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1、急诊急救的抢救 课程讲义 讲义目录 概述 一、基础生命支持 二、电除颤（非同步） 三、高级生命支持 2005年心肺复苏（CPR）指南修订依据 2005年CPR指南修订的目的 简化CPR教材，便于公众救护者和专业人员同样易学、易记、易做 提高CPR的质量是核心 2005年指南重点推荐 简化心源性猝死（SCA）的判断：无意识、无呼吸.吹气2口，立即CPR 对所有年龄的病人的单人复苏按压-通气比30：2，高级气道建立通气8－10次/ 分 对所有通气（除呼吸机外）,吹气>1秒，可见胸廓抬起 强调
2、胸外按压的重要性：用力快压（100次/ 分），减少胸外按压的中断（核心要点），胸廓完全反弹，避免过度通气 抢救室颤（VF）/无脉VT时，只做一次电击，立即CPR（5个周期） 2min ，检查1次心律 2005年CPR指南 基础生命支持 除颤 高级生命支持 一、基础生命支持 心肺复苏流程 心肺复苏步骤 1.保证环境安全。 2.判断意识。 3.如无意识反应，立即呼救。 4.仰卧位于坚硬的平面上,松开衣领及腰带。 5.开放气道，清理呼吸道。 6.判断有无呼吸，一听二看三感觉。
3、时间不超过10秒） 7.如果没有呼吸，先进行2次人工呼吸。 8.在10秒内判断大动脉搏动。 9.在不能确定有脉搏时，立即心外按压。 10.按压与呼吸比例为30:2，5个循环后检查脉搏及循环征象。 评估现场，保证安全 首先评估现场是否有潜在的危险，在进行CPR之前要确保施救者和遇难者处于安全环境防止继发意外发生。 基础CPR-心脏骤停的识别 －没有意识 －没有呼吸 不要混淆叹气样呼吸和正常呼吸 删除了心外按压前，公众救护者评估循环体征 判断意识 抢救者站或跪于病人右侧，轻拍病人肩
4、部，在病人两侧耳边大声询问病人，“你怎样？”确定病人无反应。 呼救 1.寻求帮助，召唤其他医务人员参加抢救，同时记住时间，开始抢救病人。 2.启动EMS（急救医疗服务）系统：请别人拨叫急救电话120，讲明现场情况等，第一救助者立即开始抢救。 摆正体位 使病人仰卧于硬板床或地上（如病人位于软床上应身下垫硬板），去枕。如病人俯卧或侧卧，应立即为其摆正体位。给病人翻身时应注意保护其头颈部，尽量使头、颈、躯干保持同一水平整体翻转。 摆正体位后，松开病人衣领及腰带 开放气道--仰头抬颏法 左手小鱼际置于
5、患者前额，右手食指及中指并拢置于其下颏中点右侧约两厘米处，将下颌托起，使头后仰，气道开放。（此为常用方法） 清理呼吸道 检查呼吸 （判断时间小于10秒） 将脸靠近患者口鼻处，距离约3厘米 1.听 —— 有无呼吸声 2.看 —— 观察病人胸部有无起伏 3.感觉—— 有无气体呼出 同时数1001 1002 1003至1007 人工呼吸术 1.口对口人工呼吸 2.简易呼吸器辅助呼吸 口对口人工呼吸 抢救者用压在病人前额的手
6、的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，另一只手的食指、中指并拢将颏部向前抬起，抢救者双唇包绕病人口部，形成封闭腔，严防漏气，吹气量约500-600ml，要观察到胸廓起伏，吹气时间大于1秒。松开口鼻使病人从鼻孔呼气，此时病人胸部自行回缩。重复进行吹气、放松，口对口人工呼吸两次。 简易呼吸器的使用（EC手法） 操作者左手的拇指与食指分开下压面罩，其余三指放于病人下颌角并上拉，使面罩与病人口鼻部形成相对密闭腔，防止漏气。 另一手挤压气囊，按压球囊时间应＞1秒。 每次挤压气量为500ml-600ml，使胸廓抬起 放松气囊，胸廓自行回缩， 挤压与放松所占时间比例为
7、1:1.5—2 人工呼吸时应注意的问题 1.吹气时间大于1秒，眼看胸廓抬起为有效潮气量=500—600ML/次 2.单人、双人按压与吹气比例均为30:2 3.当高级气道建立（如气管内插管）后，2人进行CPR的吹气频率为8-10次/分,不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。 检查脉搏 （判断时间小于10秒） 抢救者左手仍置于病人前额不动，右手食指和中指从下颌中点顺气管下滑至喉结处，再向近侧下滑2.5厘米，（从颈前甲状软骨外侧，滑向气管与胸锁乳突肌之间）检查颈动脉搏动。 时数1001 1002 1003至1
