输血病例分析.doc

病例一：
1.病例摘要：
患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。检查：面苍白，血压 90/50mmHg，脉搏 110次/分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象 Hb 51g/L WBC 5.1X109/L PLt 308X109/L, 血型 O， RhD（+），妇科B超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。
2.治疗经过：
（1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗；
（2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，症状好转。复查血象 RBC 1.79X1012/L,MCV 53fl, MCHC 0.22,呈小细胞低色素改变。
（3）暂不输血，给予铁剂、B6、 B12等治疗。
3.治疗结果：
治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外周血象：RBC 2.65X1012/L, Hb 86g/L,MCV 68fl,MCHC 0.25,WBC 6.7X109/L,PLt 228X109/L.
治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：RBC 3.25X1012/L, Hb 104g/L, MCV 72fl, MCHC 0.29, WBC 7.1X109/L,Plt 166X109/L.
出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。
4.病例讨论：
（1）该患者重度贫血，符合输血指征；
（2）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？
（3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；
（4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；
（5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。
（6）红细胞输注的原则：
①关于输血指征：目前多数学者认为，输血指征除了血红蛋白浓度外，还要考虑患者的年龄、诊断、手术步骤、预计失血量、贫血的原因和程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高等综合因素。
②主要原则：
ⅰ开具处方时，应明确输注指征、风险和效果；
ⅱ输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，并取得知情同意；
ⅲ 应确定贫血原因；
ⅳ 重视临床判断；
ⅴ治疗急性大出血时，首选晶胶液，而不是血液；做好病历记录输注原因。
病例二：
1.病情摘要：
患者男，62岁，因凌晨突发腹疼伴大量便血而急诊入院。既往身体健康，无外伤史和输血史。查体 Bp 75/45mmHg, P 124次/min,R 28次/min,患者表情痛苦，神志清楚，自动体位，面色苍白，明显脱水貌。腹软，无明显压疼，无包块，肠鸣音活跃。入院时排出暗红色样血便约500ml。
2.治疗经过：
（1）一般处理：紧急給氧，开通双静脉通道，输注0.9%生理盐水、5%葡萄糖、林格氏液、代血浆（万汶多巴胺等；抽取血样送检并配血；
（2）血象检查：血型 B型 RhD（+）Hb 42g/L, WBC 12.8X109/L, Plt 103X109/L, PT APTT TT Fib等指标正常。
（3）输入生理盐水、5%葡萄糖、万汶等2000ml，15分钟后，在另一通道输注B型红细胞3u，再输入林格氏液、生理盐水1000ml，B型新鲜冰冻血浆500ml，患者病情稳定。急送手术室介入止血。
3.治疗结果：
经紧急止血处理，患者生命体征平稳，自觉症状改善，择期手术根治。诊断：升结肠肿瘤并大出血。
4.讨论：
（1）患者因结肠肿瘤合并下消化道大出血、休克，符合输血指征；
（2）输血时机和血液成分选择是十分重要的；
（3）急性出血性休克患者早期主要是全身组织细胞处于严重脱水状态组织灌流不足情况严重，因此，早期选用红细胞和FFP不合适，可能会加重患者组织灌流不足；
（4）早期快速大量晶体液（生理盐水、5%葡萄糖液、林格氏液）并配合使用适量胶体液（代血浆）充分扩容，改善组织细胞脱水状态，补充组织间液快速恢复组织再灌注；
（5）在大量扩容、纠正休克、改善组织细胞再灌注的情况下，再及时输注适量红细胞改善组织缺氧，输注适量的FFP补充凝血因子，有效提高急诊抢救成功率；
