急诊常规.doc

汾阳医院急诊科 201111.10修订
急性中毒的急救护理
1迅速清除毒物：立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物：
2吸入性中毒：应立即将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。
3接触性中毒：应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。强酸类中毒用弱碱溶液清洗(如2-5％的碳酸氢钠溶液、肥皂水等)； 强碱类中毒用弱酸溶液清洗(如食醋等)。如无条件或不明毒物中毒应立即用大量流动水彻底冲洗，时间在15-30分钟或稍长为宜。不宜用热水洗胃：为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。
4昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4-6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，既使时间超过6小时，对于服药的多数病人来讲洗胃也是非常必要的。
5洗胃时应注意以下几个方面：
洗胃液的种类应根据毒物种类而定，毒物不明急需洗胃时可选用生理盐水或温开水。
一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜过多，以避免促使毒物进入肠道内或导致急性胃扩张。小儿可根据年龄决定入量，灌洗液量在50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗，直至排出液与灌人液色泽相同为止。如出现血性洗出液，应立即停止洗胃并给予胃黏膜保护剂。强酸强碱中毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂，以保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。留取标本做毒物鉴定：留取血、尿、洗胃液等标本，尽早做毒物鉴定，可为抢救治疗提供准确依据。密切观察生命体征的变化并记录：包括意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等。详细记录出入液量．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。
6 生活护理：急性患者应卧床休息，注意保暖。昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生；吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔黏膜的变化。
7饮食护理：病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐。急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应
8早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。
9安全护理：对发生惊厥、抽搐、烦躁不安患者，应防止坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，患者伸手可及的物品，需保证无自杀的危险，且起床后要有专人陪同。
10心理护理：根据患者的中毒原因，社会文化背景，以及对中毒的了解程度和心理需要，进行有针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。
中心静脉导管封管的护理常规
1、未使用的中心静脉导管或管腔每日封管Q12H(每班接班封管一次)。
2、封管方法：采用肝素盐水正压封管，肝素盐水的配制方法同护理部要求(肝
素6250U+生理盐水100m1) 。
3、操作：过程中使用脉冲式推注，封管时取下注射器上的针头，取10ml生理
盐水冲洗管腔，后用5m1的肝素盐水封管，待注射器内余液为1m1时，一手
推着针栓，另一只手夹闭导管，然后拔出注射器，用肝素帽锁住导管。
中心静脉插管的护理常规
置管前的护理
1、用物的准备：治疗车(碘酒、酒精、棉棍)、治疗包、无菌敷料、刀片、缝合
针、注射器(5m1X 2)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管。
2、患者的心理护理 置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过
程，以取得病人的理解与配合。
3、患者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮。颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头
偏向一侧，肩下垫一薄枕。锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕。
患者的床头处环境应宽敞整洁以便操作。
置管后的护理
1、与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。置管、
换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前应注意清洗双手。
2、导管要固定好，局部缝合固定，避免牵拉，防止脱出。
3、每日更换穿刺处敷料，并用碘酒消毒局部，若敷料被污染应随时更换，应保持
穿刺局部的清洁干燥。更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时应注
意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。
4、每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素锁等，三通连接处要用无菌纱布覆
盖，并注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或空气栓塞。
5、保持导管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配置方法为：生理盐水100m1／
肝素钠6250单位。封管时用肝素盐水5m1采用脉冲式封管。
