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第三章 消化道常见的传染病

一、 腹泻的概念
·腹泻：是指排大便次数多于平时，且粪便量和/或水量增加，粪便稀薄和/或含有异常成分，如未消化的食物、粘液脓血及脱落的肠粘膜等，目前公认的定义是24小时内3次或3次以上的大便性状改变。

二、 腹泻的原因
·非感染性腹泻泛指各种非生物性致病因子引起的腹泻，诸如营养不良性腹泻、功能性腹泻、药物性腹泻、内分泌紊乱性腹泻等。

·感染性腹泻指由各种生物性致病因子引起的腹泻，而致病性生物因子包括细菌、真菌、病毒及寄生虫。

第一节 感染性腹泻
感染性腹泻的病原学:
·细菌：志贺氏痢疾杆菌、产肠毒大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、致病性大肠杆菌（EPEC）、O1群霍乱弧菌及非O1群霍乱弧菌、空肠弯曲菌、沙门菌（鼠伤寒沙门菌为主）、副溶血弧菌（嗜盐菌）、结肠炎耶尔森菌、亲水气单胞菌、类志贺邻单胞菌、河弧菌、拟态弧菌等
·病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、嵌杯状病毒、冠状病毒、小圆病毒、星状病毒、肠腺病毒、瘟病毒等
·寄生虫：阿米巴原虫、兰氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫、隐孢子虫等

说明：
1、感染性腹泻是一个统称，其中病原十分明确的有霍乱、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒等,除此之外统称为其它感染性腹泻,较常见的如沙门菌肠炎、肠致泻性大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等,同属国家丙类法定报告传染病。
2、国内发病较多的感染性腹泻是由志贺菌或轮状病毒引起的,其次由大肠杆菌或空肠弯曲菌引起的。在沿海地区,由于经常进食海产品,由副溶血性弧菌、沙门菌属所致的急性感染性腹泻尤为多见。
3、随着我国卫生条件的改善,近年来痢疾、霍乱的发病率相对减少,但我们也绝不能忽视,近期海南地区出现的霍乱疫情就是一个警示
4、夏季多为细菌感染，秋冬季多为病毒感染。

三、 流行病学
1、传染源：患者、隐性感染者、病原携带者。
2、传播途径：主要通过食物或水源污染经粪－口传播，部分经接触传播，部分病毒性感染可通过呼吸道传播。
3、易感人群：人群普遍易感，易复发。
4、流行特征：多有季节性与地域性，与卫生条件及生活习惯密切相关，部分疾病存在年龄差异。

四、 诊断与鉴别诊断
（一） 诊断依据
1．流行病学史及与饮食的关系
2．是否用过抗菌药物或其他药物
3．有无基础疾病（如慢性肾病、甲状腺功能亢进等）
4．腹泻病依据（大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便；大便次数比平时增多等）
5．有否伴随症状（如腹痛、里急后重及中毒症状等）
6．体征有无改变（有无脱水及程度、心肺及血压、腹部有无压痛及肝脾大小等）
7．大便镜检，大便培养，抗原抗体检测等

（二） 分类
1、病情分类
轻型：无脱水、无中毒症状
普通型（中型）：有脱水或有轻度中毒症状
重型：重度脱水或明显中毒症状（如烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、四肢发冷、高热或体温不升、血白细胞计数明显增高等）

2、 病程分类
急性腹泻病：病程在2周以内
迁延性腹泻病：病程在2周至2个月
慢性腹泻病：病程在2个月以上

（三） 临床诊断
根据腹泻病程、大便性状、常规镜检所见，结合发病季节、发病年龄和流行情况估计哪种病原体致腹泻病可能，按疑似病原体的可能立即送相应的细菌培养、病毒分离或病原体的特异性检测，以便及早确诊，同时注意与非感染性腹泻鉴别

五、 治疗原则
预防脱水
纠正脱水和维持电解质和酸碱平衡
适宜饮食
合理使用抗生素
对症处理

急性腹泻病的治疗
1、补液和饮食
（1）可暂禁食或予少渣易消化饮食，
（2）口服补液盐（ORS）配方是：每升开水加氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g。
轻度脱水：成人补充量50~80ml/kg体重，婴幼儿50~60ml/kg体重
中度脱水：成人补充量80~100ml/kg体重，婴幼儿70~100ml/kg体重
重度脱水：前期应快速静脉补液，在短期内迅速恢复血容量及电解质，以利抢救，后期待休克症状解除后，可口服补液；若无静脉输液条件，可按成人补充量100~130ml/kg体重计算出口服补液总量，应有专人喂饮或鼻饲给予口服补液，并密切观察补液效果。
有严重心肾疾病的患者禁用口服补液疗法，新生儿也要慎用。

