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内镜硬化疗法(endoscopic variceal sclerosis,EVS)
   食管静脉曲张出血是门静脉高压症灾难性的并发症。传统的治疗方法包括血管升压素(vaDpressin)和球囊管填塞(balloon tube tamponade)仅能临时控制出血，早期再出血率甚高，因而必须采取进一步的处理措施。外科手术无论是分流术抑或是断流术均伴有严重的并发症，且远期效果尚不能令人满意，能否改善远期生存尚有较多争议。在近20年来，内镜硬化疗法(endoscopic variceal sclerosis,EVS)已广泛应用于治疗食管静脉曲张急性出血和预防再出血，某些医疗中心甚至对尚无出血史的食管静脉曲张病人进行EVS以预防首次出血。硬化疗法治疗食管静脉曲张出血始于1936年，Grafoord等在1939年对首例治疗成功的病人作了报道。随后一些作者亦报道了他们使用的经验。均称获得较满意的疗效。当时该疗法是使用硬质食管镜，病人痛苦较大，需在全身麻醉下实施，且由于当时门腔分流术的出现和广泛应用取得显著止血效果，因而EVS在一段时间内未能推广。直到70年代后期，由于内镜、硬化剂和注射技术等多方面的改进，使这一疗法得以迅速推广。EVS的积极倡导者Terbanche，Wodak等人所报告的优异疗效激起了人们对EVS的极大兴趣。80年代以来，这一疗法一直被广泛应用，其中以英国、南非、德国、日本等应用较多。
第一节操作方法
      (一)术前准备 与胃镜检查基本相同。并发休克者应首先纠正低血容量，给予输血、输冻干血浆及血小板浓缩制剂，争取4-6小时内使血液动力学恢复稳定，并注意控制肝性脑病。必要时可在EVS之前使用血管升压索静脉滴注和球囊管压迫等传统非手术止血方法，改善患者情况。术前15分钟肌注阿托品0．5mg-1．0mg或654-210mg或解痉灵20mg，并肌注或静滴安定10mg或杜冷丁50mg.
    (二)内镑选择 以大视野、前视或斜视型纤维或电子胃镜为佳，大孔道或双孔道胃镜便于出血时吸引和止血。自从纤维光学内镜和电子内镜广泛应用以来，早年使用的硬质食管镜已被弃用硬质内镜的缺点是损伤穿孔的危险性较大，需要全身麻醉和特殊的插镜技巧。
     (三)硬化剂的类别和用量 有关硬化剂的选择和用量目前尚无统一规范。理想的硬化剂应是组织反应轻、粘度小并能迅速止血。常用的有以下几种：
(1)5％鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)：使用较为普遍。注射量为每点4-6ml，一次总量不超过20m1。
(2)5％乙醇胺油酸酯(ethano1anline oleate)：本品刺激性较小，是目前广泛应用的一种硬化剂。注射量每点2-3ml，一次总量不超过25m1。
(3)1％乙氧硬化醇(既thoxyscler01商品名plidocan01)：本品每点注射l一2ml一次总量不超过20ml。
(4)0．5％---1．5％硫酸四癸钠(sodium tetradecyl sulfate，STD)：每点注射5ml左右。本品组织损伤较大，较少使用。
    (四)注射技术
1．曲张静脉内注射 即将硬化剂注入曲张静脉内，以达到直接栓塞机化的目的。但该法在技术上有时定位困难，多次静脉内注射后，穿刺静脉逐渐困难，大的曲张静脉穿刺针孔易出血.                                      2. 曲张静脉旁注射 是将硬化剂注射至粘膜下曲张静脉周围，以促使静脉周围纤维组织增生达到防止再出血的目的。通常推荐在静脉旁取20-40个点，自胃食管交接处上方呈螺旋型排列，每点注射硬化剂0．5-2．0ml.
3．联合注射 将硬化剂同时注射在曲张静脉内和曲张静脉周围，希望能结合上述两种方法的优势。有的学者推祟本法，对小的曲张静脉作血管内注射，对大的曲张静脉先注射在血管周围，压缩曲张静脉，然后作静脉内注射。 
    有关注射技术的选择目前仍无一致意见。有人认为，将硬化剂注入静脉内必定有部分溢出至血管周围，在硬化剂内混入造影剂注射，可发现硬化剂全部或部分由血管内漏出，但并无危害。另一方面，静脉旁注射似乎较静脉内注射有更多的并发症，尤其是食管粘膜糜烂、溃疡和狭窄等，这些并发症的发生可能还取决于硬化剂的类型和剂量、注射次数多少以及是否使用球囊管压迫等。
    (五)重复注射间隙时间 由于静脉曲张根除之前常可频发早期再出血，因此应重复EVS直至曲张静脉被根除。目前重复EVS的间期尚无一致意见，自数天至数周不等。如重复注射间期过短，包括食管糜烂、溃疡和狭窄等并发症将更频发；而间期过长，则延迟根治时间，早期再出血多。多数学者主张每隔1-2周注射一次，也有采取每隔3周或4周注射一次，直至曲张静脉被根除。根据多数学者的报道，根除或闭塞曲张静脉一般需平均注射5次。获得曲张静脉根除的病人，仍须定期内镜追踪检查，目前通常推荐每隔6月或1年复查，一旦发现曲张静脉复发都应实施再注射，直至获得再治。 
   第二节：并发症
    与EVS有关的并发症在30％左右，其中1／3为严重并发症。随着注射技术的改进以及经验的增加，并发症逐渐减少。静脉旁注射较静脉内注射通常有更多的食管溃疡及狭窄等并发症，同时这些并发症可能还与所用硬化剂的类型和用量、注射间期和次数等有关。