8、007。 胸外按压技术 仰卧＋硬板 跪在受难者身边 主力手掌根部放在胸骨中下1/3处或两乳头连线中点 （2005年心肺复苏新指南） 另一手掌的根部至于前一手掌之上，使两手平行重叠 不要按压肋骨，上腹部，剑突部位 以手掌跟部为着力点，双肘关节伸直，借助臂、肩和上半身的力量，垂直向下用力按压。 按压深度至少4－5cm 按压频率每分钟100次 按压后使胸廓完全回弹，手不移开胸部 按压放松时间各占50% 胸外按压时操作者数数方法: 第1个循环: 1
9、01. 102. 103…..至130，辅助呼吸两次 第2个循环: 201. 202. 203…..至230，辅助呼吸两次 第3个循环: 301. 302. 303…..至330，辅助呼吸两次 第4个循环: 401. 402. 403…..至430，辅助呼吸两次 第5个循环: 501. 502. 503…..至530，辅助呼吸两次 常见错误的按压手法 A.抢救者双肩与患者胸骨不垂直，导致按压无效或骨折，特别是摇摆式按压，更易出并发症。 B.抢救者按压时肘部弯曲，用力不够，按压深度达不到4—5CM。 C.胸外按压时双手交叉放置，或手指也压
10、在胸壁上，易造成骨折。 二、电除颤（非同步） 初级心肺复苏-除颤 大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤 室颤最有效的治疗是除颤，除颤成功率可能性随时间延长迅速降低 室颤在几分钟内易蜕变成心室停搏 除颤与生存率的关系 除颤要遵循安全原则 推荐一次除颤 150－200J双相波－更得到高的首次除颤成功率 360J单向波 对于成人院外VF或无脉VT并且急救小组（EMS）反应间期>4－5分钟，在除颤前做1.5-3分钟的CPR 特殊情况下的
11、除颤 如患者躺在水上，或胸部有水，或大汗淋漓，应搬离水区，擦胸，除颤。 如病人植入过起搏器，除颤电极远离至少2.5cm以上，不要放在起搏器上方，除颤后要请专业心血管人员检查起搏器。 除颤成功的判定 实施电击后VF终止至少5秒，成功除颤后的复发不等于除颤失败 除颤时应注意的问题 电除颤后立即进行心外按压及CPR，直至进行5个周期30：2（约2分钟）的CPR后再进行循环评估为什么？ 室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、心室停搏）可持续数分钟 除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注 除颤后立即进行几分钟CPR有利于适当的灌注出
12、现 减少心脏按压中断时间 三、高级生命支持 插管 气道和静脉通路 有效通气 外周静脉未建立时气管内给药（肾上腺素、阿托品、利多卡因等） 减少误吸 为了避免较长时间中断胸外按压，急救者可把插管推迟到自主循环恢复后在进行 CPR时气管插管需注意问题 插管时尽量减少中断胸外按压次数和时间，应限制在 < 10秒 只有在暴露声带和插入导管时，停止按压，一旦导管插过声带，立即恢复按压 如在一次以上插管，在插管之间给氧合作用，通气和按压 插管困难者，只需球囊面罩通气即可--没有前瞻性随机研究评价复苏时简易
13、呼吸器和气管插管对结果的影响 如病人插入高级气道，双人复苏不再用CPR周期，而是按压者以100次/分按压，不为通气而中断按压，通气者8－10次/分通气，通气/按压不需同步 静脉通路 静脉通路 液体选择－－生理盐水 其它液体 林格氏液 大分子胶体液－低血容量 葡萄糖仅用于有低血糖（替代盐水） 用三通装置 静脉穿刺针至少18号 外周静脉 不影响CPR的操作，到达心脏 1－2分钟，给药后用20ml的液体 静脉注射，抬高肢体10－20秒 中央静脉通路：一般不选， 中断CPR，如经除颤、静脉、
