欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南-(2014年版)(上).doc

欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南 (2014年版)（上）

背景2008年，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)联合欧洲儿科感染病协会(ESPID)发布了旨在帮助初级保健医生、儿科医生和家庭医生等在内的欧洲各级医护人员治疗儿童急性胃肠炎(acute gastroenteritis，AGE)的循证指南。该指南已对胃肠炎的临床诊疗产生重大影响。2014年新版指南纳入过去5年的证据，与2008年版的区别在于，采用优于其他分级系统的推荐分级、评估、发展与评价(GRADE)系统，因此在证据质量、推荐强度方面有所不同。
定义AGE通常定义为粪便黏稠度下降(呈松散状或液体状)和(或)排便次数增加(24h内排便次数常≥3次)，伴或不伴发热、呕吐。粪便性状的改变比排便次数的增加更能提示发生了腹泻，尤其是生后1个月以内。急性腹泻病程不超过14d，通常
流行病学欧洲3岁以下儿童平均每人每年发生腹泻0.5～2次，AGE是导致该年龄段儿童住院的主要疾病，轮状病毒是AGE最主要的病原；但在轮状病毒疫苗高覆盖国家，诺如病毒已成为AGE的首要病原；最常见的细菌为弯曲杆菌或沙门菌，其因国家不同而异；肠道感染是院内感染的主要病因。
临床评估和疾病严重度>>>>就医指征具有下述条件之一的AGE婴幼儿需要转诊就医：1．年龄2．有严重基础疾病(如糖尿病和肾功能衰竭)(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。3．持续呕吐(Ⅲ，C)(强推荐，低质量证据)。4．腹泻粪便量较大且增加者(>8次／d)(Ⅲ，C)(强推荐，低质量证据)。5．家属诉患儿有重度脱水表现(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。询问看护者的问题要具体、简明，应着重如下内容：(1)患儿年龄；(2)危险因素；(3)病史；(4)病程；(5)腹泻或呕吐的次数，估计液体的丢失量；(6)能否接受口服补液；(7)尿量和身体含水状态；(8)患儿神经系统状况。2～3个月的婴儿，尽管发生腹泻的风险相对较低，但出现脱水和并发症的风险较高，可能需要就医。>>>>如何评估脱水？脱水最好的衡量指标是体重减轻的百分比(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。病史对脱水的评估中度敏感(Ⅲ，C)(弱推荐，中等质量证据)。脱水可分为：无或轻度脱水、轻至中度脱水和重度脱水，这是给予适当治疗的重要基础(Ⅰ，A)(强推荐，中等质量证据)。患儿父母对于脱水症状的描述特异性低，可能没有临床意义。但是，如果他们反映患儿的尿量正常，那么脱水的可能性较低(Vb，C)(强推荐，低质量证据)。评估脱水的3个最佳体征是毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性异常以及呼吸方式异常(Ⅲ，C)(弱推荐，中等质量证据)。临床脱水量表(CDS)：CDS的应用已获得一致的证据支持，评估脱水程度简单好用(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。CDS包括4个临床项目：一般状况、眼睛、黏膜和眼泪，每项0～2分，总分为0～8分，根据结果分为3类：无脱水(0分)，轻度脱水(1～4分)，及中度、重度脱水(5～8分)，见表1。表1 儿童临床脱水量表
严重度评分：严重度评分包括脱水和其他参数，对临床状况是更全面的评估，有限但确凿的证据支持其有用。经典的Vesikari量表有20个评分点和一个含7个变量的简化量表将分数分为0～8、9～10、≥11三级，对应的病情程度为轻、中、重。表2 修正的Vesikari量表
>>>>有无临床特征可提示细菌性还是病毒性腹泻？高热(>40℃)、明显便血、腹痛和中枢神经系统受累，任一项均提示细菌性病原；呕吐和呼吸道症状则与病毒感染相关(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)相对于细菌感染，肠道病毒感染患儿较易出现呼吸道症状，且呕吐更频繁、持续时间更长。相对其他病毒，轮状病毒感染者更易发生高热(>38℃)、腹泻更频繁(>7次／d)、持续时间更长，因而导致严重度评分更高。儿童诺如病毒感染较其他病毒感染呕吐次数更多，在某些病例中呕吐可能是唯一的胃肠道症状(高达20％的患儿无腹泻)。呈“结肠炎”特征者，如腹泻频繁而粪便量少、血便、高热和腹痛提示更可能为肠道细菌感染。
诊断检查>>>>微生物学检查对AGE患儿有用吗？AGE患儿一般不需要常规进行病原学检查；但在某些特殊情况下，为了诊断和治疗的需要，必须进行微生物学检查(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。下列情况应考虑行微生物学检查：患慢性疾病(如肿瘤、炎症性肠病等)、病情极严重或病情迁延不愈需特殊治疗者(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。>>>>有无生化试验能影响急性胃肠炎患儿的诊治决策？评估脱水的临床试验并不准确，通常与临床检查者的评估只是轻、中度吻合(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。唯一有用的实验室检测是血清碳酸氢盐(正常血清碳酸氢盐)，可减少患儿发生脱水大于5％体重的可能(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。住院患儿出现以下情况应检测电解质：(1)中度脱水患儿的病史及体格检查结果与严重腹泻病的程度不一致时，以及所有重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)；(2)所有开始静脉补液，以及静脉补液期间因高钠或低钠血症需要调整静脉补液速度的患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)。>>>>内镜和（或）组织学检查有利于急性胃肠炎患儿的治疗吗？AGE患儿没有行内镜检查的指征，除非在某些特定临床状况或疾病时(如炎症性肠病初发时的鉴别诊断)(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。以上全文摘自《中华儿科杂志》2014年7月第53卷第7期