外科疑难病例讨论.doc

外科四季度疑难病例讨论记录
地 点：xxx医院泌尿外科
时 间：2011- 10- 8 3pm
主持 人： 科护士长方平华
参加人员：李明、赵延春、科护士长方平华、王莉、刘海燕、刘莉、余雪蓉、吴柳春、张丽萍、肖碧莲、皮敏等
科护士长方平华：今天的会诊申请是有泌尿外科递交的，来参加这次护理病例讨论的有肾内科内科李明主任，全体外科系统的护士长。下面有责护介绍病情：
责任护士廖宜荣：各位领导、各位专家，大家下午好！我是泌尿外科责2区责任护士廖宜荣，下面就有我来做病情介绍：
患者：席金旺 男性，74岁，退休工人，因胸闷、呼吸困难一天于2011年10月7日急诊入院。病人既往史：冠心病、不稳定性心绞痛。有胆囊结石、膀胱癌、前列腺癌手术史。 T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、双下肢轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律不齐，可及四联率。腹平，右上腹及下腹部见陈旧性手术疤痕，下腹轻压痛、无反跳痛。患者急诊入院，由轮椅推入病房，入院后立即给予鼻导管中流量吸氧及持续心电监护。予上尿管。尿管引流出黄色尿液。经肾内科会诊后即在局麻下行右股静脉临时透析管置入术，行床边血液净化治疗。血液净化治疗后患者出现胃肠道反应予胃复安肌肉注射以减轻胃肠道反应。右股静脉临时透析管于予肝素钠稀释液封管。胃肠内营养（瑞素口服）.遵医嘱静脉输液行抗感染、升压、制酸、对症治疗。加强疾病知识的宣教等一系列治疗和护理措施，并做好导管注护理观察留置导尿管的通畅。患者家属对于本次住院极为担忧，病人表现出愤怒、绝望、恐惧的心理。【诊断】冠心病 不稳定型心绞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁转移双肾积水，肾功能不全.上报危重病人报告卡，严密观察病情，今天请各位专家为我们解决在护理过程中遇到的护理难点及问题：
1.什么是血液净化治疗？单次临时血液净化治疗后应从哪些方面进行护理？临时透析管如何护理？
2.焦虑：病人因患癌症并转移、心理生理、遭受重创，使病人产生愤怒、绝望、恐惧心理，进食量少、睡眠较差所产生的。担心其消极心理。
3.病人饮食欠佳、摄入量不足、因肾功能不全必须限制饮食及肿瘤消耗增加造成营养失调如何纠正？
方平华护士长：由肾内科的李明主任为我们讲解血液净化治疗。
李明主任：血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的。原理：是利用弥散的原理：通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。如血中的尿素氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。我院血液净化是采用血液透析机透析：血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器内(即人们称之为的人工肾)。透析器的膜内是血液通路，膜外是透析液的通路，在透析时血液与透析液在膜两侧呈反方向流动，通过膜两侧的溶质梯度、渗透压梯度和静水压梯度，使血液中能通过半透膜微孔的物质(如钾离子、尿素、肌酐和水分)由血液侧向透析液侧移动，而人体内需要补充的物质(如钙离子、碱性物质如碳酸氢根等)由透析液侧向血液侧移动，这样使病人的电解质紊乱、酸碱平衡得以纠正，体内的代谢废物和过多的水分被排除。白蛋白因分子较大，不能通过膜孔这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法。血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的最有效措施之一，但血液透析只替代了肾脏的部分排泄功能，不能替代肾脏的内分泌功能和新陈代谢功能，是不完全的肾脏替代方法。

程蓉：该患者比较特殊是做的一次临时的血液透析，是植入的一根临时透析管，所以我们应该注意临时透析管的护理，封管时应该注意肝素稀释液的浓度，避免因浓度不够引起临时透析管馆内凝血。临时透析管周围应保持皮肤清洁干燥。透析后应注意监测患者血压因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使临时透析管内凝血。临时透析治疗后.密切观察病情，严密监测血压、脉搏、呼吸。每30分钟监测一次。有异常及时与医生联系，观察病人的神志体温并及时记录。透析后8小时尽量避免各种注射、穿刺、侵入性检查或手术治疗。及时采集标本，测定肾功能、电解质变化，准确记录24小时尿量了解患者病情及时报告医生处理。