（6）紧急手术介入止血是抢救成功的关键。
（7）市场常供的代血浆：
（A）羟乙基淀粉
低分子量（706）：扩容效力＜60%，扩容时间＜2h，取代级高（0.91），半衰期＞30h，过敏率高；
中分子量（HERS 200/0.5）：较理想，常用；
（B）明胶；
（C）右旋糖酐：扩容时间短，影响凝血功能。
病例三：
1.病情摘要：
患者男，45岁，因确诊“左下肺癌”需要作肺叶除手术而入院。术前检查：血型O型 RhD（+），Hb 155g/L,WBC 6.0X109/L,Plt 250X109/L,PT 9s, APTT 20s,FIB 4.1g/L.一般情况良好，肝肾功能正常。术中剥离肿瘤肺叶时，出现创面高凝现象，继而创面出血，逐渐加重，引流瓶中约5500ml。即输入红细胞悬液和库存全血2400ml，普通冰冻血浆600ml，代血浆1000ml，晶体液若干等，一直渗血不止，并越来越多。
患者生命体征平稳，出现大量浓茶样尿，皮肤黏膜有瘀点、瘀斑，静脉插管针口出现渗血。复查血象：Hb 70g/L, WBC 12X109/L, Plt 30X109/L,PT 33s, APTT 79s, FIB 1.1g/L。
2.治疗经过：
（1）主刀医师认为患者术中大出血并发DIC，需要紧急申请大量新鲜全血，暂停手术；
（2）由于血库未能供应新鲜全血，立即进行会诊；
（3）会诊决定：立即恢复手术，尽快剥离肿瘤组织，创面用冷沉淀喷洒止血；积极肝素化抗DIC治疗，同时输注单采血小板和FFP，补充凝血因子；输注红细胞悬液，改善组织缺氧。
3.治疗结果：
经过上述系列紧急处理后，术中仍有渗血，术后转入监护病房，病情逐步好转，引流减少，皮肤黏膜未见新出血点，外周血象和凝血功能检查均提示DIC得到有效控制。
4.病情分析：
（1）在外科、妇产科病人常常遇到术中大出血并发DIC；
（2）及时诊断是抢救成功的重要因素之一；
（3）主刀医师根据以往的经验“紧急申请新鲜全血”是不科学的；
（4）通过联合专家会诊，决定正确的输血方案，使病人转危为安；
（5）该患者适合储存式自体输血；符合基本标准：
Hb>110g/L或Hct >0.35；Plt>100X109/L；血小板功能正常；凝血功能正常；无造血系统疾病；无感染发热或菌血症；无严重心、肝、肾、肺疾病（该器官需手术除外）；术前估计出血量>400ml.
（6）术中出现高凝现象，提示可能因为手术剥离、肿瘤坏死组织因子等因素引起早期DIC未能早期积极抗DIC治疗；
（7）手术中因大出血或坏死组织诱发DIC较常见，处理原则：
①尽快去除诱因；②高凝期可用肝素化治疗；③低凝期和纤溶期（出血）用成分血治疗。
（8）DIC成分输血方案：
①血小板：当Plt<50X109/L,有明显出血时，需要输注血小板；当无活动性出血时，Plt<30X109/L，才需要输注血小板；
②FFP：如果存在活动性出血，且PT,APTT延长超过正常1.5倍，按10-20ml/kg输注；如果液体超负荷，可用凝血酶复合物输注，计量20-30IU/kg；
③冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂：提高纤维蛋白原浓度。输注4克纤维蛋白原浓缩剂可以提高纤维蛋白原浓度1g/L.
（9）患者术中出现浓茶样尿，提示因DIC诱发溶血，即时输注红细胞悬液纠正组织缺氧是非常必要的。一般认为最好能维持Hb 70-80g/L.
病例四：
1.病情摘要：
孕妇，32岁，因皮肤黏膜出血一周入院。孕28周，约一月前感冒，否认有输血史。曾经人工流产1次，自然流产1次。实验室检查：血型B型，RhD（-），Hb 100g/L,WBC 4.3X109/L,Plt 21X109/L,凝血3项检测正常，血涂片血小板分布减少。多次复查血常规，血小板均在（20-30）X109/L，丈夫血型A型 RhD（+）。初诊：①妊娠（28周，孕3产2）；②免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。
2.治疗经过：
（1）入院后输注B型RhD（-）血小板1u，次日复查，血小板13X109/L，患者皮肤黏膜出血加重；
（2）进一步检查，患者血清抗血小板抗体（PAIgG）阳性，血清抗-A（IgG）效价64，抗-D效价32；
3）临床再次申请输注B型RhD（-）机采血小板，但无合适供者，决定院内会诊，考虑是否输注B型RhD（+）血小板；
（4）会诊决定不宜输注血小板，应用大剂量IVIg封闭治疗；
（5）封闭治疗后复查血象，Plt 68X109/L,皮肤黏膜未见新出血点。但两周后，再度出现皮肤黏膜出血，再次IVIg封闭，复查Plt 95x109/L；
（6）临床决定，2天后进行剖宫产，需要B型RhD（-）机采血小板2u，同型红细胞4u，但因无合适供者，只能提供同型冰冻红细胞2u.
