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1、 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （三级综合医院） 河 南 省 卫 生 厅 二 0 0 九 年 八 月 说 明 一、重点要求 （一）依法执业是医院科学规范管理及质量持续改进综合评审及评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。第二周期医院评审暨综合评价标准更注重引导医院向重质量、重保障、重安全、重服务、重内涵、重绩效、重法制方向发展，为患者提供安全、有效、方便的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 （二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指
2、导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，并形成配套。医院的总体规（计）划必须有各个专项规（计）化作为补充。 （三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务与价格管理及重症医学科、急诊科、手术室、消毒供应中心等重点部门、重点科室的工作及管理制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程、规范类文件。
3、规章制度是否切实可行、是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。 （四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。对病史记录、会议记录、查房记录、活动记录等的查看、调查是医院管理评价评估、掌握医院情况的重要途径。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。 （五）医疗安全是综合评审评价的一个重点，它既包含诊疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括医院员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及医院各个职能部门和科室管理，不仅集中体现在医疗安全条文之中，也散见于各
4、相关条文。 （六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。《综合评审评价标准》更多地体现环节、过程管理及综合要素管理，强调程序设计与不断改进对质量管理的作用。 （七）持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。 （八）感染控制取决于医疗机构的地理位置、患者数量、服务人群、临床活动类型和员工人数。医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属、志愿者、学生等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防
5、与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合。 （九）重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组。 （十）满意度测试是了解服务目标实现程度的重要手段。提供满意的服务是医疗服务的宗旨，也是医院内部各部门之间相互服务的
6、宗旨，更是领导为群众服务的目的之一。患者、社会对门诊就诊环境、门诊就诊流程、门诊便民措施、医院服务质量、医院服务态度、医院收费透明度等满意度，业务科室对后勤服务的满意度，临床科室对医技科室、物资供应部门、后勤部门、行政部门服务质量满意度，医院员工对医院领导班子、行政管理、党务管理、管理水平、建设和发展满意度等，都是医院管理效能的客观反映。 （十一）管理绩效是衡量医院管理水平、服务能力、服务效率和医疗质量的重要指标。医院应加强平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床周转次数、病床使用率、门诊患者人均费用、住院患者人均费用等指标的统计、分析、监控和评价，建立完善管理和激励机制，并与科室分配、
7、医师考核相结合。 三、单项否决条款 《综合评审评价标准》共设置13项单项否决条款，有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审。 （一）《医疗机构执业许可证》无效的单项否决 （二）不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决 （三）超出登记诊疗科目范围执业的单项否决 （四）核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决 （五）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决 （六）发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决 （七）核准对外出租、承包科室的单项否决 （八）发布虚假、违法医疗广告单项否决 （九） 年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）
8、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件单项否决 （十） 年度内发生一起一级医疗事故（负完全责任或主要责任）单项否决 （十一） 发生遗弃患者事件单项否决 （十二） 发生后果严重、影响恶劣的医院感染事件，单项否决 （十三）发现非法自采自供血液单项否决 四、倒扣分条款 《综合评审评价标准》共涉及七个专业的29项倒扣分条款 （一） 护士岗位未做到同工同酬倒扣5分 （二） 核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分 （三）发现帐外帐和“小金库”倒扣5分 （四）下达创收指标或开单提成倒扣5分 （五）未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分； （六）核准
9、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分； （七）未设立营养科倒扣3分 （八）核准违法违规开展器官移植技术倒扣20分 （九）开展科研项目向患者收取费用倒扣3分 （十）发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的医疗技术倒扣5分 （十一）发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100％倒扣10分 （十二）核查丢失病历一例倒扣5分 （十三）利用回扣、提成以及不正当手段诱使他人转入患者倒扣5分 （十四）核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分 （十五）发现临床科室在不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包倒扣2分 （十六）使用不
10、符合要求的外来医疗器械一例倒扣5分 （十七）核准器械供应者参加手术一例倒扣10分 （十八）核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分 （十九）核准一位未经授权医师做介入手术倒扣5分 （二十）病房药房未实行口服剂型单剂量摆药倒扣10分 （二十一）发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品倒扣10分 （二十二）核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣5分 （二十三）未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分 （二十四）发生重大输血事故倒扣5分 （二十五）输血科未独立设置倒扣5分 （二十六）医院违反相关规定对输血科（血库）下达指令性指标倒扣5分 （二十七）未经批准开展
11、血液治疗项目倒扣5分 （二十八）未做血液反定型试验倒扣5分 （二十九）未参加室间质评倒扣5分 五、《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》分为医院管理（含临床营养膳食管理）、医院重点部门管理、医疗管理（含麻醉与镇痛治疗质量管理）、药事管理、护理管理、医院感染管理、临床检验管理、临床输血管理、医学影像管理、病理管理等十二部分，采取千分制考核，并按照《河南省第二周期医院评审办法》进行评审评价。 六、《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》附件为38个，供实施中参考。 《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》目录 医院管理（300分）： 一、医院管理质量评价标准