周刚：针对这个病人我们要注意：癌症病人晚期极易出现不规则热，由于患者肾功能不全限制了水钠的摄入，为避免发生散热期出汗引起的脱水。密切观察病人的体温变化，所以根据患者情况遵医嘱适当静脉补液，当体温过高时可遵医嘱使用药物降温，如出汗较多应协助患者擦汗，更换干净的衣物及被服，并注意保持临时管穿刺点敷料清洁干燥。静脉输液时应注意观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。

刘海燕：癌症患者存在着严重的焦虑情绪，他们的心理问题及不良情绪应高度重视。因此在临床工作中对患者的护理不能单纯把对疾病的护理作为工作中心、。患者的心理健康对疾病的治疗起着至关重要的作用。我们应根据患者不同的文化背景，知识结构，对疾病的认知程度，应对方式等采用更为人性化，符合个体需求的护理方式，因时、因地、因具体病情针对性实施个性化护理，这样可有效的提高患者对治疗的依从性，提高生活生存质量，减轻家庭和社会的负担。应用ROY适应模式，针对焦虑情绪实施护理干预。（1）改善住院环境。最大程度的给患者提供舒适安静的住院环境。患者入院后，主管护士详细介绍病区住院环境、主管医生、同室病友等尽快消除其陌生感。保持病室通风良好，病室内温、湿度适宜，空气流通，谢绝非探视时的探视，以便让患者得到很好的休息。（2）评估病人情绪、接受现实和适应的转变、配合医疗的程度及家属支持给予心理的程度。根据情况给予心理支持、使其接受现实。加强情感和社会支持。关心病人，鼓励病人诉说心理感受并发泄不良情绪。向病人婉言地说明焦虑对身心的不良影响，限制病人与具有焦虑情绪的的亲友接触。（4）情绪疏导。根据患者不同的兴趣、爱好，选择宣泄负性情绪的方式。患者性格较内向，可采取“情绪日记”的方法记录不愉快的情绪体验，建立激励卡片，增强自信心或选择听广播、音乐、下棋等形式转移注意力。增强自我情绪调节和管理能力。 综上所述，癌症患者存在较严重的不良心理应激，其心理健康状况受诸多心理社会因素的影响，医务人员在治疗癌症患者的同时应注意评估患者的心理健康状况，分析产生心理问题的原因，有针对性的采取干预措施，合理控制医疗费用，减轻经济负担，指导其建立正性的认知评价和采取积极的应对方式，帮助其建立和有效利用社会支持系统等，从而预防和减轻癌症患者不良的心理。利用护理手段给病人身心方面良好的照顾从而使焦虑程度减轻。

王莉：病人由于癌症晚期，肿瘤消耗量增加、肾功能不全、进食量少出现营养失调，表现为消瘦、双下肢水肿。再则患者肾功能不全，因此水钠受限、血透清除及其味觉减退，易致营养代谢紊乱。因此，我们按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。指导家属按照病人的饮食习惯，根据医嘱制定其喜爱的色、香、味完全符合病人口味高蛋白高热量饮食。在医生指导下调整钠与钾的摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物。口服瑞素是属于胃肠内营养，当进食不足可适当经胃肠外途径补充足够的营养物质。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。体重的改变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以每天体重增加０．５千克为宜。

科护士长方平华：这次护理疑难病例的讨论很有针对性，大家提出了很多宝贵的意见，刘莉护士长还有什么要补充的？
刘莉护士长：非常感谢各位专家介绍宝贵的经验。该患者有心绞痛史，必须引起重视。虽然我们给予持续心电监护行动态观察，但还应密切注意观察患者心率及心律的变化我们。我们会跟据病人的情况尽快按照各位专家提出的建议，制定护理措施解决护理问题，谢谢各位！