2、药物治疗
对病毒性或产肠毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要经液体疗法患者可以自愈；
对中毒症状明显或侵袭性细菌感染选用抗菌药物，可根据药敏选用适当的抗生素，如黄连素、呋喃唑酮、庆大霉素、氨苄西林、喹诺酮类等药物，粘液、脓血便患者一般多为侵袭性细菌感染，应选用有效的抗菌药物，如用药48小时病情未见好转要考虑更换抗菌药物或按药敏选药；
真菌性肠炎，先停用抗生素，改用（抗真菌药物）制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服；（寄生虫类）阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎，采用灭滴灵口服

3、微生态疗法
目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道原有的生物屏障保护作用。常用双歧杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌等制剂
4、对症治疗
如止吐、缓解腹痛给解痉止痛剂，高热时需及时降温等

六、 预防
1.控制传染源：对传染源应隔离并彻底治疗，尤其是烈性消化道传染病应加强疫情检测，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
2.切断传播途径：加强环境监测，做好随时消毒及终末消毒，搞好饮食、饮水、个人和环境卫生，养成良好的卫生习惯。
3.保护易感人群：提高人体免疫力，开发有效安全的疫苗、菌苗

第二节 常见及当前倍受关注的几种感染性腹泻病

一 、细菌性痢疾(bacillary dysentery)
（一） 病原体
志贺菌属（俗称痢疾杆菌）
为短小的革兰阴性杆菌，分为宋内氏、鲍氏、福氏和痢疾志贺氏4群47个血清型
产内毒素、外毒素（细胞毒素、神经毒素、肠毒素）而引起各种临床症状。
抵抗力：弱，对理化因素的抵抗力低于其他肠道杆菌，对酸敏感在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周

（二） 流行病学
1、传染源：病人及带菌者，尤其是不典型病人、慢性病人及各种带菌者；
2、传播途径：粪－口传播，通过生活接触、苍蝇污染食物、水而传播；
3、人群易感性：普遍易感，各年龄均可发病，儿童最高，青壮年次之；
4、流行特征：具有季节性，全年均可发病，夏秋季有利于苍蝇孳生且人们喜食生冷食物，故为发病高峰。病后免疫力短暂而不稳定

（三） 临床表现
潜伏期1~2日（数小时至7天），表现因血清群不同而轻重各异，常见有急性普通型、急性轻型、中毒型、慢性菌痢四种类型。
1、急性普通型
2、轻型
3、中毒型：①休克型（循环衰竭型）
②脑型（呼吸衰竭型）③混合型
4、慢性菌痢①慢性迁延型②慢性隐匿型③急性发作型

【 急性普通型】
起病急，全身毒血症症状：畏寒、发热、全身不适
消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重、解粘液脓血便，初期可为黄便或黄色水样便，1~2日后转为典型的脓血便，少数为全血便，次数>10次/天，严重者大便失禁，
体检：全腹可有压痛，左下腹为重，重者有反跳痛。 肠鸣音亢进。病程：1周

【2、轻型】
主要为腹泻，大便每日数次，可有粘液，常无脓血，可有低热，病程数日可自愈，也可转为慢性。

【3、中毒型】
多见于2~7岁儿童，成人少见，主要表现为严重的毒血症（突发高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭或/和呼吸衰竭）；肠道症状轻或缺如。分为：
①休克型（循环衰竭型）：主要为感染性休克的表现，早期精神萎靡，面色苍白，四肢冷，脉细数，呼吸急促，血压改变，严重出现紫绀、皮肤湿冷、花纹，血压明显下降，少尿或无尿。
②脑型（呼吸衰竭型）脑损害一系列表现，剧烈头痛、反复呕吐、血压偏高，呼吸节律不齐，深浅不均，叹息样呼吸等改变。
③混合型：同时出现休克型和脑型表现，病情凶险。

【4、慢性菌痢】
通常为治疗不及时或不彻底、全身抵抗力下降、慢性疾病状态所造成，分为：
①慢性迁延型：持续轻重不等的痢疾症状，大便成形或较稀，带粘液和少量脓血，次数较多，可为腹泻和便秘交替。
②慢性隐匿型：一年内有痢疾史，临床无症状，大便培养阳性，镜检异常。
③急性发作型：类似急性菌痢，中毒症状轻。

