肠道脂肪瘤诊治的体会.pdf

第18卷第9期2009年9月中国普通外科杂志Chinese Journal of General SurgeryVol.18No.9Sep.2009收稿日期:2009-05-22;修订日期:2009-07-21。作者简介:刘晔,男,上海交通大学医学院附属仁济医院硕士研究生,主要从事肝硬化门高压方面的研究。通讯作者:罗蒙 E2mail: 文章编号:1005-6947(2009)09-0951-04 临床研究 肠道脂肪瘤诊治的体会刘晔,徐庆,罗蒙(上海交通大学医学院附属仁济医院 普通外科,上海200127)摘要:目的 分析肠道脂肪瘤的主要临床特点,探讨其诊治方法。方法 回顾性分析近15年间收治的19例肠道脂肪瘤的临床资料,诊断主要依赖于CT,钡剂灌肠,超声内镜和结肠镜等。治疗主要采用开腹和腹腔镜下局部肠段切除术等外科手术方法。结果 该病的临床表现无特异性。发现症状时,除2例患者无症状外,其余17例肠道脂肪瘤患者均以排便习惯改变,腹痛,便血为主诉。其中13例术前术中伴有肠套叠或肠梗阻。16例行结肠镜等辅助检查者中,7例明确诊断。17例患者行外科手术治疗,术中见脂肪瘤大小直径为3.06.5 cm,术后均痊愈。术后病理检查显示12例为黏膜下脂肪瘤,2例溃疡形成伴糜烂,2例为肌壁间脂肪瘤,1例为小肠不典型脂肪瘤,伴恶性潜能。2例经结肠镜活检明确诊断者因无症状而定期随访。结论 影像学检查和结肠镜检查有助于肠道脂肪瘤的术前诊断。根据肿瘤大小、有蒂或无蒂及其临床表现选择治疗方式,肠道脂肪瘤的治疗以局部肠道切除术为主,内镜下小于3 cm带蒂肿瘤可行经内镜电切术。中国普通外科杂志,2009,18(9):951-954 关键词:肠肿瘤/外科学;脂肪瘤;超声内镜;腹腔镜中图分类号:R 735.3文献标识码:AD iagnosis and treatment of intestinal lipomaL IU Ye,XU Qing,LUO Meng(Department of General Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of M edicine,Shanghai200127,China)Abstract:ObjectiveTo analyzethe main clinical manifestations of intestinal lipoma and discuss thetreatment of intestinal lipoma.M ethodsThe clinical data of 19 patients with intestinal lipoma treated inour hospital in recent 15 years were analyzed retrospectively.CT,ultrasonography,and colonoscopy wereused in diagnosis.Local intestinal resection by laparoscopy and laparotomy were employde.ResultsIntestinal lipoma presented with a variety of symptoms including intestinal bleeding,abdominal pain,anemia,intussusception,andbowel obstruction.In17oftheintestinallipomapatients,the mainclinicalmanifestations were change of bowel habits,abdominal pain and bloody stool;13 of them had intestinalintussusception or obstruction,and two patients were asymptomatic.Sixteen patients underwent colonoscopy,and seven of them were correctly diagnosed.Seventeen patients received surgical resection and recovered.Thediameter of mass was 3-6.5 cm.The pathologic exam showed submucosal lipoma in 12 cases,two casesshowed ulcer for mation with erosion,2 cases had intermural lipoma and one case had atypical lipoma withpotential malignant transformation.Two asymptomatic patients diagnosed by colonoscopic biopsy werre onlyfollowed upat regular intervals.ConclusionsI maging diagnosis andcolonoscopy arehelpfulinthepreoperative diagnosis of intestinal lipoma.The method of treatment is based on the size of the tumor