14、 IO给药后ROSC未恢复可考虑（股静脉） 高级心肺复苏-对药物应用的定位 在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPR）和早期除颤是第一位重要的 用药是第二位重要的，要尽量减少对CPR的干扰 药物选择 · 肾上腺素 · Alpha property:＋＋ · Powerful vasoconstriction增加心肌和脑供血 · Beta property:＋ · Myocardial stimulation增加心肌做功；减少心内膜下供血 · 肾上腺素－－复苏时仍是首选 · 规格：1mg/支 · 10mg配1
15、0ml注射器（1mg/ml） · 3mg配10ml（最好注射用水稀释） · 用法： – 如外周静脉没建立,3mg气管内给药，可重复一次 – 每3－5分钟给予1mgIV 复苏药物－阿托品 · 硫酸阿托品可逆转胆碱能神经介导的心动过缓,使血管阻力下降和血压下降 回顾性研究已插管—顽固性心脏停搏--使用阿托品—提高入院存活率 · 阿托品：心室停博，无脉电活动（PEA），窦性、房性、结性心动过缓血流动力学不稳定的病人 · 阿托品剂量3mg配3ml（1mg/ml） · 单一最大剂量3mg IV,（推荐级别未定） 抗心律
16、失常药 · 胺碘酮：静脉应用胺碘酮影响钠、钾和钙通道以及有a和β肾上腺素能特性,用于治疗对CPR、除颤、肾上腺素无反应的室颤或无脉室速的治疗（Ⅱb） – 研究显示—可改善存活入院率,可改善对除颤的反应 · 300mg配在10ml注射器 · 首次剂量300mg IV,重复剂量150mg IV · 利多卡因—改善短期存活率,但自主循环恢复率较低和有较高的心脏停搏发生率 · 目前仅用于心肌梗死后的室性心律失常 · 初始剂量1-1.5mg/kg IV · 如VF/无脉室速持续，5-10分后，再给与0.5-0.75mg/kg IV ，最大剂量3mg/kg
17、 · 镁剂：终止尖端扭转室速 · 用法：硫酸镁1-2 g稀释于5%葡萄糖溶液10ml · 5－20分钟推入（2a） 高级心肺复苏-改善血流动力学的药物 · 碳酸氢钠 · 用于原有酸中毒、高钾血症、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人 · 应用原则：宜小不宜大，宜晚不易早，宜慢不宜快 · 应用时机：除颤、心脏按压、插管、通气及1次以上的肾上腺素注射后才考虑应用 心肺复苏中药物应用时机 · 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少轮CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识 · 经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续
18、存在可考虑肾上腺素及或加压素 · 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药物后仍为VF/无脉VT，应考虑抗心律失常药物应用 寻找治疗可逆因素 · The 4Ts · 心包填塞，张力性气胸，心肺血栓，毒素（药物过量） · The 4Hs · 低血容量，低氧，高钾低钾和代谢紊乱，低体温，高体温 何时终止CPR? 停止复苏的决定不能简单根据抢救时间 考虑如下因素： －CPR的时间 －除颤时间 －原发病 －心脏骤停前状态 －骤停的初始心率 －病人的尊严、不想复苏的遗嘱、伦理学 心肺复苏的关键 二个早：早CPR;早除颤 二个高： －单项技术高：用力快压；减少中断；完全回弹；防治过度通气 －总体技术高： 三个2分钟：每5轮CPR约2分钟；人员替换每隔2分钟；检查心率每隔2分钟 五个中断:检查心率中断5秒；人员替换中断5秒；气管插管中断10秒；检查脉博中断10秒；除颤中断15秒 三个连接好：按压通气；人员替换；CPR-除颤
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