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医务人员在血液检验中的安全问题

在医疗工作中，医务人员长期接触具有生物危险性的物质。为了自己及患者的健康，减少医源性感染，“安全第一”是必须遵守的原则。众所周知，血液是包括乙肝病毒(HBV)和艾滋病病毒(HIV)在内的很多病原体的传播载体。因此，血液学检验中的安全问题尤为重要。我国是乙肝大国，人群中乙肝表面抗原阳性率居高不下。近年来，艾滋病的发现与流行更是对天天与血液打交道的医务人员造成了极大的威胁。如今，人们对医务工作中危险性的认识尚不统一，对相应保护措施所知甚少，远远没有形成统一的规范。所以，特将上述问题综述如下，供同行参考。
一、血液学检验中HBV和HIV的危险性
多种病毒性传染病是通过血液传播的，其中HBV和HIV对医务人员的威胁最大。HIV与HBV的感染途径相似，医务人员与HIV或HBV阳性的血样接触，可能造成感染。但是，HBV在血液中的浓度可以高达108～109/ml，丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102～103/ml左右，而HIV通常只有100～104/ml。医务人员中职业性HBV感染的人数远远多于HIV感染。尽管HBV和HIV亦存在于唾液、眼泪等多种分泌物中，血源性HBV、HIV感染在医务人员职业性HBV、HIV感染中占绝大多数。
自从第一例艾滋病在1981年被发现以来，由于其严重的生物学和社会学后果，受到广泛重视，甚至在一定范围内引起恐慌。但是，研究表明，HIV在环境中的生存能力远远低于HBV。25℃下HBV可以在血制品或干血块中保持活性7天以上，HIV却很容易被破坏。研究表明，风干可使HIV的感染活性在短时间内呈指数下降，数小时内可下降90%～99%。有文献提示，在室温(23～27℃)下HIV每9小时失活90%。对于预防措施，现有对HIV、HBV有效的常规清洁、消毒及灭菌方法是完全有效，不必恐慌。
HBV和HIV在实验室中的传播可以大致分为直接接触和间接接触两类。直接接触的传播途径大致有三种：(1)穿刺：由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤，使带有病毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统，造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有HIV的针头意外穿刺皮肤后，HIV感染的可能性在0～0.9%之间，平均为0.4%，而对于HBV，这个可能性在6%～30%之间，平均为18%。有学者进行了相应的统计推算，每1000个艾滋病病人，每年会产生1例由于针头意外造成的职业性HIV感染；而每1000个乙肝患者，每年会产生45例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多，在一定人群中，每年产生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。(2)皮肤破损：由于破损皮肤(小伤口、溃疡、擦伤等)与带有HBV或HIV的全血、血清或血浆长时间接触可以造成感染。(3)粘膜：由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅，带有HBV或HIV的全血、血清或血浆与口腔、鼻腔粘膜或眼结膜接触，可以造成感染。
有文献表明，皮肤或粘膜与被带HBV血液污染了的物品(如电话、试管、仪器表面等)接触，可以感染HBV。至今为止，尚未有文献报告，HIV可以通过这类间接接触传播。医务人员的手最容易被HBV污染，咬指甲、抽烟、饮食、整理隐形眼镜及其它手→口、手→眼、手→鼻接触都可以构成间接接触。
二、血液学检验中的防护措施
医务人员都是HBV等病毒感染的高危人群。美国疾病控制中心(centers for disease control，CDC)、职业安全与健康管理局(occupational safety and health administration, OSHA)及美国临床实验室标准化委员会(national committee for clinical laboratory standards, NCCLS)均发布了有关文件，制定了相应保护措施。在这些措施的实施中，首先应明确：因为某个血样病毒感染性情况不明，在工作中必须假定所有血样都具有感染性，严格施行保护措施，不存侥幸心理。
