二级以上医院抗菌素检查表.doc

无锡市二级以上医院抗菌药物临床应用专项整治检查标准
医院： 满分：100 实得分：
检查专家签名： 医院相关负责人签名：
督查项目
督查要点
督查内容
督查情况
得分
明确抗菌药物临床应用管理责任制

（8分）
医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，医院要将抗菌药物临床应用管理及控制指标作为院长、科主任综合目标考核，层层落实责任制。
1. 查抗菌药物临床应用管理领导小组及工作小组成立文件。（2分）

2. 查抗菌药物临床应用管理领导小组及工作小组的工作职责。（2分）
内容包括:
制定和落实本院抗菌药物治疗性和预防性应用原则或制度；
制定本院抗菌药物品种目录和用于采购的品规目录；
组织落实员工抗菌药物合理应用培训和宣教；
组织落实全院抗菌药物合理应用监控、点评、干预和整改等。

3. 查医疗机构负责人与临床科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状，责任状明确抗菌药物合理应用控制指标。（4分）
□有 2分，□无 0分

□有 2分，□无 0分
□不全 1分

□有 4分，□无 0分
□无指标 1分

建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
（6分）
二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室。
现场查看：
1.感染性疾病科、临床微生物室、临床药学室的设置。（2分）

2.感染专业医师、微生物检验专业人员和感染专业的临床药师人员配备
（2分）
3.三者对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导的有关材料。（2分）

□有 2分，□缺项 0分

□有 2分，□缺项 0分

□有2分，□无 0分

严格医师和药师资质管理。
严格落实抗菌药物分级管理制度
（5分）
医师、药师抗菌药物处方权、调剂权的取得；医疗机构对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。
1. 有本院抗菌药物分级管理制度，并附抗菌药物分级目录。（1分）

2. 查看针对获得抗菌药物处方权和调剂权的医师和药师抗菌药物临床应用培训记录。(包括培训形式、资料、签到和试卷等)；（1分）

3. 查看考核合格医务部门授予相应级别的抗菌药物处方权医师名录及调剂药师名录，对不在名录的医师和药师有限制处方权、调剂权的措施。（1分）

4. 查看限制类、特殊使用类抗菌药物临床权限限制使用的有效措施，要求有效可操作，如电脑自动控制。（2分）
□有制度0.5分，□有目录0.5分
□无制度、目录 0分
□有 1分，□无 0分，

□有名录0.5分，□有措施0.5分
□无名录、措施 0分

□权限设置2分，
□无 0分

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
（7分）

1. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，随机取50份内科应用性使用抗菌药物的病史计算。（2分）

2．提供细菌耐药监测定期报告（2分）

3. 提供定期向全院公布细菌耐药监测数据的记录（1分）

4. 提供耐药菌隔离制度及严格执行的措施 （2分）

□送检率≥30% 2分
□送检率<30% 1分
□无送检0分 实际值：
□有 2分，□无 0分

□有 1分，□无 0分
通报周期：
□符合1+1分，□不符合0分

开展抗菌药物合理应用监测与评估工作
（12分）

开展抗菌药物临床应用基本情况调查
（5分）

有抗菌药物用量动态监测制度。（1分）
查日常抗菌药物用量动态监测原始记录，内容包括：
1. 定期监测的全院使用数量和使用金额排序前10位的抗菌药物；（1分）
2. 定期监测的门诊抗菌药物处方比例；（1分）
3. 定期监测的住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（1分）
4. 定期监测的I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。（1分）
□有 1分，□无 0分

□有 1分，□无 0分
□有 1分，□无 0分
□有 1分，□无 0分
□有 1分，□无 0分

落实抗菌药物专项处方点评制度
（7分）
有抗菌药物专项处方点评制度，对抽样处方和病史量有合理规定（1分）
查日常抗菌药物专项处方点评执行情况，内容包括：
1. 定期的不合格抗菌药物处方汇总登记；（1分）
2. 定期的不合格抗菌药物病史医嘱的汇总登记；（1分）
3. 对日常抗菌药物用量动态监测中发现的异常增量的抗菌药物、或抗菌药物处方金额排序前几位的医生等，有处方或病史医嘱的抗菌药物用药合理性的专项点评，并形成点评报告；（2分）
4. 综合上述3项点评,医务部门有对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室的全院通报、绩效考核干预、取消抗菌药物处方权等措施记录
（2分）
□有 1分，□无 0分

