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梅尼埃病的诊治

一、 梅尼埃病的历史
众所周知，梅尼埃病是由法国医生梅尼埃首先描述的：一年轻女士在数小时内出现耳聋，之前在很冷的夜里乘坐敞篷车。耳聋发生时并无其他耳部异常。之后不久，该女士病逝，梅尼埃在行颞骨解剖时发现迷路内有淡红色的机化的淋巴液。后来，梅尼埃又发现一相似病例。实际上，梅尼埃的真正贡献，是将这一疾病定位在内耳，此前，一般认为是卒中样大脑充血。梅尼埃病的主要病理特征为膜迷路积水且已经发现40余年了，但其病因还未定论。
二、 典型梅尼埃病的临床表现
1发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣是典型梅尼埃病三种主要症状。
2 发作前常有耳胀满感，耳鸣增强、听力下降。
3 眩晕持续时间不短于20min ，不超过24h ，多见为持续数小时。眩晕可为旋转感、视物水平移动感或不稳感。
4 听力下降呈现波动性，发作时听力减退，早期可以完全恢复，但反复发作后听力逐渐下降。
5 听力下降开始为低频，逐渐累及高频，而成平坦型曲线，少数患者的听力为高频下降型或槽型下降。
6 耳鸣持续存在，但眩晕前耳鸣一般加重，早期以低频耳鸣为主，后期可以高频耳鸣为主。
三、 不典型梅尼埃病的临床表现
1 蜗性梅尼埃病 仅有耳鸣、听力下降、首次发作与突发性耳聋相似，但多表现为低频感音神经性聋。但可反复发作。
2 前庭型梅尼埃病 仅表现为突发眩晕或倾倒。
3 Tumarkin 耳石危象 这是一种患者在意识清醒的情况下出现的突发倾倒，由于发作突然，患者会出现头面部损伤。患者突感腿部无力跌倒，猝不及防，可以自行站起，且无眩晕、可见于梅尼埃病的早期或晚期。年轻、年长均可见。
4 Lermoyez综合征 这是梅尼埃病的一种少见的特殊类型，先有耳聋、耳鸣，然后出现眩晕，听力在眩晕发作后好转。
5 Tullio现象 梅尼埃病患者偶尔可见强声刺激出现眩晕或者倾倒。一般出现在梅尼埃病的中—晚期。
梅尼埃病首发症状耳鸣最常见，其次是听力下降。眩晕是第三位的临床表现，倾倒的出现率最低。由于很多梅尼埃病患者首发症状并无眩晕，可仅为耳鸣和耳聋，或者为平衡障碍或倾倒，据统计，首发症状累积耳蜗者占55.9%；耳蜗前庭同时受累占20.07%；首发症状眩晕占19.3%；首发症状为倾倒或平衡障碍占4.1%。这意味着梅尼埃病在疾病的早期已被误诊。
四、 梅尼埃病的实验室检查
1 纯音测听 是梅尼埃病患者必须检查的项目。
2 耳蜗电图 选择性检查项目，不能作为诊断的依据，可以作为判断无症状耳有无积水的参考。
3 耳声发射 选择性检查项目，不能作为诊断依据，如果联合甘油试验可以作为判断早期梅尼埃病的参考。
4 甘油试验 选择性检查项目，对于不典型病例可以联合纯音测听、耳声发射、前庭诱发的肌源性电位，根据甘油前后的变化情况得出诊断，阳性结果有意义，但是阴性结果不能做出排除诊断。甘油用量：体重（kgB）×1.2，稀释一倍后顿服。在服用甘油前及服用甘油后1h、2h、3h分别测试纯音听阈。
5 眼震电图（VNG/ENG） 选择性检查项目，该项检查的主要目的是进行疾病的定测，早期检查结果可以正常，不能作为诊断的依据。
6 摇头眼震(HSN) 选择性检查项目，可以在眼震电图正常时出现异常，作为眼震电图的补充。