1.使用安全性优异的血液学检验用品：追求安全性、保护医务人员及患者的健康，是近年来血液学检验用品设计和生产的趋势。当今各大医疗器械公司纷纷推出安全性优异的采血检验产品，欧美一些先进国家，在检验中普遍采用安全性领先的产品，提高工作环境质量。以采血器材为例，我院已使用真空采血系统，很大程度上减少了医务人员在采血、标本运输、处理以及废物弃置等检验过程中各个环节与血样产生直接或间接接触的可能。
2.洗手：与患者和血样接触后，经常洗手是一种重要而有效的自我保护措施。常规洗手，用肥皂及自来水冲洗就已经足够，无需使用消毒液。不提倡使用消毒纸巾。使用消毒纸巾，不用水冲，不能充分稀释或冲去手上的污染物。经常洗手可以在洗手后擦一些护肤品，以保护皮肤。建议在下列情况下必须洗手：(1)当手上沾有肉眼可见的血迹时。(2)工作完成后。(3)脱手套后。(4)在饮食、吸烟、化妆、换隐形眼镜及上厕所前。(5)在任何需要手与粘膜、眼睛或破损皮肤接触前。
3.戴手套：戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤，但是可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且，当针头造成意外损伤后，乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用，减少进入伤口的血量，从而降低感染可能。建议以下情况，采血员必须戴手套：(1)采血员手部皮肤有破损时。(2)给不合作的患者抽血时。(3)皮肤穿刺采血时(如采指头血时)。(4)新采血员培训时(既可保护学生又可使学生习惯戴手套采血)。
4.清除血迹：真空采血系统为全封闭系统，使用真空采血系统可以有效地减少采血、标本运输、标本处理中血样外溅的机会。但是各种操作意外也可能发生，造成血样对环境的污染。如使用传统注射器——试管方式采血，试管无盖，系统开放，血液学检验过程中血样污染环境的机会大大增多。无论采用何种系统，一旦出现血样污染，即应使用医用消毒剂，清除血污。具体清除步骤如下：(1)清除前应先戴厚乳胶手套，有条件时可以穿保护服。如果血污中带有碎玻璃或其它利物，应先将其扫除，切毋用手接触。如果血污太多，可考虑穿不透水的胶鞋。(2)用手纸、纱布或纸巾等吸干血迹，以增加消毒剂的效力。(3)清洗污染面，并吸干。(4)使用中效至高效医用消毒剂消毒表面。消毒液应保留足够的时间。(5)可吸干消毒液或令消毒液自干。(6)用水冲洗表面并擦干防滑。(7)将所有废弃物置于专用容器，按医院有关规定统一弃置。
5.针头的使用与弃置：针头损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因，使用针头时要格外小心。在操作过程中，原则上应尽量减少使用针头、减少对针头的操作。推荐使用真空采血系统。多数真空采血系统厂商均提供专用针头弃置容器。采血后，血样已在真空管中。一手拿持针器，针头可以轻松地在专用针头弃置容器的凹槽内取下，针头自动落入坚固的容器内。这样，血样的质量和人员的安全均得到了很好的保护。
三、血液学检验中意外的处理
医务人员在操作过程中出现针头损伤或皮肤沾血，应马上用肥皂清洗，再用大量清水冲洗伤口或污染面。如果需要，再包扎伤口。粘膜或眼结膜被血污染后亦应用大量清水冲洗。
1.与HBV的意外接触：HBV可以通过直接或间接意外接触传染。患者可以传染医务人员，医务人员也可以传染患者。推荐所有有可能接触HBV的医疗工作者必须注射乙肝疫苗。
2.与HIV的意外接触：HIV可以通过直接意外接触传染，尚无报道表明其可通过间接意外接触传染。HIV可以由患者传染医疗工作者，也可由医疗工作者传染患者。由于尚无有效的HIV疫苗，与HIV意外接触后无法进行免疫预防，CDC发布一种使用叠氮双脱氧胸腺嘧啶(AZT)的预防方案。AZT是美国食品和药物管理委员会(FDA)批准的第一种抗HIV药物，其作用机理是阻止病毒RNA向DNA的逆转录。以AZT为主的预防方案有一定效果，但是疗效尚不肯定，具有实验性质。如果发生意外接触的血样确认为HIV阳性或极端怀疑为阳性时，可以考虑使用此预防方案。发生与HIV的直接意外接触后，如决定使用此预防方案，应尽快施行。