andpresence or absence of pedicle.Endoscopic electrosection is often used for tumor mass less than 3 cm in中国普通外科杂志第18卷diameter,other wise local intestinal resection is the treatment of chocie.Chinese Journal of General Surgery,2009,18(9):951-954Key words:Intestinal Neoplas m/surg;Lipomas;Ultrasonography;LaparoscopicCLC number:R 735.3Document code:A肠道脂肪瘤是一种较为少见的肠道良性肿瘤,多为单发且生长速度缓慢,最常见于结肠,也可见于胃肠道其他部位。由于患病率较低,国内外本疾病的研究报道比较少1-3。其症状可有腹痛,排便习惯改变和便血等,但均缺乏特异性。近年来超声内镜,肠镜的发展,术前有效地诊断肠道脂肪瘤已成为可能,但仍有部分患者因症状难以与恶性肿瘤相鉴别而被误诊。手术是治疗肠道脂肪瘤最有效的方法。本研究旨在分析肠道脂肪瘤的主要临床特点和诊治方法,以提高其诊断和治疗的准确性1临床资料1.1一般资料我院1993年1月 2008年12月共收治19例肠道脂肪瘤患者,男10例,女9例;年龄1769岁。其中2例年龄小于20岁者均为小肠脂肪瘤。1.2临床表现3例无症状患者中1例于结肠癌术后随访发现横结肠脂肪瘤、2例于体检时发现降结肠和升结肠脂肪瘤外,其余16例患者均有不同程度的腹痛,其中13例有排便习惯改变,11例有便血或黑便史,8例有腹泻症状。1例患者反复解大量黑便4年,以慢性失血、重度贫血和休克收治入院;3例以急性肠梗阻急诊入院,1例表现为尿急症状。1例既 往 曾 行 胸 壁 和 背 部 巨 大 脂 肪 瘤 切 除 术。2例体检腹壁可触及肠型,该2例术中发现有肠套叠,病程最长4年,最短8 d。1.3辅助检查及术前诊断1.3.1结肠镜检查 19例患者中,16例行结肠镜检查,13例有 阳 性 发 现。显 示 凸 向 腔 内 的 肿块,表面光滑、发黄,黏膜完整(图1)。其中5例病理活检诊断为脂肪瘤,行手术治疗;2例活检证实为结肠脂肪瘤后,内科随访;4例术前疑为结肠癌,2例疑为腺瘤。13例中仅1例为多发,升结肠和横结肠内均发现脂肪瘤,共计3枚。1.3.2CT检查 6例行结肠镜检查中,3例行CT检查,CT表现为较低密度的肿块,其中1例伴肠套叠,考虑脂肪瘤。诊断准确率为100%。1.3.3钡剂灌肠检查(BE)4例行BE检查,表现为一圆形或椭圆形的充盈缺损,边缘光滑。黏膜光整无破坏,4例中2例因结肠镜无阳性发现而行小肠插管钡剂灌肠检查,均发现远端回肠占位性病变;其中1例如鸽蛋大小,有蒂,另1例肿块位于距回盲瓣40 cm处直径约3 cm,突入肠腔,表面光滑。1.3.4超声内镜检查 4例行超声内镜检查。表现为 黏 膜 下 层 的 高 回 声 肿 块(图2)。3例(75.0%)诊断为脂肪瘤,其中2例位于回肠,1例位于空肠,其中1例考虑恶性病变。1.3.5术前诊断 19例患者中,术前明确诊断者为9例,2例因急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎,行急诊剖腹探查术,未行相关辅助检查。本组术前诊断率为47.4%。图1 肠镜下脂肪瘤的表现(糜烂,软垫征)图2 超声内镜下脂肪瘤的表现259第9期刘晔,等:肠道脂肪瘤诊治的体会2治疗和结果2.1治疗方法本组17例行手术治疗,术中见肿瘤发生在空肠1例,回肠2例,升结肠2例,横结肠4例,降结肠4例,乙状结肠3例,另1例为升结肠和横结肠多发。肿块直径为3.06.5 cm(图3),17例病变均为隆起型,除1例有黏膜出血外,其余黏膜均完整。10例术中见有不同程度的肠套叠现象。行空肠部分切除术1例,回盲部切除术2例,升结肠肠段切除术2例,横结肠部分切除4例(含腹腔镜下切除术2例),降结肠部分切除4例(含腹腔镜下切除2例),乙状结肠部分切除术3例,升结肠和横结肠多发1例行结肠次全切除术;17例中2例因急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎,急诊剖腹探查行右半结肠根治术。另2例未手术,行保守治疗、随访观察。图3 手术切除的肠道脂肪瘤(可见隆起型光滑病灶)2.2 病理检查17例患者术后病理均证实为脂肪瘤,12例为黏膜下脂肪瘤,2例溃疡形成伴糜烂,2例为肌壁间脂 肪 瘤,1例 为 小 肠 不 典 型 脂 肪 瘤 伴 恶 性潜能。2.3随访本组患者术后均恢复良好。痊愈出院有15例(包括1例小肠不典型脂肪瘤)获随访5个月至15年,患 者 情 况 良 好,无 不 适 主 诉,未 见 复 发。2例未手术者,1例随访至今已18个月,无异常发现。3讨 论国内外文献报道的肠 道脂 肪瘤大 多数为 个案1-3。脂肪瘤系由成熟脂肪细胞组成的非上皮性良性肿瘤.具 有 质 地 柔 软、生 长 缓 慢 的 特 点。其发病年龄多在60岁左右,男女患病率差异无显著性,约90%为单发。Mayo等4统计4 000例胃肠道良性肿瘤,其中脂肪瘤占164(4.1%)。国外报道胃肠道脂肪瘤60%75%位于结肠,20%25%位于小肠,胃和十二指肠脂肪瘤非常罕见5。肠道脂肪瘤极少恶变,且治愈后不会复发4。本组发现3例小肠脂肪瘤(15.8%)年龄均约20岁,位 于 结 肠 者(84.2%)年 龄 约 为55岁,有别 于 国 外 文 献 报 道。