（四） 后遗症
可发生大关节渗出性炎症、肠穿孔、急性肾小球肾炎、失明、失语、耳聋及四肢瘫痪等后遗症

（五） 诊断与鉴别诊断
1、诊断
流行病学资料：
临床表现：
粪便镜检: WBC或脓细胞及RBC
临床诊断
粪便培养： (+)确诊

（六） 实验室检查：
1、血常规：白细胞总数和/或中性白细胞增高；
2、粪便检查：外观为粘液脓血便，无粪质，镜检查见大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞；大便培养阳性可确诊，
3、抗原检测：包括免疫荧光菌球法、乳胶凝集法、葡萄球菌蛋白A协同凝集法；
4、微生物检查：细菌涂片、培养生化反应实验、药敏实验。

（七） 治疗：
1、 急性普通型：
一般治疗：休息、肠道隔离、半流或流质饮食，补液
病原治疗：抗菌药物可选择喹诺酮类、庆大霉素、磺胺类、黄连素及中药等，但近年来对磺胺类、四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率高达90%以上，多重耐药逐年增多，根据药敏选用敏感抗生素。
对症治疗：高热 、腹痛剧烈、毒血症重者

2、 轻型：
用普通抗菌药物（SMZCO、黄连素、中草药等）
及对症治疗。
3、中毒型：
强有力抗感染（静脉使用喹诺酮类、三代头孢菌素、氨基甙类和氨苄西林等），同时对症治疗，高热惊厥可采用物理或药物降温，予地西泮或水合氯醛镇静；使用血管活性药物，补充血容量，纠正酸中毒，维持血压和强心，必要时使用肾上腺皮质激素治疗循环衰竭；对呼吸衰竭使用脱水剂、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂、人工呼吸器。

4、慢性菌痢：
根据药敏选择抗菌药物，疗程足，剂量够，2~3个疗程，大便培养3次阴性方停药，生活有规律，可用中药/大蒜素局部用药。微生态制剂

二、 霍乱

（一） 病原体——霍乱弧菌
革兰染色阴性 弧型或逗点状，单鞭毛
液体中 运动非常活泼 呈穿梭样
耐碱不耐酸
本菌抵抗力弱，不耐酸，不耐热
O1群和非O1群

（二） 流行病学情况
1、传染源：病人无症状感染者
2、传播途径：粪口途径
3、易感人群：普遍易感，胃酸少者更易。
4、流行特征：每年3~11月份易发，6~9月为高峰期；水源污染易造成暴发流行

(三) 临床主要表现为
剧烈腹泻和呕吐（米泔水样），
脱水及肌肉痉挛、循环衰竭，
严重电解质紊乱与酸碱失衡；
低容量性休克及肾衰竭（死亡率高达60%）

中型：腹泻10次～12次/日，中度脱水
重型：腹泻超过20次/日，脱水重可呈循环衰竭
轻型：腹泻<10次/日，脱水不明显，稀糊便或黄水样便
干性霍乱：迅速进入休克、泻吐轻、脱水轻、严重中毒性循环衰竭

（四） 实验室检查：
早期粪便悬滴（暗视野穿梭状运动）及制动试验，
早期涂片染色镜检（革兰染色阴性，鱼群状排列），
大便培养（碱性蛋白胨水增菌，碱性琼脂、碱性胆盐琼脂培养基），
SPA协同凝集试验，免疫增凝试验，免疫微菌落染色和PCR等。

（五） 诊断与鉴别诊断
1、诊断
符合下三项之一可诊断：
①凡有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长者；
②流行区人群，凡有典型症状，但粪培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定效价呈4倍增长，亦可确诊为霍乱；
③在流行病学调查中，首次粪便培养阳性各5天内，有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。
2、 可疑似诊断
符合下两项之一可疑似诊断：
①有典型症状但病原学检查未确定者应作疑似病例处
②霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，不能以其他原因解释者。
对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。

六） 治疗原则
·早发现、早报告、早隔离（症状消失后6天，粪便培养连续3次阴性方可解除隔离）
·及时补充液体和电解质，预防发生低血容量性休克和酸中毒：轻者口服补液；中重度脱水者，静脉输液抢救，病情稳定后，脱水程度减轻，呕吐停止，口服补液
·合理使用抗生素：多西环素200mg Bid、四环素0.5g Qid、环丙沙星0.25g~0.5g Bid、诺氟沙星0.2g Bid等连服3天

（七） 预防