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  美国肺炎诊治指南

     美国肺炎诊治流程

     美国肺炎诊治指南（图１）规定肺炎诊断依据是症状＋Ｘ线检测。患者一般症状为咳嗽、咳痰。通常对有气管炎表现者行放射诊断，但不一定作微生物检查。确诊肺炎患者中７５％在门诊治疗（ＯＰＤ），接受经验性抗生素治疗，大多不作痰培养。怀疑结核菌感染者可依据影像学检查判断。确定住院治疗（ＨＰＤ）的患者，一定要作细菌学检查，单份或双份血清学检查，痰革兰染色和痰培养，并于入院８小时之内给予抗生素治疗。

     控制患者呼吸道感染

     要强调控制患者呼吸道感染，尽早实施院内感染控制措施。怀疑呼吸道感染的剧烈咳嗽患者，无论是在急诊室，还是在医师诊室，均应让其戴上口罩，立即隔离，患者之间的隔离距离为３英尺。

     确定患者是否住院治疗——ＣＵＲＢ方法

     确定ＣＡＰ患者是ＯＰＤ还是ＨＰＤ，英国胸科学会的判断标准ＣＵＲＢ简便易行，其中Ｃ：神志障碍；Ｕ：尿肌酐升高，即肾功能障碍；Ｒ：呼吸频率＞３０次／分；Ｂ：收缩期血压＜９０ ｍｍＨｇ。如果患者＞６５岁，同时有≥１项ＣＵＲＢ标准，就必须ＨＰＤ。肺炎严重程度判断标准直接与肺炎死亡率相关，肺炎严重程度和死亡率又与年龄强相关。

    引起ＣＡＰ的病原体

     常见的ＣＡＰ病原体与新病原体

     常见的前５位致病菌：肺炎链球菌、流感杆菌、非典型致病菌——肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌。还应关注病毒，病毒性肺炎已占肺炎的１０％～２０％。在中国，考虑肺炎时别忘记结核。

     ２１世纪新肺炎病原体：①社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＣＡ－ＭＲＳＡ），完全不同于临床常见的ＭＲＳＡ；②ＳＡＲＳ病毒；③Ｍｅｔａｐｅｕｍｏｖｉｒｕｓ，是副黏液病毒的一个分支；④新冠状病毒，最近由荷兰分离得到，其致病性不如ＳＡＲＳ病毒；⑤禽流感病毒。

     新病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ）、腺病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、ＳＡＲＳ病毒、禽流感病毒和Ｍｅｔａｐｎｅｕｍｏｖｉｒｕｓ等。病毒性肺炎死亡者多为≥７５～８０岁老年患者，其中死于流感病毒感染者３６０００例／年，死于ＲＳＶ感染者１１０００例／年。而８０、９０年代死于流感者多为小孩和年轻人，平均３０岁左右。

     禽流感病毒：我们认识禽流感源于１９９７年香港的暴发流行，共发病１８例，死亡６例；２００３～２００４年再次暴发流行于越南、泰国等８个亚洲国家和地区，总发病６９例，死亡４６例（占６６％）。最近研究表明，禽流感与人流感病毒基因有相似之处。据ＷＨＯ分析，若禽流感在人间传播，将会造成非常可怕的人类死亡，尤其是儿童。我们应时刻准备应对禽流感及其他病毒感染的暴发流行，如制备疫苗。

     ＣＡ－ＭＲＳＡ － ＰＶＬ：与医院内分离的常见ＭＲＳＡ最关键的不同是，ＣＡ－ＭＲＳＡ可产生ＰＶＬ外毒素，杀死白细胞。两种ＭＲＳＡ虽均对甲氧西林耐药，但机制完全不同。除了内酰胺类外，ＣＡ－ＭＲＳＡ对其他抗生素均敏感，并只引起必须外科治疗的累及肩部皮肤的大疖子和坏死性肺炎，治疗必须是强有力的支持疗法。

     经典病例

     １例３３岁女性患者，既往健康，出现发热、咳嗽、胸膜炎和呼吸困难等普通肺炎表现；Ｘ线片显示３个肺段的肺炎；呈现低白细胞血症（ＷＢＣ：１２００／ｍｍ3）和严重低氧血症；采用高频振动呼吸机给氧；很快出现严重休克，并因严重的微循环障碍迅速导致双下肢小腿截肢。我们共碰到４例如此病例，死亡１例，存活的３例中２例双下肢截肢。４例患者共同点：平时健康、年轻、患过流感，有金葡菌感染，凶险肺炎并迅速发生休克。其ＣＴ片可见肺内大片空洞（图２）。