6、血液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。
7、若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管培养及
外周血培养。
8、股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静
脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现，若异常，应立即拔除导管。拔除导管后，
要按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘酒酒精消毒局部，并用无
菌敷料覆盖24小时以上。
急诊科抢救室护理常规
1． 护理工作应分工明确，各岗位职责明确，互相协作。
2． 所有病人都要作好护理记录。
3． 护士应了解自己所护理病人的所有情况，及时正确地执行治疗和用药医嘱，
并详细记录病人的病情变化。
4． 危重病人需持续24小时心电监测， 以动态地观察病人的病情变化。每小时
测量病人的册、RR、Bp、Sp02，每日测量5次体温并记录
5． 凡新入室病人必须佩带身份识别腕带，要作入室评估并记录在护理记录中。
6． 保持各输液管路及引流管路的通畅。
7． 准确记录24小时出入量，留置尿管的病人3—4小时记录尿量1次。
8． 保持床单位整洁，及时更换床单。做到病人全身无血、痰、便、胶布迹。
9． Q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生褥疮。
10．所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。
11．中心静脉插管，气管插管，气管切开，呼吸机等要按各护理常规操作。
11．凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时按抢救工作制度
执行)。所有药物在使用时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确
计算，必须经过第二人核对。
1 3．每班交接班要严肃、认真、无误，危重病人要床边交班看病人。
14．熟悉常规仪器及抢救仪器的使用程序，并注意保养。
15．护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神
负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各
种情况变化，保证患者接受治疗时的最佳生理、心理状态。
16．所有病人均按1级护理标准要求(严密观察病情变化，每15—30分钟巡视1
次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做好护理记录。加强基础护理，防
止发生并发症。加强营养，鼓励病人进食)。
急诊留观护理常规
护理工作应分工明确，各岗位职责明确，互相协作。
每班交接班要严肃、认真，无误，床边交接病人情况。
及时准确按医嘱为病人输液、用药及治疗。
加强巡视，观察输液局部有无外渗情况，有无用药反应，注射泵的运行情况
及病人床单位环境等，保持输液管路通畅。
为病人提供安静清洁的护理．
做好基础护理，对卧床病人定时翻身，观察皮肤情况并及时记录。
对昏迷及禁食病人做好口腔护理，对留置尿管的病人做好尿道口的护理。
及时为病人更换固定各种引流袋的胶布，保持各种引流管路的通畅。
2005—10制订
2006—2修订
2010—12修订
心肺脑复苏(CPCR)的急救护理常规
复苏中的护理措施：
1． 心肺脑复苏是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进
行。首先护士应独立或配合医生快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持
气道通畅；人工呼吸；建立人工循环。
2． 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立两条静脉通路，复苏时首选肘正中静
脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉虽距心脏较远，但
复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少．
3． 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。
4． 复苏药物给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药。遵医嘱准确快速应用
复苏药物。
5． 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量、各生
复苏后的护理措施：
1． 密切观察生命体征变化。如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧
化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施。
2． 维持循环系统的稳定。复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、
、心率、血压、末梢循环(通过观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指／趾
甲的颜色及静脉的充盈情况等)及尿量。
3． 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理。注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对
应用人工呼吸机患者应注意：呼吸机参数(潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等)
的监测和记录；吸入气的湿化；观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下
气肿、通气不足或通气过度等现象。
4， 加强基础护理，预防压疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。
5， 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。