12、155分）………………………………………………………………………… 1 （一）依法执业（15分）……………………………………………………………………………………1 （二）组织机构和管理（15分）……………………………………………………………………………5 （三）人力资源配置及管理（22分）………………………………………………………………………8 （四）应急管理（5分）……………………………………………………………………………………12 （五）院务公开管理（5分）………………………………………………………………………………13 （六）医疗仪器设备管理（10分）……………………………
13、………………………………………… 15 （七）财务与价格管理（20分）………………………………………………………………………… 18 （八）建筑、设施安全（7分）……………………………………………………………………………25 （九）后勤保障管理（18分）…………………………………………………………………………… 27 （十）临床营养膳食管理（30分）……………………………………………………………………… 33 （十一）信息系统（18分）……………………………………………………………………………… 37 二、医疗质量管理与持续改进（110分）………………………………………………………
14、………………39 （一）医疗质量管理组织（15分）………………………………………………………………………39 （二）全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进（38分）……………………………………………41 （三）医疗技术管理（14分）……………………………………………………………………………47 （四）门诊质量管理与持续改进（35分）………………………………………………………………50 （五）病案质量管理与持续改进（8分）……………………………………………………………… 57 三、医院服务（20分）…………………………………………………………………………………………58 （一）维护患
15、者合法权益（7分）……………………………………………………………………… 58 （二）行风和医德医风建设（13）……………………………………………………………………… 60 四、医院绩效（15分）…………………………………………………………………………………………64 （一）社会效益（6分）………………………………………………………………………………… 64 （二）工作效率、质量及经济运行状态（9分）……………………………………………………… 67 重点部门管理（130分） 一、手术室（30分）…………………………………………………………………………………………68 二、重症
16、医学科（含ICU、CCU、EICU、PICU、NICU、RICU等）（27分）………………………………73 三、产房（6分）…………………………………………………………………………………………… 78 四、血液净化病房（室）（5分）……………………………………………………………………………81 五、急诊科（4分）………………………………………………………………………………………… 85 六、口腔科（4分）………………………………………………………………………………………… 87 七、人内镜室（18分）………………………………………………………………………………………90 （一）消毒
17、内镜（8分）……………………………………………………………………………………90 （二）灭菌内镜（10分）………………………………………………………………………………… 93 八、感染性疾病科（15分）…………………………………………………………………………………97 九、病房（6分）…………………………………………………………………………………………… 99 十、治疗室、注射室、换药室或检查室（5分）…………………………………………………………102 十一、消毒供应中心（20分）…………………………………………………………………………… 104 医疗管理（200分）： 一、
18、临床科室设置和技术水平（40分）………………………………………………………………………107 二、医疗质量管理（160分）………………………………………………………………………………… 110 （一）基础环节医疗质量（45分）………………………………………………………………………110 （二）临床非手术科室质量管理（30分）………………………………………………………………114 （三）手术科室质量管理（20分）………………………………………………………………………116 （四）麻醉与镇痛治疗质量管理（20分）………………………………………………………………120 （五）急诊
19、医疗质量管理（20分）………………………………………………………………………122 （六）重症医学科质量管理（15分）……………………………………………………………………126 （七）介入科（室）诊疗质量管理（10分）……………………………………………………………131 药事管理（60分）： 一、执行药事法规（3分）…………………………………………………………………………………… 133 二、组织机构与部门设置（12分）……………………………………………………………………………133 三、药学管理质量（35分）……………………………………………………………………………………13
20、5 四、临床合理用药监督指导（10分）…………………………………………………………………………141 护理管理（140分）： 一、护理管理组织（15分）……………………………………………………………………………………142 二、护理人力资源管理（10分）………………………………………………………………………………145 三、规章制度与工作规程（10分）……………………………………………………………………………147 四、临床护理质量管理（70分）………………………………………………………………………………148 五、重症医学科护理质量管理（8分）…………………………………
21、…………………………………… 157 六、急诊科护理质量管理（7分）…………………………………………………………………………… 160 七、手术部（室）护理质量管理（15分）……………………………………………………………………162 六、护理学科发展与人才培养（5分）……………………………………………………………………… 167 医院感染管理（40分）……………………………………………………………………………………………168 临床检验管理（40分）……………………………………………………………………………………………175 临床输血管理（20分）………………………………………
22、……………………………………………………182 医学影像（40分）…………………………………………………………………………………………………191 病理管理（30分）…………………………………………………………………………………………………196 河南省第二周期医院评审暨综合评价结果汇总表 评价医院 医院管理 430分 医 院 管 理 应 得 分 医 院 管 理 实 得 分 医疗管理 200分 药事管理 60分 护理 管理 140分 医院感染 管理 40分 医技管理 130分 医技管理应得分 医技管理实得分 应 得 分
23、实 得 分 得 分 率 ％ 医院管理 300 重点部门管理 130分 检验 40 输血20 影像40 病理30 应 得 分 实 得 分 应 得 分 实 得 分 应 得 分 实 得 分 应 得 分 实 得 分 应 得 分 实 得 分 实 得 分 实 得 分 实 得 分 实 得 分 实 得 分
24、
25、 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、医院管理质量评价标准 155 （一）依法执业 15 1、严格执行所有医疗卫生管理法律、法规、规章、临床诊疗护理规范 3 1、 医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事