    病原体诊断

     病原体诊断试验

     １． 必须知道的试验，①流感病毒，特别是禽流感病毒：快速抗原检测。②ＳＡＲＳ病毒：呼吸道分泌物聚合酶链反应（ＰＣＲ）。③嗜肺军团菌：尿抗原检测±尿培养。前不久西班牙因１例嗜肺军团菌感染造成８００人发病的暴发流行，应引起关注。④“生物恐怖”剂：血、痰培养＋Ｘ线诊断。如炭疽性肺炎死亡率＞５０％。⑤ＣＡ－ＭＲＳＡ：血、痰、尿培养。

     ２． 应该知道的试验，肺炎球菌：血培养＋痰或尿细菌培养。

     ３． 尚难以知道的试验，如肺炎支原体、衣原体，厌氧菌检测困难。

     对新病原体的新检测方法

     对新病原体的新检测方法包括：①ＳＡＲＳ病毒，痰ＲＴ－ＰＣＲ；②肺炎支原体，尿抗原检测；③肺炎衣原体，痰ＰＣＲ；④禽流感病毒，ＰＣＲ－Ｈ５。

     肺炎球菌的尿抗原检测：肺炎球菌尿抗原检测敏感性高、特异性强。一项伦敦研究显示，有和无肺炎球菌菌血症的肺炎患者尿抗原阳性率分别为８２％和３％。但该检测对小孩不太敏感，因其口咽部常驻肺炎链球菌太多。

     嗜肺军团菌尿抗原检测：罕见嗜肺军团菌培养成功者。一项英国研究显示，嗜肺军团菌感染性肺炎中ＣＡＰ患者、旅行相关肺炎和ＨＡＰ患者尿抗原（＋）率分别为８０％、９４％和４０％。通常水污染可造成暴发流行，故届时一定要清理所有水源。

    对ＣＡＰ的治疗

     针对病原体选择抗生素

     对ＣＡＰ治疗主要是针对５种重要病原体，选择４大类抗生素（表１）。

     内酰胺类：对肺炎链球菌疗效佳，对流感杆菌选用含酶抑制剂效果好，对非典型致病菌无效。阿莫西林是常用口服剂，静脉注射可选择头孢曲松或头孢塞肟，但其对非典型致病菌无效。我们常混淆不敏感和耐药的概念，而实际上肺炎球菌对内酰胺类真正耐药仅５％。

     大环内酯类：对非典型致病菌的很好疗效是其强项；其在肺组织和上皮渗液中浓度远高于血浓度，因此以血浓度为依据显示的耐药不是实际耐药，而实际耐药度很低其疗效不错；肺炎链球菌对其耐药率高疗效欠佳；对流感杆菌的疗效视耐药情况而定；其肺炎球菌菌血症的发生率比用内酰胺者高得多。

     多烯环素类：有很好的抗菌谱，对典型和非典型致病菌疗效都不错。

     喹诺酮类：对所有典型和非典型致病菌都有非常好的疗效，覆盖率佳，从无不良记录；一天给药一次，有口服和静脉两种制剂，切换方便；其在肺炎治疗中滥用情况很少，但仍要防止其在病毒感染和支气管炎的治疗中滥用而造成耐药。

