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人工材料修补腹壁大切口疝43例体会陕西省人民医院普外科(西安710068)邱健王小强龙延滨杨德庆摘要目的:总结应用人工材料无张力修补腹壁大切口疝的治疗经验。方法:回顾分析我科以单丝编织聚丙烯网片修补的43例腹壁大切口疝病例资料。结果:全组无围手术期死亡,1例术后24h内出现急性左心衰,经对症处理后治愈。术后3d内体温38.3者12例(27.9%)。全组无伤口感染,无血肿形成,拔除引流管后皮下血肿形成1例。平均住院13.85.9d。全组无复发病例。10例(23.3%)患者术后早期有轻度牵张不适感。结论:人工材料肌筋膜后方无张力修补术是治疗腹壁大切口疝的优良术式;对于疝环横径 10cm或疝内容物多突出时间长的特大切口疝患者应给予充分的术前准备。主题词疝,腹?外科手术聚丙稀网片临床资料1一般资料参照中华外科学会疝和腹壁外科学组“腹壁切口疝手术治疗方案草案”1分型标准,回顾分析1997年8月至2001年12月间我科以人工材料修补的腹壁切口疝病例,其中大切口疝(疝环最大径35cm)19例,巨大切口疝(疝环最大径 5cm)24例(10cm者9例,最大者25cm),合计43例。其中男17例,女26例;平均年龄61.89.2岁(3785岁)。切口类型:上腹、下腹正中切口13例,右上腹经腹直肌切口14例,左上腹经腹直肌切口1例,右下腹旁正中切口10例,左下腹旁正中切口2例,麦氏切口3例。合并心、脑血管病11例,慢性阻塞性肺病9例,2型糖尿病6例,前列腺增生症6例,慢性便秘21例。2术前准备 腹壁切口疝患者多年高体弱,合并症多,须对重要脏器及全身情况作全面评估,并给予针对性的治疗。疝环径 10cm或疝内容物多、突出时间长者,应将疝内容物尽量还纳腹腔并以腹带加压包扎,使病人逐步适应术后腹内压的升高,时间一般714d。巨大切口疝术前常规肠道准备。术前留置鼻胃管备胃肠减压。3手术材料与方式全组修补材料均使用单丝编织聚丙烯网片。采用全麻或连续硬膜外麻醉,术前30m in预防性静注抗生素1次。梭形切除原切口瘢痕,以电刀分离疝囊,解剖出腹壁各层次组织;打开疝囊,充分游离粘连的疝内容物,将大网膜平铺于切口下方,尽量关闭腹膜,如腹膜不能关闭,可双层重叠缝合疝囊壁,关闭腹膜腔;自疝环开始在腱膜后方向周围游离至少3cm,严密止血,彻底冲洗创面,剪裁适形聚丙烯网片,平铺于腹膜外、腱膜后方,边缘以7号慕丝线将网片与距腱膜边缘3cm以上之腱膜间断缝合1周,如无张力,可将浅面的腱膜对合缝合;如张力明显,不必强行对合腱膜,则将腱膜边缘与网片以10Prolene线连续缝合或7号慕丝线间断缝合1周,网片上方置橡胶引流管,另戳孔引出,关闭浅筋膜与皮肤切口。4术后处理严密监测生命体征,腹带适度固定腹壁,持续胃肠减压至胃肠道功能恢复,引流管接持续负压吸引装置,4872h拔除。结果全组无围手术期死亡,1例(2.3%)83岁女性合并冠心病,术后24h内出现急性左心衰,经对症处理后治愈。术后3d内体温38.3者12例(27.9%),10cm或疝内容物多、突出时间长的特大切口疝患者,须特别注意该并发症 的 发 生。国 外 有 人 术 前 给 予 人 工 气 腹(pneumoperitoneum)23周,以期增加腹内压,扩张腹壁3。考虑该技术有一定风险,且腹壁扩张的效果值得怀疑,故我们采取将疝内容物尽量还纳腹腔并以腹带加压包扎的方法,提高腹内压作适应性训练,直至患者无胸闷、气短症状,一般需714d左右。尽管术前充分的准备对预防患者术后出现上述并发症有一定好处,但年老体弱,特别是合并有慢性心肺疾病者,由于麻醉、手术的创伤及术后腹内压相对升高,易导致心肺疾病加重,故术后应严密监测病情变化,以便及时对症处理。本组即有1例术后发生心衰,经及时治疗后得以控制。腹壁切口疝严重影响患者的工作生活,手术是有效的治疗方法,但文献报道,即使使用人工合成材料修补仍有一定的术后复发率。正确地掌握人工材料修补腹壁切口疝的方法是减少术后并发症、降低复发率的关键。同时,腹部外科应重视腹壁切口疝的预防研究,在临床实践中努力避免其发生,作到防患于未然。