7 前庭诱发的肌源性电位 选择性检查项目，可以了解梅尼埃病患者球囊功能情况，对于诊断不典型梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、Tullio现象作用独到。
8 实验室检查 对于怀疑有免疫内耳病者，可以检查C—反应蛋白、血清免疫球蛋白、补体水平、抗核抗体等项目。
梅尼埃病的诊断临床表现最重要，多数检查项目的意义可能对判断疾病的范围、疾病对治疗的反应、观察疗效所需，而非诊断所必需。
五、 梅尼埃病的诊断
梅尼埃病诊断参照2006年贵阳会议标准。
六、 梅尼埃病的内科治疗
1 生活指导
（1）保持心情愉快。
（2）避免熬夜，休息好。
（3）低盐饮食。
2 发作期治疗 主要为解除眩晕症状和抗吐治疗，可以选用：
（1）异丙嗪25—50mg肌肉注射。
（2）地西泮，患者如有焦虑症状可以选用。
（3）东莨菪碱10—20mg∕次，肌内注射。青光眼禁用。
（4）无明显呕吐，仅有眩晕可以选地芬尼多，25mg，口服。
（5）5%碳酸氢钠溶液200ml静脉滴注，主要用于呕吐较剧致代谢性酸中毒的患者。
3 间歇性的维持治疗
（1）对于怀疑为免疫因素导致的双侧梅尼埃病，可以服用泼尼松，在30天内逐渐减量。一般为泼尼松1mg∕(kg.d)。具体方案如下：1—3天，60mg；4—6天，50 mg；7—9天，40 mg；10—12天，30 mg；13—16天，20 mg；17—20天，10 mg；21—30天，5 mg。
（2）如果非免疫因素致病，治疗方案如下：
1）利尿剂：氢氯噻嗪，50 mg∕d，或者氨苯蝶啶50 mg+氢氯噻嗪25mg。
注意可能导致低血钾、血容量降低血小板减少和中性粒细胞减少。对于有肾脏病、糖尿病的患者注意观察。
2）乙酰唑胺，250 mg，2次∕日。利尿作用弱于氢氯噻嗪。
3）高选择性钙通道拮抗剂。氟桂利嗪、尼莫地平等常选用。
4）甲磺酸倍他司汀：12 mg，3次∕日。
附:甲磺酸倍他司汀治疗梅尼埃病的机制：
① 改善内耳微循环，减轻内淋巴水肿；
② 改善内耳对应激作用的反应；
③ 促进前庭损伤后的前庭功能代偿。
4 中医中药。
5 梅尼埃病的外科治疗参见梅尼埃病外科治疗一章。
附 双侧梅尼埃病
梅尼埃病（BMD）是眩晕门诊的常见病。大量临床资料显示，梅尼埃病的发病率在梅尼埃病的患者中占有一定比例。大多数患者对侧耳在3年或更长的时间后出现症状。有学者认为，双侧梅尼埃病可能与免疫机制相关，但是，遗传、病毒感染、噪声和过敏因素也可能是致病因素。由于BMD治疗与单侧梅尼埃病有很多不同，同时人们对BDM的认识不足，因此有必要加强BDM的临床研究。
1 双侧梅尼埃病的发病率 Rosenberg （1991）曾经总结10位作者关于BMD的报道，双侧累计率为2.3%—40.7%，对侧耳起病时间4.5—20年。实际上，随着诊断水平的提高，预计双侧耳积水的检出率可能更高。最近即有健侧无症状内耳积水的报道。当然，这种积水的发病率是动态变化的。Havia （2004）统计梅尼埃病不同时间点对侧受累的情况时发现，10年时双侧12%受累；而在20年时，双侧受累已达43%。由此可见，BDM可能是梅尼埃病患者中较为普遍的现象，只是时间和临床关注的问题。因此，临床上有必要提高对BDM的认识，提高检出率。
