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心肺脑复苏研究进展要点
胡玉有 2014级临床本科6班 1425100250

摘要：心肺脑复苏作为“起死回生”的救命之术，一直是医学工作者研究的热点。随着医疗技术和理念的提高、经过历时多年的探索和研究，心肺脑复苏取得了很大进展。本文在简要回顾心肺脑复苏的发展史的基础上，从生存链、PCR程序、电击除颤的应用、心肺复苏药物应用及脑复苏几个方面综述当前心肺脑复苏的主要研究进展。
引言：心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）研究的主要问题是采用物理和化学的方法恢复濒死病人的心跳、呼吸和大脑的功能，进而挽救生命，故又称为复苏学（resuscitation medicine）。CPCR是急诊急救医学的最重要组成部分，普遍认为，心肺脑复苏水平代表了急诊急救医学水平，特别是急危、重症病人的抢救水平。CPCR的好坏直接关系到危重病人的抢救成功率，是急诊急救医学研究的重要课题，也是急诊急救医学发展的核心部份。现就该领域的一些新进展概述如下。
1.心肺复苏发展史
心肺复苏历史悠久。在我国1700多年前的东汉时期，张仲景在《金匮要略·杂疗方第二十三》中已对缢死复苏方法进行详尽描述：“救自缢死…上下安被卧之，一人以手按据胸上，数动之…”。这是目前世界最早的心肺复苏术的初始记录[1]。上个世纪50~60年代，西方国家首先建立了现代心肺复苏理论和技术体系；1956年ZOLL应用电除颤成功抢救了一例心室颤动的患者，1958年美国Peter Safar证实了口对口人工呼吸优于“压胸抬臂通气法”；1960年Kouvenhoven等报告了14例经胸外按压而存活的病例，发表了具有里程碑意义的报告“闭式胸部心脏按压”，从此胸外心脏按压被推广应用于临床[2]。1962年，safar将心肺复苏分成3期，并按英文字母顺序从A-I，分成9步，加以程序化。1966年，第一届全美复苏会议对心肺复苏技术加以标准化，并于1980、1986、1992年多次修订再版。1955年，天津医学院王源艇率先报道胸外心脏按压成功。李宗浩在1987年出版的《冠心病急救与监护》一书中，明确提出胸外按压部位应在胸骨下1/2，反映了我国在心肺复苏技术上的贡献及研究成果。1985年，第四届全美复苏会议对过去的CPR标准进行了评价和修改，鉴于脑复苏的重要性，特别提出了脑复苏的概念，从而诞生了心肺脑复苏[3]。至此，心肺脑复苏发展基本成熟。2000年美国心脏协会（AHA）制定首部国际心肺复苏与心血管急救指南，2005年修订再版；2010发布新指南，进一步规范了心肺复苏流程；2015年发布《2015美国心脏协会心肺复苏与心血管急救更新指南》，对重点项目进行了更新，极大地推动了心肺复苏的发展。
2.生存链
1992年，美国心脏协会（AHA）提出了“生存链”的概念由4环构成，第一环称作EMS（早期急救医疗服务系统），第二环是早期CPR复苏，第三环是早期的心脏除颤，第四环是早期的高级生命支持[4]。2010年AHA CPR指南“生存链”环节增至5环：①迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统；②早期CPR着重于胸外按压；③快速除颤；④有效的高级心血管生命支持（ACLS）；⑤综合的心脏骤停后治疗。2010版更加突出了心肺复苏的质量的作用，以及强调了综合治疗在自主循环改善、恢复后对患者的重要性。2015年AHA CPR指南对生存链进行划分，分为院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）与院内心脏骤停（in-of-hospital cardiac arrest，IHCA）两条生存链。把在院内与院外出现心脏骤停的患者区分开来，确定患者获得救治的不同途径。院外心脏骤停患者AHA建议施救者不需要离开患者，只需要用手机通知紧急反应系统（如120急救中心），然后便可实时开始CPR。，院内心跳骤停的急救是否成功，依赖于能否有效监测及预防心跳骤停的发生。所以，AHA建议在院内建立快速反应小组或医疗紧急小组来预防心跳骤停。
3.CPR程序
