______
　　住址:____________________
　　身份证号码________________
　　乙方(受害方)：____________
　　住址：____________________
　　身份证号码：________________
　　住址:________________________
　　身份证号码:________________
　　因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。
　　1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉乙方对此没有异议。
　　2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。
　　3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。
　　4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。
　　5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。
　　6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。
　　7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。
　　8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。
　　9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。
　　10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。
　　11，本协议一式____份，甲乙双方各执____份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。
　　甲方：________________
　　乙方：________________
　　协议签订地：____________
　　________年____月____日
民事赔偿协议书15
　　甲方：
　　乙方：(身份证号：，
　　住址：)
　　乙方(身份证号：)于年月日在发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：
　　1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整，协议签订日起天内。
　　2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
　　3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
　　4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
　　甲方：
　　时间：
　　乙方：
　　时间：
　　收条
　　本人(身份证号：，住址：)现已收到支付的一次性赔偿本人工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币整。
　　签名：
　　日期：年月日
　　委托书
　　关于在受伤理赔一事全权委托办理。
　　委托人签字：
　　日期：年月日
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