3.病情分析：
（1）患者临床诊断很明确，妊娠合并ITP；
（2）ITP诊断依据：外周血血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加，血清中找到血小板抗体；
（3）ITP输血治疗原则：①一般情况下不宜输注血小板；②如血小板显著减少（<20X109/L）或威胁患者生命需要手术可用； ③剂量要大，（5-6）X1011 ；④同时用大剂量IVIg（1g/kg）静注，持续4-6小时，必要时可反复多次输注血小板，同时给予糖皮质激素治疗。
（4）该患者血型B型，RhD（-），如果确需输注血小板时，没有RhD（-）供者，是否可以用B型RhD（+）血小板？
①根据病情决定，权衡利弊；
②在紧急抢救时，应经过患者本人或其家属签字同意；
③输注RhD（+）血小板后同样有效，但残存的红细胞可能使患者同种免疫。
（5）该患者在缺乏同型血供者时，可以选用如下血型供者：
AB型RhD（-）、B型RhD（+）机采血小板；
O型RhD（-）红细胞悬液。
（6）如果其他供者也找不到，可以综合临床考虑，先行血浆置换，降低患者血浆中血小板抗体效价，加强免疫封闭治疗。
病例五：
1.病情摘要：
患者男，48岁，因进行性胸背部疼痛伴双下肢无力2个月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振检查，诊断为“胸T8 T9椎管内外巨大占位性病变”，一周后行“椎管肿瘤切除加脊柱固定术”，病理诊断“胸T8,T9椎管内外低分化上皮恶性肿瘤”。术后抗炎、输血、营养支持等治疗，79天后自动出院。
2.治疗经过：
（1）患者术前血常规：Hb 150g/L, Hct 0.40,Plt 100x109/L,PT 17s, APTT 37s,FIB 2.75g/L,TP 72g/L,ALB 38g/L.
输新鲜冰冻血浆 400ml.
（2）术中出血约3000ml，输红细胞悬液 9u+FFP 800ml。
术后1天，上午血象：Hb 110g/L, Hct 0.31,Plt 119x109/L, PT 21.3s, APTT 39.8s, FIB 2.03g/L, TP 72g/L, ALB 38g/L.
术后一天下午血象：Hb 85g/L,Hct 0.23, Plt 99x109/L.
术后一天患者输注红细胞悬液 2u+FFP 400ml.
（3）术后两天血常规：Hb 100g/L, Hct 0.29,Plt 100x109/L, PT 15.3s, APTT 23.6s, FAB 2.43g/L, TP 46g/L, ALB 23g/L.
术后2天患者输红细胞悬液 2u+FFP400ml+冷沉淀12u.
（4）术后3天又输红细胞悬液 2u+FFP 800ml.
（5）术后4天患者血象：Hb 142g/L, Hct 0.42, PT 15.4s, APTT 24.8s, FIB 2.61g/L,TP 52g/L, ALB 25g/L.
住院期间共输血：红细胞悬液 15u+FFP 2800ml+冷沉淀12u.
3.病例分析：
（1）患者临床诊断及手术治疗是正确的；
（2）分析患者入院后的输血治疗是不合理的，具体理由如下：
①红细胞悬液：4天内共输注15u，输注指征太宽，用量过大。4天中患者Hb 最低值85g/L，Hct 0.23，术中出血约3000ml，没有必要输注9u.
②新鲜冰冻血浆（FFP）：
虽然患者PT,APTT稍延长，但未见凝血障碍，TP,ALB基本正常范围。生命体征平稳。因此，没有必要输注FFP。总量达2800ml，给病人带来不必要的风险和负担；FFP和RBC搭配输注也是临床常见的不合理输血现象。
临床医师在患者术后1-3天内输入FFP1600ml，其目的可能是用于促进伤口愈合。但是，循证医学证明，参与创伤修复的主要因素是组织细胞、生长因子、纤维结合蛋白、胶原和瘢痕组织形成，血浆中主要成分是水和少量蛋白质、凝血因子等。对伤口愈合无直接作用。
③冷沉淀：
患者术后两天，病情基本稳定，各项检查指标基本正常，伤口未见渗血现象，FIB>1g/L, 但是临床医生给予 RBC2u+FFP 400ml+冷沉淀12u.