参考文献601陕西医学杂志2003年2月第32卷第2期1中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案草案.中国实用外科杂志,2001;21(10)彩色插页2Rutkow I M.Epidem iologic,Econom ic and Sociologicaspects of hernia surgery in the U nited States in the1990s.Surg Clin North Am,1998;78(6)9413W antz GE,Chevrel JP,Flament JB,et al.Incisionalhernias symposium.J Am Coll Surg,1999;188(4)4294Cleva R,Silva FP,Zilberstein B,et al.A cute renalfailure due to abdom inal compartment syndromereport on 4 cases and literature review.Rev HospClin FacM ed St Paulo,2001;56(4)123(收稿:2002207203)急性超容性血液稀释用于全髋置换术的临床研究西安交通大学第二医院麻醉科(西安710004)赵亚琴韩新生吕建瑞摘要目的:观察全髋置换术以羟乙基淀粉(6%贺斯200?0.5,HES)行急性超容性血液稀释(AHHD)时血流动力学及内稳态的变化。方法:选择A SA I级,在硬外麻醉下行全髋置换术的患者35例,麻醉前3040m in内输入HES(15m l?kg),使血容量增加20%。术中出血用等量的HES补充,同时以810m l?kgh速度补充乳酸林格氏液,使血容量基本呈术前的超容状态。当Hb低于90g?L时输入同型异体血,术毕适当利尿。术中所有患者持续性吸入纯氧34L?m in,连续监测HR、BP,于HD前(H0)、HD后15m in(H1)、输入同型异体血前(H2)以及术毕(H3)各时点采桡动脉血行血气分析及血常规检测。结果:HR、SP、DP、MA P在整个手术过程中无明显变化(P 0.05);Hb、Hct在HD后各时点均降低(P0.05或P 0.01)。9例患者因Hb 0.05);HD后各时点动脉血K+、N a+、Ca2+、pH、BE均无明显变化(P 0.05)。结论:采用HES行AHHD对全髋置换术患者在心、肺、肝、肾等重要器官功能正常时行血液保护是安全有效的,避免异体血不必要的输注。主题词髋关节?外科手术血液稀释血液动力学近年来,由于血源短缺,血源性传染病传播日趋严重以及输血引起的各种不利影响引起人们普遍关注。如何在围手术期减少输血量已成为提高手术质量的标准。本文对在全髋置换术中用羟乙基淀粉(HES)行急性超容性血液稀释(AHHD)时血流动力学及内稳态的变化进行观察,对采用HES行AHHD作为一种血液保护方法安全性进行探讨。资料与方法择期全髋置换35例,年龄在4065岁之间,其中60岁以上2例。A SA为I级,术前Hb120g?L,Hct 35%,白蛋白 35g?L。全部病例均采用硬外麻醉。术前30m in常规应用安定、阿托品肌注。选择L12为穿刺点,硬膜外置管34cm,分三次硬外注入2%利多卡因1520me,肌注氟哌啶,杜冷丁辅助麻醉,术中分次追加0.75%罗哌卡因维持麻醉。术中给患者持续性吸入纯氧34L?m in,全部病例麻醉满意。入室后行桡动脉穿刺置管及静脉穿刺。桡动脉穿刺用于持续监测血压和采动脉血样标本。静脉穿刺后将羟乙基淀粉(6%贺斯200?0.5,HES)按15m l?kg在3040m in内快速输入,将血容量增加约20%行急性超溶性血液稀释。术中丢失的血液以等量HES代替,同时补充乳酸林格氏液(810m l?kg.h)保持血容量基本呈术前的超容状态。当Hb低于90g?L时输入同型异体血,术毕适当利尿。用Dash3000监护仪连续监测HD前及HD后ECG、HR、SP、DP,并在HD前(H0),HD后15m in(H1),输入同型异体血前(H2)以及术毕701陕西医学杂志2003年2月第32卷第2期