2 双侧梅尼埃病的临床诊断 BDM的争议主要在于原发耳与继发耳不同的评价标准。有人研究了49例BDM，诊断根据病史、纯音听力、甘油实验、ABR和前庭功能检查。其中MRI检查主要用于鉴别诊断。目前，根据文献可以提出以下诊断标准:①双侧先后听力波动性下降、发作性眩晕、耳鸣以及耳胀满感；②纯音测听双侧听力下降；③前庭诱发的肌源性电位检查、双侧耳蜗电图检查、行波速度检查可用以发现无症状耳的积水情况。行波速度检查是比较1.4和5.7KHz高通滤波噪声的情况下波V潜伏期的变化，潜伏期差值大于0.4ms为异常，提示膜迷路积水。目前，患者前庭-耳蜗病变的病史在梅尼埃病的临床诊断仍占核心地位，因此必须重视病史的采集。关于前庭诱发的肌源性电位(VEMP)在膜迷路诊断中的意义，由于该电位与听力无关，所以在ABR不能正常引出时，就凸显该电位的重要性，VEMP有助于梅尼埃病的诊断。大多数受累耳内淋巴囊和内淋巴管MRI显示不佳，因此，在梅尼埃病的诊断程序中，应包括MRI。甘油试验对部分病例有意义，但将甘油试验与VEMP联合应用，对梅尼埃病的诊断有一定的帮助。且应注意双耳评价。
3 可能的致病因素
（1）内分泌与双侧梅尼埃病：据报道，胰岛与甲状腺功能都与梅尼埃病有关。双侧梅尼埃病患者听力波动与血糖波动有关。梅尼埃病在活动期与甲状腺功能低下有关，临床有必要进行甲状腺功能的筛选试验，尤其是超过60岁的老年梅尼埃病患者。甲状腺功能低下引起梅尼埃病有几种可能的解释：①组织学层面的甲状腺功能低下可引发梅尼埃病的临床症状，但也有反对意见；②可能是自体免疫甲状腺疾病直接引起梅尼埃病，但临床上这方面的报道很少；③可能存在一种不直接的关联，即患者存在某种自体免疫紊乱的易感因素，分别导致自体免疫甲状腺疾病和梅尼埃病，这里仍是自体免疫在起作用。
（2）偏头痛与双侧梅尼埃病：双侧梅尼埃病也可能与偏头痛有关。梅尼埃病与偏头痛发作时常常同时存在，说明两者在病理生理机制有某种联系。目前认为可能存在的机制有遗传学机制、血管机制、神经递质的异常释放和离子通道疾病等。由于偏头痛患者梅尼埃病发病率较高，可能提示两者有相同的病理生理机制，可能为梅尼埃病的治疗开辟一个新的途径。
（3）变态反应与双侧梅尼埃病：抗核抗体、抗-DNA抗体、类风湿因子、补体水平、抗干燥综合征抗体A和B、血沉、抗磷脂抗体、热休克蛋白70等，在单侧梅尼埃病只有27%出现阳性结果；而双侧梅尼埃病患者抗核抗体阳性率最高为38%。因此，单侧梅尼埃病患者免疫因素或感染因素是主要原因，而双侧梅尼埃病患者较单侧梅尼埃病系统，免疫疾病的可能性更大。
4 双侧梅尼埃病的临床治疗 除常规治疗低盐饮食、利尿剂、前庭功能抑制和前庭康复治疗外，尚包括以下一些治疗。
（1）抗抑郁及抗偏头痛药物治疗：Torok 认为，特发性梅尼埃病可能是中枢源性的，主要的病理生理变化是中枢神经系统血管变化，引发偏头痛发作，后来又通过自主神经系统影响内耳的微循环，并由此打破内耳液体平衡，激发膜迷路积水和外周病变的症状。这方面的药物主要包括三环类和高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
（2）激素或免疫抑制剂治疗：大剂量的皮质类固醇常为40-80mg/d，可用于自体免疫性内耳病变的初期。作用难持久，副作用也很明显。后又试用细胞毒性药物环磷酰胺，虽然能够取得一些效果，但毒副作用也非常明显，增加感染、恶性肿瘤机会和死亡的风险。而小剂量化疗药物甲氨蝶呤却显示了明显的优越性。甲氨蝶呤传统是用来治疗风湿性关节炎等自体免疫性疾病，在疗效和毒性方面显示有临床应用价值。甲氨蝶呤用法：每周1次，开始7.5mg/周，在随后的4-8周内增加到17.5mg/周，每天补充叶酸1mg。为了监测药物毒性4-8周内复查1次血常规和肝脏酶学检查，实践证明安全、有效，能够很好控制眩晕、稳定听力；副作用小，患者依从性好，对于需要长期服药而类固醇激素或环磷酰胺禁忌的患者应选用甲氨蝶呤。