病例六：
1.病例摘要：
患者女，37岁，因胸闷、气促半天于凌晨1:20入院。患者入院前3天因“胎盘早剥、死胎，行宫内剖宫取胎+子宫次全切除术”。术后曾在当地医院大量输血（具体不详）。入院前一天18:00突然胸闷、气促，不能平卧，咯粉红色泡沫痰，在当地医院治疗无效而转入本院。
2.治疗经过：
（1）急诊科考虑“急性左心衰竭”，给予硝酸甘油静滴、强心、利尿、吗啡等治疗，病情稍好转，收住心血管科。
查体：T 37℃, P 90次/min, R 22次/min, BP 158/74mmHg, 急性病容，半卧位，全身轻度浮肿，无颈静脉怒张。双肺散在哮鸣音，两肺底少量细湿罗音，心界左侧扩大，无杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。
查血常规： WBC 12X109/L, Hb 5.8g/L, Plt 20X109/L.
（2）入院后患者一直不能平卧，继续泵入硝酸甘油，因血压高达207/101mmHg，改硝酸甘油经脉泵入，症状改善；因血小板降至12x109/L，当晚9:50输机采血小板1u（供者男、未婚、白细胞抗体阴性），输血过程顺利，患者平卧、安静。
（3）次日凌晨2:00患者突然胸闷，极度呼吸困难，大汗淋漓，剧烈干咳，烦躁。检查：R 52次/min, Bp 156/86mmHg, T 37.2℃, HR 132次/min，双肺布满湿罗音，心律齐，闻舒张期奔马律，考虑“急性左心衰”，给予强心、利尿、扩血管等治疗，无效。胸片示：双肺弥漫性渗出性病变。血气分析：PaO2 42mmHg, PaCO2 23mmHg.
（4）临床考虑“输血后急性肺损伤（TRALI）”，立即行经口气管插管，机械通气，同时加用地塞米松（15-20）mg/dx3d，呼吸末正压通气由7cmH2O渐下调至3cmH2O，患者症状缓解，次日胸片双肺渗出性病变完全吸收。3天后拔管，无呼吸系统后遗症。
3.病情分析：
（1）患者入院时，血压高，左心界扩大，呼吸困难等表现，符合“急性左心衰”诊断，给予强心利尿治疗好转；
（2）入院后，因血小板低，给予机采血小板1u输注，次日凌晨出现急性呼吸极度困难，且用强心利尿等常规处理无效，应考虑“TRALI”。
（3）经过呼吸末正压通气、激素3天治疗，病情缓解，拔管后无后遗症。
4.输血后急性肺损伤（TRALI）：
（1）确切的发病机制还不完全清楚；
（2）典型的临床表现：输血过程中或输血后6小时内（通常1-2小时内）出现不能用原发病解释的呼吸急促、紫绀、咳嗽、烦躁、可有非泡沫样血水样痰、出汗、低血压、发热等；极少数患者症状轻或2天后发病。
（3）肺部可闻干湿性罗音及管状呼吸音，心脏无杂音。
（4）血气分析显示动脉氧分压降低，胸片显示双肺浸润和肺水肿。
（5）治疗原则：①停止输血；②通气支持；③稳定血压；④必要时可用利尿剂；⑤激素。
病例七：
1.病情摘要：
患者男，78岁，右全髋关节置换术后10年，因同侧股骨干骨折拟行切开复位内固定。术前凝血检查正常。手术采用腰硬联合麻醉，洗涤式装置回收创面出血。手术历时3小时，失血约3500ml，输入林格氏液500ml，明胶液3000ml，回收RBC850ml，生理盐水200ml，共4550ml，尿量100ml。
2.治疗经过：
（1）手术结束时，发现创面引流血量增多、渗血明显。Bp 80/40mmHg，即行患肢加压包扎，快速输注明胶2500ml，并给与立止血、抑肽酶等治疗，同时输注RBC 400ml，5%碳酸氢钠150ml，静脉补钾、钙各1克，速尿10mg.30分钟后，创口渗血无改善。
（2）30分钟后，手术探查，未见开放性血管出血。急查：Hb Hct Plt FIB大幅度降低；PT APTT 明显降低，凝血酶原标准单位（INR）和APTT比率增加。临床考虑“稀释性凝血障碍”。
（3）随后输注FFP 1600ml，回收RBC 819ml，异体 RBC 800ml，给予氯化钾和氯化钙各1克，速尿20mg，4小时后排尿4000ml，凝血功能逐渐改善，创面渗血被控制，缝合伤口结束手术。
3.病情分析：
（1）患者术中输入无凝血因子液体共4050ml，手术结束时输入3050ml，共输入7600ml，相当于患者循环量1.5倍。