     表 针对ＣＡＰ病原体的抗生素疗效

     对ＣＡＰ患者ＯＰＤ指南

     平素健康者：推荐大环内酯或多烯环素类。

     有糖尿病、癌症等并发症者：推荐大环内酯或单用喹诺酮类。

     有流感病史者：推荐内酰胺类或喹诺酮类，并应确定是否有ＭＲＳＡ肺炎。对于流感后肺炎，无论是否有非典型致病菌感染均推荐内酰胺或喹诺酮类。

     有吸入性肺炎者：推荐克林霉素或任何有酶抑制剂的内酰胺类。不推荐灭滴灵，因其对肺厌氧菌感染无效。

     对ＣＡＰ患者ＨＰＤ指南

     经验治疗：细菌学检查尚无结果时，推荐单用氟喹诺酮，或大环内酯＋β内酰胺类。

     ＩＣＵ的ＣＡＰ治疗：凶险型或危及生命的肺炎常见于伴肺炎链球菌菌血症和嗜肺军团菌ＣＡＰ患者。推荐单用氟喹诺酮，或大环内酯＋内酰胺类／氟喹诺酮。其证据来自对１．２万例ＣＡＰ患者的分析结果，即单用头孢三嗪或头孢他啶＋大环内酯比不加大环内酯，死亡率减少２６％，若单用氟喹诺酮死亡率将减少３６％。此后８０００多例临床研究也得出如此结论。其原因也许是氟喹诺酮和大环内酯类在肺组织和内皮渗液中浓度较高，也许是其对非典型致病菌疗效好。

     对支气管扩张的ＣＡＰ治疗：若为铜绿假单胞菌ＣＡＰ推荐头孢菌素＋氟喹诺酮。

     对流感后的ＣＡＰ治疗：推荐内酰胺或氟喹诺酮。

    对ＣＡＰ的预防

     疫苗

     肺炎球菌疫苗：美国指南推荐，所有＞６５岁的老年人都给予肺炎球菌疫苗，但一项大样本研究显示，接受与未接受肺球疫苗的患者无论是ＨＰＤ还是ＯＰＤ的发生率均无显著差异，只显著降低了肺炎球菌菌血症的发生率。

     新肺炎球菌疫苗：免疫小婴儿效果优于成人，成人肺炎与小儿携带的肺炎球菌相关，因此只免疫小婴儿可使＜２岁小婴儿及其父母肺炎发生率分别下降７８％和４０％。

     ４小时规则与８小时规则

     美国指南要求，肺炎病人从入院门诊登记开始到接受抗生素治疗的时间必须＜８ｈ，若＞８ｈ患者死亡率将大大增加。我院执行４小时规则。

    医院治疗行为表现测评

     医院测评指南

     ①测评指征一定要有科学依据，②按照测评指南去做确实改善了疗效，③推广指南要有表彰和惩罚手段。

     测评指征

     ①坚持４小时规则，②一定实施疫苗免疫，③正确选择抗生素，④应用抗生素前一定要进行肺炎球菌血培养，⑤对测评好的医院政府对资源、资金等给予大力支持，而不好的医院不予支持。测评结果公示于当地报纸，让人们都了解每家医院做得如何。

    医院获得性肺炎诊疗指南

     对于ＨＡＰ患者首先要判断其是否有耐药菌感染。

     对耐药菌的判断依据

     可能耐药的危险因素：①３个月内曾接受抗生素治疗②住院超过５天，③有免疫性疾病或接受免疫治疗，④患者所住医院或社区耐药率高，⑤患者是医护人员、在老年之家长期生活、接受透析、３个月内曾住过院。

     抗生素治疗

     低危耐药患者：选择①喹诺酮类，②头孢曲松，③氨苄西林＋舒巴坦，④碳青霉烯类。

     高危耐药患者：选择三联疗法，即从以下三类中各选一种配伍①内酰胺类（头孢吡肟或头孢他啶），或碳青霉烯类，或哌拉西林—三唑巴坦；②喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星），或氨基糖苷类；③万古霉素或利奈唑胺。三联疗法配方是针对耐药的大肠杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌感染的治疗。

     总之，对于ＨＡＰ患者首先判断有否耐药菌感染，然后作细菌培养，若耐药菌（＋），马上给予抗生素三联疗法，再根据细菌培养结果调整抗生素治疗方案。对于ＣＡＰ和ＨＡＰ因致病菌不同应选择不同抗生素配伍方案。

　 青霉素  大环  多烯  喹诺  
　 ／头孢菌素  内酯类  环素  酮类  
肺炎链球菌  ＋＋＋  ＋  ＋＋  ＋＋＋＋  
流感杆菌  ＋ － ＋＋＋＋  ＋ － ＋＋＋＋  ＋＋＋  ＋＋＋＋  
肺炎支原体  －  ＋＋＋＋  ＋＋＋＋  ＋＋＋＋  
肺炎衣原体  －  ＋＋＋＋  ＋＋＋＋  ＋＋＋＋  
嗜肺军团菌  －  ＋＋＋＋  ＋＋  ＋＋＋＋