伤寒和副伤寒防治规范.doc

伤寒和副伤寒
（Typhoid fever and Paratyphoid fever）

（一）定义
是由伤寒杆菌或副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。
（二）诊断要点
1、流行病学史
（1）病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。
（2）有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。
（3）有喝生水等不良卫生习惯。
2、临床表现
（1）不明原因持续发热，热型多呈稽留热。
（2）特殊中毒面容（表情淡漠，呆滞），相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大。
3、实验室检查
（1）嗜酸性粒细胞减少或消失白细胞总数正常或低下。
（2）肥达反应“O”，抗体凝集效价≥1:80，“H”抗体凝集效价≥1:160者;
（3）恢复期血清中特异性抗体效价较急性期血清特异性抗体效价增高4倍以上。
（4）从血、骨髓、粪便、胆汁中任一种标本分离到伤寒沙门菌或副伤寒沙门菌。
（三）鉴别诊断
1、病毒感染 上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细胞数减少，与伤寒相似。但此类病人起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1~2周内不药而愈。
2、斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5~6天出现皮疹，数量多且有出血性皮疹。外斐氏反应SSA性。治疗后退热比伤寒为快。
3、钩端螺旋体病
本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，
全身酸痛，尤以排肠肌疼痛与压痛为著，以及腹股沟淋巴结肿大等;血象自细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。
4、急性病毒性肝炎
伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前肝功能损害较轻，有黄疽者黄疽出现后仍发热不退，并有伤寒的其它特征性表现且病原及血清学检查均为阳性。
5、布氏杆菌病患者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型退热时伴盛汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。
6、急性粟粒性肺结核
有时可与伤寒相似，但患者尧有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。
7、败血症少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热、伴寒战、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少.但中性粒细晌升高.而培养可分离出致病菌。
8、其它 疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。
（四）治疗
1、一般治疗
隔离与休息给予消化道隔离，临床症状消失后连续两次粪便堆养阳性方可解除隔离。发热期病人必须卧床体息。
饮食 给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。
2、对症治疗
高热 适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。
便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。
腹泻 可用收剑药，忌用鸦片制剂。
腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。
3、病原治疗
1）唠诺酮类抗菌剂物其抗菌谱广，杀菌作用强，能抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，目前作为首选药物。
（1）诺氟沙星 每次0.2-0.4g,口服3-4次，疗程14天。
（2）左氧氟沙星 每次0.2-0.4g，口服2-3次，疗程14天。
（3）氧氟沙星 每次0.2g，口服3次;疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每日2次;症状控制后改为口服，疗程14天。
（4）培氟沙星、洛美沙星和司氟沙星等均有较好疗效。
2）氯霉素 氯霉素曾是治疗伤寒的主要药物。成人剂量每日1~2g,小儿每日25~50mg/kg，分4次口服，重症患者可增加剂量。待体温降至正常并稳定2~3日后减为半量，再继续给药10~14日。歇疗法可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应，开始用法同上，待体温降至正常并稳定4日后停药，停药8日后再用半量8日。少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0*109/L，应停药，更换其它抗菌药物。伴有G一bPD缺陷的患者，用药后可发生溶血。个别患者可出现中毒性精神病，但停药后可恢复。有些伤
寒菌株已出现多重耐药性。
3）第三代头抱菌素
（1）头孢噻亏 每次2g.静脉滴注，侮日2次;儿童，每次50mg/kg ,静脉滴注。每日2次。疗程14天。
（2）头孢哌酮 每次2g.静脉滴注，侮日2次;儿童，每次50mg/kg ,静脉滴注。每日2次。疗程14天。
（3）头孢他啶 每次2g.静脉滴注，侮日2次;儿童，每次50mg/kg ,静脉滴注。每日2次。疗程14天。
（4）头袍曲松 每次1-2g.静脉滴注，侮日2次;儿童，每次50mg/kg ,静脉滴注。每日2次。疗程14天。
4）其它对耐药菌株引起的伤寒尚可选用丁胺卡那霉素及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。
（4）并发症治疗
1）肠出血 绝对卧床沐息，严密观察血压、脉搏、神志变化及便血清况;暂时禁食;注意水、:电解质的补充并加用止血药;根据出血情况酌量输血;如患者烦燥不安可给予镇静剂;经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。
2）肠穿孔 对已局限者采取禁食、胃肠减压，加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素。
3）中毒性心肌炎严格卧床休息;应用高渗葡萄糖、维生素B 1.腺苷三磷酸和1,6-二磷酸果糖等保护心肌;必要时加用肾上腺皮质激素;如出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。
4）溶血性尿毒综合症足量有效抗菌药控制伤寒杆菌;应用肾上腺皮质激素;输血，碱化尿液;小剂量肝素或低右进行抗凝;必要时进行血液透析。
副伤寒 其临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同，诊断靠细菌学检查及血清学检查来确诊。