（2）一般认为，失血时，输入不含凝血因子液体和红细胞量达一个循环血量时，血浆凝血因子水平降低到原37如果达1.5倍时，FIB降至<1g/L。输入20uRBC，极可能发生稀释性凝血障碍。
（3）稀释性凝血障碍的诊断：
目前还没有一致的诊断标准。一般认为INR/APTT>1.5～1.8倍；FIB<1g/L；创面出血明显增加，可以考虑诊断；
（4）治疗原则：快速足量输注FFP（5-20ml/kg）；必要时可输注浓缩纤维蛋白原2-4g，或冷沉淀；根据血小板计数，补充血小板、红细胞等成分。给予利尿剂排除水分。
病例八：
1.病例摘要：
患者男，30岁，因车祸急诊入院。诊断为“急性高型开放性颅脑损伤并脑疝”。入院时，患者浅昏迷，精神差，面色苍白，头、双鼻腔、口腔出血。需立即行颅内多发血肿清除，颅骨凹陷性骨折整合，开放性颅脑损伤清创术。
术前检查：T 36.1℃ P 110次/min R 24次/min Bp 95/60mmHg ,血型 A型 RhD（-），Hb 94g/L，RBC 2.88X1012/L, Hct 0.249, Plt 165x109/L,PT 13.5s, APTT 33.8s，心肺、肝肾正常。术前估计出血量1200ml.
2.治疗经过：
（1）术中出血约2000ml，Bp 80/50mmHg ，因同型血需要解冻洗涤，即输同型血浆FFP400ml，术后（3h）输入同型解冻RBC 8u，术后30小时输注同型RBC 11u，FFP 600ml，机采血小板2u，冷沉淀12u。复查血象：Hb 96g/L Hct 0.268, Plt 212x109/L.
（2）术后36小时，患者伤口继续渗血，且出现硬膜外血肿，需要手术清除血肿。但是血源缺乏，专家建议输注RhD（+）A型血，但临床医生和患者家属均不同意；
（3）经过医院和血站努力，给予患者输注同型红细胞悬液2u，完成手术，住院32天，痊愈出院。
3.病情分析：
（1）这是一例重度颅脑外伤A型RhD（-）患者抢救成功的病例；
（2）如何解决RhD（-）患者抢救中用血矛盾是每位临床医生值得认真思考的问题；
（3）结合该患者抢救，提出如下参考意见
①医院应该与供血单位密切协作；
医院：平时重视输血科建设；及时掌握血源信息；以最快速度申请急救备血；
②供血单位：平时建立稀有血型者档案库或联谊会，做到召之即到；加强稀有血型红细胞冷冻库建设和管理；提高解冻红细胞洗涤技术水平，努力缩短送血时间；
③临床医师：ⅰ掌握急救输血的知识；ⅱ对于RhD（-）和其他稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或配合性输血；（临床输血技术规范第10条）ⅲ在紧急抢救中，经患者或家属签字同意，可以用RhD（+）血配合性输注。
（4）美国AABB出版的《输血医学操作指南》：
如果Rh（D）阴性患者需要输注大量红细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞不足时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。
Rh阴性患者紧急输血时血型选择：
1、O型Rh阴性患者，首选O型Rh阴性红细胞，其次选O型Rh阳性红细胞；
2、A型Rh阴性患者，依次选择A型Rh阴性、O型Rh阴性、A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞；
B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞；
AB型Rh阴性患者，依次选择AB型Rh阴性、A型Rh阴性、B型Rh阴性、O型Rh阴性、AB型Rh阳性、A型Rh阳性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞。
（5）RhD（-）患者输注阳性血注意事项：
①如果患者含有抗-D抗体时，必须输注RhD（-）血；
②如果患者无抗-D抗体时，可以输注阳性血；
③RhD（-）患者接受阳性血后，可能会产生同种免疫，应告知患者。

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