6． 定期监测动脉血气、水电解质平衡。
急诊综合病房护理常规
1. 护理工作应分工明确，各岗位职责明确，互相协作。
2． 护士应了解自己所护理病人的所有情况，及时正确地执行治疗和用药医嘱，
并详细记录病人的病情变化。
3． 每班交接班要严肃、认真、无误，床边交接病人情况。
4． 监护病人均要求记护理记录，记录生命体征、用药、治疗、病情变化、护理
内容等。
5． 每两小时巡视病人一次，观察生命体征、有无用药反应、输液局部有无外渗
情况、注射泵的运行情况、病人床单位环境(包括陪伴家属只留1人)。
6。 为病人提供安静、整洁的环境。
7． 对卧床病人要定时翻身，观察皮肤情况并记录。
8． 及时为病人更换床单和固定导管用胶布。
9． 监护病人按H级护理标准要求(做好基础护理，协助翻身，加强口腔护理和
皮肤护理，防止并发症的发生)。
②护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中。
③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感．
④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图
示等，以了解病人的想法和要求．
10．拔除气管插管前后的护理：
①拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，
使其充分合作。
②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5ms。
③充分湿化气道，叩背，充分吸引气道内及口鼻腔分泌物。
④提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做
好再次插管的准备。
⑤将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉套囊内气体，同时迅

速拔除气管插管。
11．所有使用呼吸机的病人，每天早班必须作口腔护理一次．
12．口腔护理后，要由医生确认气管插管位置并记录，以防呼吸机脱管、移位造成
意外。
1 3．使用呼吸机的病人，每班按时翻身，护士要带领助理护士共同完成。
14．机械通气患者添加湿化液的程序，必须由责任护士操作
机械通气的护理常规
1． 根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如小儿患者体重在15Kg以下或
婴幼儿患者，宜选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。
2． 呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试
行通气，确认呼吸机无异常。
3． 呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸
机。
4． 如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的
配合和合作。
5． 根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度
和吸呼比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。
6． 调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等。
7． 使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听
诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。
8． 护士应及时准确记录呼吸机的工作条件。
9． 使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行气体
分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。
10．护士要随时保持呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。
11．密切观察病人生命体征的变化，特别是呼吸情．况和Sp02的变化。
12．报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。
1 3．呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工
作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工
呼吸。
14．病房内应随时备用一台呼吸机，以备急用。
15．除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医生同意，护士不可任意调节呼吸
机的工作参数。
16．护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，
以方便病人表达自己的想法和要求。
休克病人的急救护理常规
1， 体位：病人取平卧位，头部抬高约10—20’，下肢抬高约20—3旷，松解病人
紧身的领口、衣服，避免不必要的搬动和翻身，建立护理记录，详细记录病情
变化及用药。
2． 吸氧与保持呼吸道通畅：休克病人均有不同程度的缺氧症状，应立即给予高流
量氧气吸入。为防止出现气道梗阻，应给予必要的急救护理措施，协助患者咳
嗽、咯痰，昏迷患者头应偏向一侧防止呕吐物吸入气管引起窒息及吸入性肺
炎。及时清除口咽、气管内分泌物。必要时建立人工气道，可确保呼吸道通畅。
3． 注意保温：适当加盖棉被、毛毯，但对持续高热患者可采用降温措施，降低机
体对氧的消耗，以采取物理降温为好，因药物降温易引起出汗过多而加重休克。
4． 保持安静，防止意外损伤：在休克早期患者常处于兴奋烦躁状态，不配合治疗，
．应将输液肢体妥善固定，加备床档，防止患者坠落。如患者频繁躁动，可适当
用安定等镇静药物。伴有疼痛的病人审慎地给予可逆性麻醉剂，如吗啡(2—4ms
静脉注射)极易控制严重的疼痛。
5． 迅速建立静脉通路：最好建立两条或两条以上静脉通路，为保证液体顺利输注，
现多主张安置中心静脉导管。输液速度根据病情灵活掌握，一般成人每分钟