    胸骨后疼痛、吞咽哽噎感、发热等一般性并发症较为常见，但大多持续l-3天后便可自行缓解。 食管粘膜糜烂和溃疡较为常见，这常与采用静脉旁注射技术有关。大而深的溃疡可能并发出血，有的可出现后期的食管狭窄，这主要见于经过长时间重复注射治疗的病人。如硬化剂注射过深或剂量过大，可引起食管坏死穿孔，这是一种最为严重的并发症，死亡率甚高，操作中应予高度重视。此外，尚可发生菌血症吸人性肺炎、颈部气肿、纵隔炎及脓胸等并发症。
   第三节 急诊内镜硬化治疗
   对食管静脉曲张出血病人，是否在首次急诊内镜检查时实施EVS仍有不同意见。多数学者采用早期的而不是紧急的EVS，即是在血管升压素注射和球囊管压迫等传统非手术方法使出血得以暂时停止，并经输血输液处理，病情初步稳定之后的6-24小时实施EVS。Terblanche(南非)是EVS的积极倡导者，他们的治疗程序是对疑为食管静脉曲张出血病静脉曲张出血病人，首先用血管升压素(0．4u/分)持续静脉滴注和其他一些急救处理。然后作急诊内镜检查，如果发现静脉曲张出血已经停止，便可不必采用球囊管压迫，静脉滴注升压素再持续24-48小时，或者静脉注射甘胺酸升压素(glypressin)2mg，每6小时一次，然后进行择期的EVS。如果急诊内镜检查时发现静脉曲张仍有活动出血，则在拔出内镜后立即放入球囊管控制出血，并停止静脉滴注升压素。在球囊管压迫下，急性出血一般可暂时控制，经6-24小时的全身治疗准备后，拔除球囊管时实施急诊的EVS。由于许多在急诊内镜检查时出血已经停止病人，在随后的择期EVS之前可能再出血。因此也有学者主张在急诊内镜检查时即实施EVS。大约在80％的病人中，能成功地控制急性出血而不需放置球囊管压迫，因而病人将可避免由于球囊管置人而导致的严重并发症。如果首次内镜检查时急诊EVS不成功，应立即插人球囊管压迫以临时控制出血，然后在这一早期的相对稳定的时间内实施EVS治疗。通过静脉滴注升压素、球囊管压迫、急诊EVS的联合应用，90％以上的食管静脉曲张出血能被有效控制。
   第四节 择期重复内镜硬化治疗
    尽管重复EVS能否改善病人长期生存仍有较多争议，但该法作为一项长期处理方法，目前已广泛用于食管静脉曲张出血病人的治疗；Paquet报告一组静脉旁注射硬化治疗的l123例病人，50％以上的病人生存期超过5年，取得满意的远期效果，但缺乏对照资料。有人报告一组比较硬化疗法和心得安的对照试验，结论是在防治再出血和改善生存方面，重复EVS要优于心得安治疗。Macdougdl等报告的一组107例EVS与一般保守治疗的随机对照试验结果显示：重复EVS改善病人的长期生存率。但许多对照试验结果未能显示重复EVS的生存优势。重复EVS治疗操作简单、损伤较小且不影响肝功能，虽不一定能改善远期生存，但确能根除食管静脉曲张，从而明显减少因严重出血而导致的死亡。许多非对照试验断强调重复EVS的价值，重复EVS可使大部分病人获得食管静脉曲张根除，一旦曲张静脉被根除，则再出血明显减少。已被根治的病人，应每6一12个月进行内镜检查，如有曲张静脉复发，不管是否继发出血均应实施再注射直至获得再根治。少数病人虽经硬化治疗而仍有持续的严重出血发作，而部分病人虽经多次重复注射仍不能根除曲张静脉，对于这些EVS治疗失败的病人，应及时实施外科分流或断流术。
    第五节 预防性内镜硬化治疗
    用于食管静脉曲张程度较重或伴有红斑征等明显的容易破裂出血征象者，以预防首次出血的发生。为证明有理由对尚无出血发作的病人进行预防性的EVS，首要的前提是必须可靠地判断具有高度出血风险的静脉曲张病人。在美国，有人进行了预防性门腔分流术前瞻性对照试验，而对照组仅有30％的病人在随访期间出血。也就是说，可能有70％的病人将遭受一个不必要的预防性手术。在日本，许多病人接受预防性的门静脉非降压手术或EVS，其治疗结果满意，但缺乏严格的对照资料。从少量的报道来看，硬化疗法对预防食管静脉曲张有一定的作用，但是要准确地判断出血行将发生是困难的，所以，目前对预防性EVS适应证的选择也是困难的。
    第六节 临床评价
    硬化疗法已被广泛认为是治疗食管静脉曲张急性出血的有效方法，其急诊止血成功率超过90％。同时，对90％以上的病人，重复硬化治疗能有效地根除食管静脉曲张，一旦曲张静脉被根除，则复发出血显著减少。Paquet等报道经EVS治疗的食管静脉曲张出血病人1123例，在最初的住院期间有13％的病人发生少量再出血，其中80％的再出血发生在第一次EVS治疗后，容易被气囊填塞或随后的EVS所控制。Terblanche等报道的经EVS根除曲张静脉123例病人，仅有13例发生远期曲张静脉再出血，复发出血率为10．6％。大约10％的病人曲张静脉很难被根除或在曲张静脉末根除之前持续出血。对于这些EVS治疗失败的病人，应及时采取其他的治疗方法，通常推荐外科分流或断流手术。6组已发表的比较EVS和分流术的前瞻性对照试验结果如表10-1所示，对EVS治疗失败的病人被中转实施分流手术。在WaDen组这种中转手术率高于其他组，而Warren组资料显示：EVS组病人尽管再出血率较高并有31％的病人需中转分流手术，但生存率和肝功能储备却优于分流组病人。其他组资料也显示硬化组病人再出血率较高，但与Warren组不同的是，在生存率和肝功能储备方面，EVS组和分流组之间没有显著差 
表10-1 6组比较EVS和分流手术的前瞻性对照研究结果 
研究组