2010 AHA指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从“A—B—C”更改为“C—A—B”。强调高质量的CPR，成人胸外按压频率每分钟至少100次，成人胸骨按下至少5cm；强调尽可能减少按压的间断。任何不必要的按压中断均可降低CPR的有效性。在多数研究中给予更多按压可提高存活率，而减少按压将使ROSC明显降低，则会降低存活率[5]。另有研究显示，正确的实施胸部按压能为脑等重要器官提供血供，为此后电除颤的进行提供了有利的条件。将胸外按压放在首位，能够鼓励更多施救者实施心肺复苏，提高CPR抢救成功率。2015版继续强调高质量心肺复苏，但对按压频率建议为100至120次/分钟，对按压幅度在至少5厘米基础上加上了上限——不超过6厘米减少按压深度过大导致的损伤。
4.心脏电除颤技术的应用
电除颤是在短时间内给心肌高能电脉冲，使所有可兴奋心肌去极化，并延长心肌不应期，中断折返环，并重建电同步性终止折返，从而使心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦房结得以重新控制整个心脏活动，恢复窦性心律[6]。据研究，在发生心搏骤停的患者中约81％为室颤[7]。治疗室颤最有效的方法是电除颤。电除颤时间的早晚与患者的生存率呈正相关，Deniz等认为，在心脏骤停后1min内的电除颤，生存率可达70%左右，而在5min后，生存率只有50%，在7min后下降至30%，12min后降有30%，9～11min的生存率为10%，12min后为2%～5%。如15min后实施，则抢救几乎不能成功[8]。1996年双相波技术首次运用于临床[9]，1992年AHA曾制定连续3次电击是基于单相波除颤，双相波应用改变了除颤的效率。单相波除颤的建议剂量为360J，双相波可选择制造商为对应波形所推荐的120～200J，或使用默认的200J[10]。美国心脏协会2010年指南建议在医院配置自动体外除颤仪（AED），在早期为心脏骤停的患者进行电除颤，目标是在事发后3min内进行有效的电除颤，自动体外除颤仪的出现，将会大大提高心脏骤停患者的抢救成功率。
5.心肺复苏的药物应用
5.1肾上腺素
肾上腺素是心肺复苏的首选药。肾上腺素能直接作用于传导系统和窦房结的β受体及血管壁的α受体，提高心肌的兴奋性，加强心肌收缩力，提高心输出量，同时使小动脉收缩，全身血管张力增加，主动脉舒张压升高，并使冠状动脉扩张，增加冠脉灌注，从而改善心肌的缺血缺氧，有利于心脏复跳及脑保护。目前国际心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量为1mg/次，每3～5min重复用药1次。只有在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才增加剂量为2～2.5mg。临床上在1mg肾上腺素对ROSC无效时可考虑应用40U的血管加压素替代肾上腺素，但是在2015年AHA所发指南中，删除了加压素，因为没有研究显示加压素比肾上腺素更有效。
5.2纳洛酮
心脏骤停及CPR过程中血液循环停止，机体处于应激状态，刺激垂体释放大量β-内啡肽（β-EP），与内源性阿片样物质亲和。结果：（1）抑制前列腺素和儿茶酚胺的分泌，引起血压降低；（2）其强大的吗啡样作用使呼吸明显抑制；（3）可促使大量钙离子进入细胞内，造成钙通道离子过载，氧自由基暴发性释放，细胞急剧水肿等病理生理过程，加重再灌注损伤；（4）脑缺血时脑β-EP含量增多，缺血的大脑皮层β-EP水平明显升高，加重脑细胞水肿；（5）β-EP还有直接细胞毒性作用，对神经传入及运动传出通路均有抑制作用，产生迟发性神经元坏死，缺血后迟发反应性神经元损伤是造成心肺复苏后患者神经机能损伤的重要原因，增大了CPCR的难度[11]。纳洛酮的化学结构与吗啡相似，但对阿片受体的亲和力却比吗啡大，能阻止吗啡样物质与阿片受体结合，增加儿茶酚胺的释放，促进CPR的成功并减少再灌注对机体的损伤；同时能升高血压，增加脑缺血部位的血流，降低脑水肿的程度，保护脑细胞，促进脑复苏的成功。中华医学会急诊医学分会复苏学专业组已正式将纳洛酮列入CPCR的指南中[12]。2015《指南更新》中提出对吗啡过量患者给予纳洛酮。对确诊或怀疑吗啡过量的患者出现呼吸停止但有脉搏，可由经过正规培训的非专业急救者或基础生命支持（BLS）急救者给患者经肌肉注射（IM）或经鼻内（IN）给予药物纳洛酮。