60 80滴为宜。注意药物间的配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。
6． 应用血管活性药物：在血容量补足的基础上尽早采用血管活性药物，改善血压
和微循环，但必须严密监测血压与尿量。因多巴胺、去甲肾上腺素等药物刺激
性强，对注射局部容易产生坏死，而休克病人反应迟钝，故应用血管活性药物
时宜选用中心静脉置管，并应使用微量注射泵。
7. 加强临床观察：休克是一个严重，的变化多端的动态过程，要取得最佳治疗效果，

必须加强临床护理中的动态观察。严密监测病人的意识状态、血压、心率、心
律及呼吸等生命体征的动态变化并及时记录。此外还需监测尿量、尿比重、酸
碱度和血气等变化，以了解个脏器功能状态和体内代谢变化情况，以利于早发
现、早处理、早纠正。应详细记录液体出入量，作为医师下一步诊治的参考。
人工气道的护理常规
l. 预防人工气道的意外拔管：正确的固定气管插管和气管切开导管，固牟牢固
松紧适宜，每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。
2． 气管插管的固定方法：
①方法1：如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起。
②方法2：将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人颈下，再取一段胶布贴于颈
下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半， 以左右上下
交叉的方法将气管插管和牙垫固定好。
3． 气管切开导管的固定方法： 固定带应系2—3个死结并系紧，与颈部的间隙以
一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。
4． 保持病人脸部的清洁， 以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。
5． 每日检查气管插管的深度。
6． 对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主
拔管。同时应遵医嘱适当应用镇静药物。
7. 呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼
吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出．
8．预防下呼吸道的细菌污染：与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰
’ 时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水。
要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道．
9．护理人员应加强与病人的交流沟通：
①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。
创伤病人的护理常规
1． 急诊接诊创伤患者，应首先评估病人生命体征，迅速应对处理；做到先治疗
后诊断，边治疗边诊断。
2。 评估：外伤史，又无疼痛、恶心等症状，腹膜刺激征，呼吸困难及出血休克
的情况
3．急救措施
保持呼吸道通畅，合理氧疗
开放静脉通路，必要时建立两条静脉通路；遵医嘱补液扩容，输血：晶
胶比：2：1或1：1
控制感染：应用抗生素；开放性伤注射破伤风抗毒素1500u
生命体征监测
重症记录
开放性伤口止血处
4．护理措施
卧床休息；半卧位
根据病情估计出血量
留置导尿，严格记录记出入量
遵医嘱使用镇静、止血药物
观察患者反映，病情变化
做好术前准备
氧疗病人的护理常规
1． 监测全身状况：如吸氧后病人由烦躁变为安静，心率变慢，血压上升且能维
持平稳，呼吸转为平稳，皮肤红润、干燥、变暖，发绀消失，表明效果良好，
反之，血压降低说明氧疗未起到效果。
2． 吸入气体的情况：鼻导管给氧或通气管造口、气管内插管给氧，干燥气体未
经上呼吸道生理湿化区直接进入下呼吸道，可使分泌物粘稠、干结：呼吸道
纤毛运动减弱．
3． 保证病人呼吸道通畅：注意病人应有足够的通气量，防止二氧化碳的蓄积。
4． 慢性呼吸衰竭病人应予持续低流量给氧，以免呼吸经一步衰竭或停止，此时
发绀的消失意味着通气满意。
5． 在较高浓度给氧时，应注意防止氧中毒的发生。
6． 加压辅助给氧，压力不应过高，以防止肺压伤。
7， 防止交叉感染，有关器具应定时更换消毒。
8． 氧治疗的同时应及时找出缺氧的原因，及时予以排除。
昏迷病人的急救护理常规
目前通用的格拉斯昏迷分级(Glssgow coma Scale，GCS)计分法检查。

维持呼吸道通畅，和足够的氧合。
密切监测呼吸频率、形态的改变。
每4小时评估呼吸音的改变，监测是否出现肺不张或肺部感染的体征
湿罗音、哮鸣音、发烧等现象。
维持呼吸道通畅，必要时气管插管，根据血气报告，调节氧气浓度。
使用拍背吸痰的方法促进痰液的排出。
协助患者采取半坐卧位以利于胸廓的扩张。
密切监测呼吸机的使用情形，维持呼吸机的正常功能。
维持并促进神经功能的改善：
①密切评估并监测意识状态程度、瞳孔大小、对光反射情况、眼球活动等
变化；并注意是否出现不安、躁动、激动、头痛等情况。
②监测颅内压的变化，避免增加颅内压的活动，如：弯曲颈部、疼痛刺激

等。保护病人避免意外伤害，如：拉上床挡；减少诱发抽搐的因素，如：
高热、缺氧，电解质不平衡。
③维持血流动力学稳定及电解质平衡
密切注意是否出现体液容量不足的体征，如：皮肤、粘膜干燥和尿量减
少等体征。
建立静脉通路，遵医嘱给药，监测是否出现体液不足或过多的体征，并
立即通知医生。
保留尿管，记录每小时尿量，作为体液补充是否足够的指标。
准确记录摄入量和体重，以评估液体补充的情况。
密切监测电解质的变化，遵医嘱给药。
④维持皮肤完整性，避免造成皮肤破损：
每2小时翻身1次，按摩背部。
当病人出现尿失禁或大便失禁时，及时更换床单，保持床单的清洁。
密切观察受压部位皮肤，对出现发红或皮肤干燥破裂等情况，增加翻身
次数。
通过鼻饲或静脉补充足够的营养，保证能量的供给。
每天注意对眼睛的护理，遵医嘱滴入人工泪液维持眼睛的湿润度，并用
纱布覆盖，以预防因无法眨眼造成过度干燥引起的角膜损伤。
维持体温恒定：
每4小时测量一次体温，出现异常立即报告医生。
体温过高时，协助采取物理降温。
体温过低时，给与适当保温措施。