病例数   
再出血率
中转手术率  
 生存率
warren
分流术组
35
3%
--
51%

 EVS组
36
53%
31%
75%
Planas
分流术组
34       
3%
--
83%

 EVS组
35
40%
17%
79%
CEL
分流术组 
24
21%
--
17%

EVS组 
28
50%
11%
32%
Rikkers
分流术组
27
19%
---
65%

EVS组 
30
57%
7%
61%
Teres
分流术组
42
14%
--
71%

EVS组
48
38%
6%
68%
Spina  
分流术组
20
5%
--
100%

EVS组  
  20  
 35%   
0  
     95%
   尽管EVS治疗可能尚未产生改善生存的确切结果，但EVS能有效地控制食管静脉曲张急性出血，重复EVS治疗能有效地根除曲张静脉从而明显减少威胁生命的出血发生率，并且该法操作简单安全，对肝功能储备和肝性脑病没有不利影响，死亡率较低。因而EVS较外科手术具有更多的优点和更广泛的适应证。EVS存在的主要问题是，因门静脉高压症持续存在，曲张静脉终将复发或再出血，病人需终生随访，重复内镜检查或硬化治疗。此外，EVS治疗能否改善长期生存，尤其是对肝功能较差的病人，仍然是一个悬而未决的重要问题.