5.3胺碘酮
胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，使其成为广谱抗心律失常药。对于因为心室过速或心室颤动所导致的的心跳骤停复苏后的患者可以考虑使用。2010版AHA指南推荐的剂量为300mg推注，第二次剂量为150mg。
6.脑复苏
对于心脏骤停患者，大脑的缺血缺氧损伤，是患者死亡和预后不良的重要因素。随着心肺复苏技术的普及和急救体系的完善，心脏骤停后恢复自主循环成功率已经有了很大提高，但长时间存活患者并不多，原因是25％～50%心脏骤停患者虽然成功地恢复了自主循环，但仅有2%～10%的患者不遗留神经功能缺陷。CPR后对脑损伤的早期保护治疗主要有：①防止复苏后的低血压。2015年《指南更新》建议在复苏后，防止患者的收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于65mmHg，确保脑等重要器官的血流灌注。②采用目标温度管理（TTM），即对心跳骤停复苏后患者进行脑复苏，就是把患者温度降低至32~36°C，保持最少24h。心脏骤停后脑损伤的病理生理过程包括两方面：缺血期脑的原发性损伤和缺血再灌注后脑的继发性损伤[13]。亚低温状态可抑制内源性毒素对脑细胞的损伤，还可增强超氧化物歧化酶的活性，减少丙二醇的含量，从而使神经细胞钙离子的内流减少，保护神经细胞[14]。2015年《指南更新》中推荐所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷成人患者应采取TTM。
心肺脑复苏的影响因素太多，但是经过这么多年发展，不得不说已经取得了可喜的成绩，挽救了无数濒危的人。随着医学各个方面的不断推进，对未知领域的不断探索，人类机体的秘密不断暴露在我们面前，我们对心肺脑研究也将取得心肺脑的发展永远不会停止。2015这次更新指南标志着美国心脏协会（AHA）CPR与心血管急救指南的新纪元，从每5年定期修订，改变为网络持续修订的形式，我认为这将大大促进心肺脑复苏发展，为急救医学带来新纪元。而且从最新指南可以看出，对心肺脑复苏过程将更严密，一环扣一环，将患者一步一步转入院内，接受更有效地抢救措施。将来的研究方向应该更多的着力在急救的普及以及患者的高级生命支持，使患者复苏后后遗症减到最低。

参考文献：
[1] 孟庆义，王立祥.心肺复苏的历史回顾与启示[J].中国研究型医院，2015，（5）：50-54.
[2] 程立顺，李丛圣.心肺复苏发展史及2010指南简介[J].安徽医药，2011，15（10）：1310-1312.
[3] 张庆东.心肺脑复苏研究进展[J].中国现代医生，2013，51（27）：16-18.
[4] 刘华盛.心肺脑复苏研究进展要点[J].中国民康医学，2015，27（7）：90-91
[5] 王文文.心肺复苏质量的影响指标分析.全科护理，2016，14（32）：3357-3360.
[6] 苟君臣，陈安海.心肺复苏相关影响因素研究进展[J].中华灾害救援医学，2015，3（3）：171-174.
[7] 其木格脑日布，孟艳丽，王建新，等.影响心肺复苏效果的相关因素分析［J］.求医问药，2013，9（11）：120-121．
[8] 李宗浩，金辉.心肺复苏突破性进展的自动体外心脏除颤[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2（3）：129-131.
[9] 张新颜，于学忠.现场心肺复苏中电除颤技术的发展[J].中国全科医学，2009，12（14）：1349-1351.
[10] 张悦怡，陈香萍，施剑斌，等.2010心肺复苏与心血管急救指南解读[J].全科医学临床与教育，2011，9（1）：3-7.
[11] 李开涛，刘向，潘三改.纳洛酮在心肺脑复苏中的疗效观察[J].中国城乡企业卫生，2012，4（2）：18-19.
[12] 黄子通.提高我国心肺脑复苏水平的措施与对策[J].中华急诊医学杂志，2006，9（1）：5-7.
[13] 李玉生.心肺脑复苏过程中亚低温治疗的研究进展[J].临床急诊杂志，2015，16（8）：648-650.
[14] 朱艳，陆娟．亚低温治疗在心肺脑复苏中运用［J］．实用医技杂志，2014，21（1）：46-48．