本 病 病 因 尚 不 明了,有学者认 为 其 发 生 可 能 与 全 身 脂 肪 代 谢 障碍、Whipple病和肠营养不良有关,本组1例患者既往曾行胸壁和背部巨大脂肪瘤切除术,可能支持上述观点。脂肪瘤可无明显临床症状,而是在内镜检查或外科手术时意外发现,其临床表现取决于肿瘤的形态、位置及大小。脂肪瘤一般最大径为14 cm,超过6 cm者少见,多无蒂。一般认为,当脂肪瘤最大径超过2 cm时可引起相关症状,最常见的是排便习惯改变、腹痛、腹泻、便血等6。本组病例与之相符。反复便血系由于肠道脂肪瘤表面黏膜糜烂或溃疡所致;巨大脂肪瘤,特别是有蒂的脂 肪 瘤 可 导 致 肠 套 叠 或 肠 梗 阻7-10,本 组10例患者有不同程度的肠套叠,其脂肪瘤最大径均超过4 cm。一般认为脂肪瘤引起便血的量较少,极少发生贫血11,但本组有1例伴重度贫血并出现休克,故应警惕肠道脂肪瘤引起的便血。以往多认为,肠道脂肪瘤术前诊断非常困难,但本组术前诊断率达到47.4%。近年来本病诊断率不断提高,这与内镜技术的发展、超声内镜在临床上的应用,以及影像学等辅助检查所发挥的作用密不可分12。结肠镜检查对诊断亦具有一定意义,镜下有以下几点表现多提示脂肪瘤:(1)向肠腔内突出的有蒂、亚蒂或无蒂的橘红色黏膜下隆起肿块,表面光滑,顶端可有浅糜烂或溃疡;(2)用活检钳探触隆起部位可看到随即复原的局限压迹,即所谓软垫征(cushion sign);(3)镜下于瘤体同一点反复活检后,可见黏膜下脂肪组织,即所谓naked fat(裸脂)征13。肠镜下活检是确诊的最主要的方法。超声内镜下肠道脂肪瘤主要表现为黏膜下层均一的高回声肿块,并能显示肠道壁的层次结构及邻近脏器和组织.能根据病变起源层次及回声特点.初步明确其性质。而结合CT扫描往往很有价值14;可根据肿瘤密度均匀、边界清楚、无强化等典型特征,以及CT359中国普通外科杂志第18卷值呈明显负值(脂肪密度)而作出明确诊断。本组3例肠镜与CT结合诊断率为100%。而对于小肠脂肪瘤,由于术前诊断较困难,故超声内镜结合CT检查应该可以提高准确率1,15。肠道脂肪瘤的治疗以手术为主。随着内镜技术的发展.越来越多的脂肪瘤被及时发现.其中多数肿瘤体积较小,最大径约12 cm。本组有3例患者,因为各种不典型的症状前来就诊或体检时.发现肠道占位病变。行超声内镜进一步确诊为肠道脂肪瘤。经确诊的肠道脂肪瘤,若最大径小于2 cm并有蒂,可行经内镜电切术。也有报道称,在内镜下切除巨大的胃肠道脂肪瘤(最大径大于3 cm)是安全有效的16-18。此类手术创伤小,患者不需住院观察,术后恢复快。无蒂的脂肪瘤行经内镜电切术则有一定风险,脂肪是不良导体。电凝时瘤体中心的脂肪很难凝固,易引起出血或深部损伤19。对于确诊的患者,腹腔镜下行肠段切除,手术创伤小,术后恢复时间短,切口感染几率减小。本组患者中有4例行腹腔镜下肠段切除术,术后出院天数平均5 d左右。对于未明确诊断,小肠脂肪瘤,或合并有肠梗阻、肠套叠等症 状 的 患 者。应 行 开 腹 手 术20。本 组 共 有10例合并肠套叠,3例合并肠梗阻。当脂肪瘤引起肠套叠时,应取术中复位,再行局部肠段切除术:如不能复位,可行肠段切除吻合术。对于术前无法确诊者,术中快速冷冻病理检查对术式的选择具有重要的指导意义。此外,手术中需要注意的是:要全面探查腹部情况,是否多发或合并其他恶性肿瘤,避免漏诊21。参考文献:1 Andromanakos N,Sioka C,Glinavou A,et al.Lower gas2trointestinal haemorrhage secondary to an ileal lipoma protru2ding into the caecum J.Acta Chir Belg,2005,105(3):316-318.2 Vasiliadis K,Katsamakas M,Nikolaidou A,et al.Submuco2sal lipoma of the ascending colon as a source of massive lowergastro2intestinal bleeding:a casereport J.Acta ChirBelg,2008,108(3):356-359.3 Ghidirim G,Mishin I,Gutsu E,et al.Giant submucosal li2poma of the cecum:report of a case and review of literature J.Rom J Gastroenterol,2005,14(4):393-396.4 Mayo CW,Pagtalunan RJ,Brown DJ.Lipoma of the alimen2tary tract J.Surgery,1963,53:598-603.5 Alberti D,Grazioli L,Ofizio P,et al.Asymptomatic giantgastric lipoma:what to do?J.Am JGastroenterol,1999,94(12):3634-3637.6 Naga M,Chakravorty A,Liyanage C,et al.A rare presenta2tion of submucous colonic lipoma 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