26、件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施 现场考核院领导、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况 2、 认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全 3、 年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位 抽查相关部门的培训资料和记录 无实施方案、措施扣1分，考核一人不掌握扣0.5分 缺一项规范扣1分 无培训计划、资料、记录欠完整各扣0.3分 河南省第二周期医院评
27、审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范 3 1、 抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等 2、按照规定申请医疗机构校验；无超出登记的诊疗科目范围执业 核准科目与实际诊疗科目相符（按规定注册到二级科目，即临床二级学科）；按照卫生部《医疗技术临床应用管理
28、办法》【卫医政发[2009]18号】进行相关特殊医疗技术的准入审批；床位数、法人与《医疗机构执业许可证》登记相符 3、 科室名称规范。临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名（可使用习惯名称和跨学科科室名称，但须规范、科学）。各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准 查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门 发现违规情况不得分.《医疗机构执业许可证》无效的单项否决；不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决 发现任何违规情况不得分，超出登记诊疗科目范围执业的单项否决 命名不规范一处扣0.5分，违规
29、设置中心一处扣1分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不得超范围执业 4 1、 所有在本机构职业的医师、护士应均已注册，禁止未取得法定资质的人员独立从事医疗护理工作。无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，无试用期人员独立值班 随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班（排版）表，核准执业资质和注册证 2、 执
30、业医师、护士无超范围执业现象 重点抽查麻醉科、急诊科、重症医学科、心血管内科、骨科、人流手术室等部门医务人员资质 3、 贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）、《关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复》（卫医政函[2008]573号）等。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师（职业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告），相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告 随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签
31、署报告人员的资质 核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣1分 发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决 发现一例违规扣2分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》 5、禁止租赁承包科室 6、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告 2
32、 1 2 按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）、《河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理的通知》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》中“会诊制度”的要求： 1、建立健全并落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理 2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度 核查外出会诊管理相关制度和规定，医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。随机提问医务处（科）负责人、临床科主任及医师对相关规定的知晓情况 实地访查与财务检查
33、相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目。查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目。如眼科（准分子激光手术、白内障手术）、医疗美容科、皮肤科、骨科、彩超、CT、核磁共振等 1、发布医疗广告必须符合《医疗广告管理办法》，申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；不得夸大宣传，严禁刊登违法广告 核查发布的医疗广告有否注明广告审查证明文号，并按照核准的广告成品样件内容刊登 无制度或发现有违反规定及要求均不得分 登记资料不全扣0.5分，一人不知晓扣0.5分 核准对外出租、承包科室的单项否决
34、 不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （二）组织机构和管理 15 1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要 2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 2 2 1、医院与科室领导层结构合理、职责明确、购置协调；有适宜的组织结构框架；组织机构图能反
35、映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次 2、职能科室设置符合精简、高效原则，适应管理工作的需求，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办公室〕、门诊办公室、药剂科、器械科等） 有健全的医院规章制度、人员岗位职责并及时更新和完善 随机抽查行政职能部门（党办、纪委、工会、团委、人事、科教、离退休办等）、后勤保障部门、临床医技科室等，核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况 未达到规定要求的不得分，主要工作无人负责或兼职过多各扣0.5分，不健全或不能满足医院各项工作需要扣0.5分
36、主要职能部门无负责人扣1分，配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分，主要工作存在管理空档扣0.5分 不健全扣1分，未及时更新完善、落实不到位或一人不熟悉各扣0.5分，扣完为止 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、实行院长负责制，建立科学的决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程（9分） 2 2 2 1、实行院长负责制，职责明确，办院方向端正
37、有明确的发展目标。有经过医院职代会通过的医院中长期发展规划（包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设等内容）并进行定期评价；医院的近期工作计划能传达、落实到员工 查阅资料及职代会会议记录。看工作计划是否内容全面、是否定期评价和落实 2、院长为医疗质量管理第一负责人。院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实，有记录 3、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容 未实行院长负责制，院长、副院长分工及职责不明确均不得分；规划、计划缺少质量、医
38、疗安全和行风建设等内容一项扣0.5分，未履行职代会讨论扣1分；近期工作未部署、落实、评价各扣0.5分 会议缺少一次扣1分，内容不全面、主题不明确、无部署、未督导落实、无记录各扣0.5分 无制度不得分，缺一次或内容不全扣0.5分，发现问题未整改扣1分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、建立院科两级管理责任制。医院、科室领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平 1.5 2