□有 1分，□无 0分
□有 1分，□无 0分
□有 2分，□无 0分
□不全 1分

□有 2分，□无 0分
□不全 1分

抗菌药物合理应用需要达到的量化指标
（62分）
加强抗菌药物购用管理
（32分）
1. 有抗菌药物品种目录和采购目录。（2分）
（经医院药事管理和药物治疗委员会抗菌药物管理工作组批准通过）
2. 有规范的超出规定品种的抗菌药物的申报和批准记录。（2分）
3. 非采购目录的抗菌药物，有规范的临时采购程序。 （2分）
4. 查药库药品月报表，要求：
抗菌药物品种数：三级医院原则上不超过50种，二级医院不超过35种；
（10分）
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方
制剂1-2种；（10分）
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；（2分）

碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；（1分）

氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；（2分）

深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规或超过5个品规但有合理理由并
已送卫生局报批。（1分）
□有2分， □无 0分

□有 2分，□无 0分
□有 2分，□无 0分

□ 符合，10分；每增1种扣2分
品种数：
□符合10分；每增1种扣2分；
品种数：
□符合1+1分，□不符合0分，
品规数：口服 注射

□符合1分，□不符合0分
品规数：
□符合1+1分，□不符合0分
品规数：口服 注射

□符合1分，□不符合0分
品规数：口服 注射

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
（30分）
有围手术期预防用抗菌药物制度。（2分）

1. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%；（4分）
随机抽取住院患者病历100份计算。

2. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；（4分）
取某天门诊所有处方, 检查人员随机抽100份,计算。

3. 住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；（6分）
检查人员统计计算方法见附则。

4. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;（2分）
检查人员以随机号抽取I类切口手术病历50份查看。

5. I类切口手术患者预防使用抗菌药物品种选择的合理性 （5分）
检查人员以随机号抽取I类切口手术病历50份查看。

6. 住院手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5--2小时；（5分）
检查人员以随机号抽取I类切口手术病历50份查看。

7. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；（2分）
检查人员以随机号抽取I类切口手术病历50份查看。
□有 2分，□无 0分

□≤60% ，4分；□≤70% 2分
□≥70% 0分；实际值：

□≤20% 4分；□≤30% 2分
□≥30% 0分；实际值：

□≤40 ，6分；□40~60，5分；□60~70，4分；□70~80， 3分；□80~90，2分； □≥90，0分； 实际值：

□≤30% ，2分；□≤60% 1分
□≥60% 0分；实际值：

□1份不合格扣0.1分。
合格率：

□1份不合格扣0.1分。
合格率：

□1份不合格扣0.04分。.
合格率：

附则：
一．文中名词定义
品种： 一种通用名即为一种品种。
品规： 同一通用名、同一剂型、同一规格及同一厂家的为一种品规。
抗菌药物： 包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不包括含抗菌药物的外用、滴眼及滴鼻等剂型的品种。
注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。
二．住院患者抗菌药物使用强度
1. 年住院患者抗菌药物使用强度DDD值计算方法：
先统计出某年某院住院患者使用过的每种抗菌药物的总量（单位为克），分别除以WHO的各种药物DDD值，将结果相加，再除以医院年出院人次和人均住院天数，再乘以100，所得的值就是某年某医院的抗菌药物使用强度DDD值。
2. 住院患者抗菌药物使用强度DDD值的意义:
体现住院患者抗菌药物床位使用率、日使用剂量、使用疗程以及是否联合用药。如某院住院患者抗菌药物使用强度DDD值越高，说明该院住院患者抗菌药物床位使用率、日使用剂量、使用疗程以及联合用药越高。

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