雾化联合用药.doc

联合用药
      为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，医师会把多种药物溶液或混悬液混合后让患者同时吸入。如抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速，作用持久的特点。临床可以使用上述2种药物各2 ml进行雾化吸入。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。
      一般来说，异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍，但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。

 雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在许多呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等中，均可以使用雾化吸入治疗。由于雾化吸入具有药物起效快、用药量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点，在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施。

现状
      在临床上，根据不同疾病、不同的治疗目的，可选用不同的药物进行雾化吸入。目前常用的可供吸入的药物有以下几种。

1.支气管扩张剂
支气管扩张剂主要用于解除支气管痉挛，常用药物有：
抗胆碱能药物
      常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%.成人每次2ml,儿童每次0.4~1 ml,加入等量生理盐水雾化吸入，也可直接原液吸入，每日2~3次。吸入剂量的10%~30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸入后10~30分钟起效，1~2小时作用达高峰，1次吸入后作用可维持6~8小时。其主要用于COPD急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。
      该药物的不良反应极小，但也有吸入后引起急性尿潴留的报道。因此，对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用。

β2受体激动剂
      目前临床上常用的药物有沙丁胺醇。其水溶液浓度为0.05%,雾化后形成直径2~4μm的气溶胶颗粒，经吸入给药10%~20%可达下呼吸道。常规使用剂量为2ml药物加等量生理盐水雾化吸入。吸入后5分钟即可起效，15分钟可达高峰，药效可维持4~6小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD有明显支气管痉挛的病人。
      由于此类药物对心脏和骨骼肌的β受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。

2.糖皮质激素
      常用药物有布地奈得，具有局部高效和全身安全的特点。药物浓度为1 mg/2 ml,每次使用2 ml,每日2~3次。经气雾给出的药量中约10%沉积在肺部，成人分布容积约300 L,儿童为3.1~4.8L/kg,显示其具较高的组织亲和力，可发挥强有力的局部抗炎作用，小剂量就能起到治疗作用。雾化吸入布地奈得起效迅速，10~30分钟即可发挥气道抗炎作用，适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）β2受体激动剂联合雾化吸入，治疗效果更佳。
      应当注意的是，医师要叮嘱病人在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。

3.黏液溶解剂

      α-糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用。
      盐酸氨溴索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓度为15 mg/ml.成人每次2~4 ml,每日2~3次雾化吸入。

4.抗生素
      有研究表明，雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。间歇或短期预防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革兰阴性菌的菌落形成率。目前，临床上将抗生素的雾化吸入，主要用于治疗重症病人合并革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎。需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH值适于吸入给药，吸入的抗生素应溶于生理盐水中，浓度为100 mg/ml.

5.联合用药
      为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，医师会把多种药物溶液或混悬液混合后让患者同时吸入。如抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速，作用持久的特点。临床可以使用上述2种药物各2 ml进行雾化吸入。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。
      一般来说，异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍，但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。

误区
      虽然有些药物可以稳定配伍，但混合后其空气动力学特性可能改变，温度、配置后的储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。
      在临床上，经常见到将一些静脉用药如糖皮质激素、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不可取的。
      糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3~5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。
      茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。
      庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。
      另外，有研究者发现，使用生理盐水1ml加庆大霉素4万单位，每日2次雾化吸入，在第7天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力在临床使用雾化吸入治疗时，医务人员除了要注意选择药物及其配制等因素以外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。