（3）压力疗法：20多年前就发现周围的压力变化可以改善梅尼埃病的症状。现在使用Meniett治疗装置进行断续性治疗，目前初步的疗效满意方法是患者先行鼓室置管，治疗采用0.6s 6Hz的压力脉冲，压力在0-20cmH2O。每次治疗5分钟，分为3个周期，每次1min 压力脉冲，40s休息。后发现压力治疗装置Meniett可以改善耳蜗电图、明显减轻眩晕、改善听力和功能。该装置已于1999年在美国经过FDA批准。在进行破坏性治疗之前，推荐进行压力治疗。
（4）化学性前庭破坏：采用1次注射或间断注射可用于治疗双侧梅尼埃病。有采用小量链霉素肌内注射来治疗双侧梅尼埃病，能够控制眩晕，并稳定听力。小剂量链霉素部分破坏前庭功能可减轻共济失调的程度；因此小剂量链霉素可治疗双侧梅尼埃病和唯一的听力耳累患梅尼埃病。用法：1g，2次∕日，5天／周×2周，共计20g。如果无效，继续原方案，可比首次增加5g，达25 g.对于该项治疗后的双侧前庭功能低下后平衡障碍和振动幻视的治疗，前庭康复是目前较理想的方法。但由于链霉素的诸多弱点，目前化学性迷路切除一般均采用庆大霉素。Lange认为可首先在双侧梅尼埃病的症状行耳化学性迷路切除，方法与单侧梅尼埃病的化学切除一致。对于无症状耳，视病情发展而定。对于化学性迷路切除的给药方法，比较5种庆大霉素的给药方式如下：①每日3次给药，不短于4天。②每周1次给药，共计4次。③低剂量给药—给药1-2次，只在眩晕复发后再次给药。该方法需连续几天或几周给药，主要目的是减少耳蜗毒性。④微导管连续给药，应用一种连续灌注系统。⑤滴定给药技术，每天、2次／日或每周给药直到出现眼震、眩晕改变或听力下降。通过比较发现，滴定法给药眩晕控制的最理想，可能是将来首选的给药方式，低剂量给药法疗效最差，每周1次给药听力损失最少，每天多次给药听力损失最显著。庆大霉素化学性迷路切除治疗梅尼埃病是有效的，但对于听力的安全性目前还不能得出肯定的结论。可以肯定的是，短期大剂量疗法并不比小剂量或大剂量较长时间应用更有效。因此，应避免短期的大剂量疗法。目前资料尚不能完全肯定眩晕控制和听力保护的远期疗效（超过2年的疗效）。因此，小剂量的滴定法给药可能是目前理想的给药方式。患者在接受治疗前，应首先经过梅尼埃病的正规治疗，疗效不佳后方可采用，并应告知患者所有可供选择的治疗方法及可能的结果。
（5）传统的外科手术治疗：由于单侧梅尼埃病可能在若干年后累及对侧耳，建议对梅尼埃病行保守的手术治疗。有作者采用内淋巴引流和类固醇滴注治疗，该方法适用于双侧梅尼埃病。尽管梅尼埃病有波动的特点，双侧梅尼埃病患者仍有可能从人工耳蜗植入中受益。双侧梅尼埃病引起的双侧重度聋，可以考虑人工耳蜗植入。
手术治疗有以下几个目的：通过手术可以达到破坏外周传入，消除眩晕；影响内淋巴液的代谢过程，促进吸收和降低生成。在内淋巴囊手术时局部给皮质类固醇激素可以达到一定的治疗目的；稳定听力，但到目前为止还没有一种治疗手段，保守或手术能能够达到这一目的。
早期发现梅尼埃病无症状耳的发病情况对于梅尼埃病患者的治疗和随访意义重大，梅尼埃病应注意行双耳评价。通过监测疾病过程，可以发现早期病变，以便及早干预，保护内耳，减少内耳积水发作的并发症，干预其自然病程。对于（可能的）双侧梅尼埃病在行内淋巴囊手术时尽可能采用保守的方法。因此，早期的双侧梅尼埃病患者可先行脉冲压力治疗，无效后行氨基苷类抗生素鼓室注射，而前庭神经切断宜在氨基苷类抗生素不能消除眩晕时采用。