39、 2 4、强化院长管理责任。院长和副院长应全面了解三级医院的业务，具有中级以上专业技师职务，三年以上三级医院工作经验和二年以上科室管理经验。院领导不兼任科室行政职务（临床、医技科室） 5、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项经集体讨论并按规定程序报批 抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和批报程序 查院、科两级管理责任书及考核落实情况；随机抽查院领导、职能部门负责人管理专业知识的培训记录（两年内） 不符合要求每人扣0.5分，院领导兼职科室管理工作扣1分 未按议事规程集体
40、研究一项扣0.5分 未实行目标管理不得分，考核记录不全、一人未培训各扣0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （三）人力资源配置及管理 20 1、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要（9分） 4 1、医院人力资源配置符合要求，卫生技术人员及其他专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具
41、体实施方案 核查医院人力资源配置方案及落实情况： （1） 医师与护士比为1:2 （2） 主任医师、副主任医师、主治医师、、医师比为1:3:5:7 （3） 重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥0.8 （4） 急诊科固定的急诊医师数不少于在岗医师的75% （5） 手术台与麻醉医师比例≥1:1.5~2（教学医院为1:2） （6） 病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1:1 （7） 营养师以上职称人员≥2人，营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比≥1:150 （8） 医院感染管理科梅200~250张床位配备1
42、名医院感染管理专职人员 （9） 工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1% 无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4 1 2、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》，护理人力资源配置合理，符合
43、医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要 （1）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％ （2）病房护士与全院病房实际开放床位之比≥0.4：1 （3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥0.6:1 （4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥3:1 （5）产房待产床与助产人员之比为2:1 产房分娩床与助产人员之比为1:2 （6）手术室护士与手术台之比≥3：1 麻醉恢复室床位与护士之比为1:1 （7）血液净化室透析床与护士之比达为1：1 （8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75% （9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放
44、床位之比3：100 3、医院有落实国务院《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬： （1）执行国家有关工资、福利待遇等规定 （2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用 （3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴 查财务部门资料及部分科室奖金分配记录 一项未达规定要求不得分 无措施不得分，护士岗位未做到同工同酬倒扣5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价
45、要 点 判定方法 得分 2、建立专业技术人员管理制度，有紧急状态下人力资源的调配方案 (3分) 3、认真落实医师考核办法 1 1 1 4 1、完善专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员管理档案 2、查医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案 3、根据患者病种、床位使用率设置护理人员岗位。根据各病区床位使用率情况,抽查护理资源的实际调配情况 遵照卫生部《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的管理 1、建立医师
46、考核组织，并落实医师考核方案及卫生技术人员准入制度 2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，考核结果与医师执业挂钩 工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况 职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等 随机抽查医师考核档案 体系不完善、未建立档案不得分，落实有缺陷扣0.5分 无方案不得分 未适时调配扣0.5分 考核组织不健全、考核方案不具体扣1分 未考核、未建立医师考核档案扣1分，一名医师未考核扣0.5分
47、 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并组织实施 5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制（4分） 6、建立激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制 1 2 2 2 查医院相关制度，年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课件）、培训记录及卫生专
48、业技术人员继续教育实施情况 1、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施 随机了解医院重点专科建设情况（包括人员配备、设备配置、开展诊疗项目等） 2、制订人才建设规划，建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制，重点加强中青年骨干培养并有效实施；学科带头人应具有副主任医师（副教授）以上技术职务。重点学科带头人应具有主任医师（教授）技术职务。学科带头人对医院的扶持政策满意 医院建立有效的激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核 无制度或制度未落实不得分，
49、资料不全扣0.5分 无规划、计划、未组织实施均不得分，重点专科人员配备不足、开展业务所需基本设备配置不足或不到位各扣0.5分 无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制、学科带头人资质不符合要求不得分，满意度较低扣0.5分 无制度、无综合目标考评方案均不得分；医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣 0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （四）应急管理 5 建立完善的公共危机事件、自然灾害的应急预案和
50、紧急医疗救援体系并组织演练；信息报告和反馈及时准确；及时、妥善处理医院内突发事件。承担突发公共危机的事件紧急医疗救援任务 5 1 1、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等 2、贯彻落实卫生部《全国自然灾害卫生应急预案（试行）》（卫应急发〔2009〕40号），结合实际制定并适时修订本单位的自然灾害卫生应急预案、工作方案、技术规范和工作制度 自然灾害包括：
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