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1、 教学药历 建立日期： 2014_年 _04_月 17_日与入院时间同步 建立人： 黄 伟___ 姓名 范淑芹 性别 女 出生日期 1939年03月24日 住院号 1865398 住院时间：2014年 04月01日 出院时间：2014年 04月 14 日 籍贯哈尔滨市 民族:汉族 工作单位: 无 家庭电话 手机号 联系地址哈市南岗区汉祥街39号 邮编150000 身高(cm) 155 体重(kg) 55 体重指数 22.9单位 血型 A 血压mmHg 13
2、5/60 体表面积 1.50单位 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。 主诉和现病史： 主诉 : 间断胸闷、心悸五年，加重一日。 现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物口服何种药物？剂量？用法？频次？ 治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我
3、院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。 查体：血压:135/60mmHg，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量干啰音；心界不大，听诊心率102次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音，双下肢无浮肿。呼吸？脉搏？ 特殊辅助检查？ 检查：心电图：窦性心动过速，ST段下移 既往病史： 高血压病史七年余，血压最高达165/70mmHg，是否口服降压药物？ 否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、输血史，右髋关节骨折病史近半年是否手术？ 。 既往用药史： 曾有外用药过敏史。
4、在过敏史中说明 出现胸闷、心悸症状是设下含服 速效救心丸、复方丹参滴丸，不规律口服。 家族史： 否认家族性传染病史及家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 曾有外用药何种药物？ 过敏史。 药物不良反应及处置史： 曾有外用药过敏史此次住院过程中出现的药物不良反应及处置。 。 入院诊断入院诊断为患者入院时的初始诊断，此处写的诊断应为出院诊断 ：冠心病 心律失常 窦性心动过速高血压病2级 极高危组慢性阻塞性肺疾病
5、 继发感染短暂脑缺血发作疾病分类不正确 高胆固醇血症 出院诊断：患者经过入院治疗后现病情好转，嘱患者出院后控制饮食，按时服药，定期复诊，避免剧烈劳动。之前书写的入院诊断应为此患者出院诊断 初始药物 治疗方案分析： 2014-4-1 剂量 频次 用法 起止时间初始治疗方案无需写起止时间 丹参多酚酸盐静脉用药应当注明溶媒，之后所有药物同此项 200mg qd ivgtt 4.1-4.14 前列地尔注射液 0.01mg qd ivgtt 4.1-4.14 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd
6、 po 4.1-4.14 酒石酸唑吡坦 10mg qd po 4.1-4.14 初始药物治疗方案分析： 指南哪个指南？哪一版？ 指出患者的初始矛盾是什么？ 冠心病心绞痛治疗原则是什么？ 治疗药物可选择β受体阻断剂选择β受体阻断剂的原因是？ ，针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片为什么选择琥珀酸美托洛尔缓释片？为什么使用23.75mg？ 23.75mg qd 口服，给药只作用于心脏不通顺 ，对气管平滑肌无影响，可减少不良反应减少什么不良反应？ 。美托洛尔能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分，减少梗死面积、降低血清LDH作用入院时
7、哪项指标提示患者有脑梗死？血清LDH高？ ；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药，但在治疗冠心病方面得到了临床的认可缺乏循证依据 。酒石酸唑吡坦用药指征？ 为苯二氮卓类镇静催眠药，起效快，耐受性良好，比巴比妥类药物使用更安全， 为何没有分析前列地尔注射液？ 初始药物治疗方案监护计划：所有药物均应从有效性、安全性进行监护 1.琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服。注意监护周期？ 监测心率，静息时心率不低于55次/分。不可突然停药，如需停药，要逐渐减量不涉及 。 2.静脉注射药由护士执行，患者积极配合用药，患者年龄为75岁老人，记忆能力有所衰减
8、口服药物应由患者家属或者医护人员提醒按时服药，临床药师应该指导患者用药，从而提高用药依从性。此项应为用药指导 3. 使用β酰胺类抗生素，先要进行测敏试验，为阴性，可以使用，如换批号或其他类β酰胺类则还需测敏。未使用 其它主要治疗药物合并到一个表格当中 ： 2014-4-2 剂量 频次 用法 起止时间 盐酸地尔硫卓缓释胶囊 90mg qd po 4.2-4.14 复合辅酶 200iu qd ivgtt 4.2-4.3 甲磺酸倍他司汀片 6mg tid po 4.2-4.14 天麻素 6ml qd ivgtt 4.2-4.1
9、4 2014-4-3 剂量 频次 用法 起止时间 奥扎格雷钠氯化钠注射液 100ml bid ivgtt 4.3-4.9 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 4.3-4.14 阿托伐他汀钙 20mg po po 4.3-4.14 2014-4-4 剂量 频次 用法 起止时间 注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 20mg bid ivgtt 4.3-4.4 硫酸氢氯吡格雷片 50mg qd po 4.4-4.14 2014-4-8 剂量 频次 用法 起止时间 复方氨林巴比妥注射液 2ml
10、 qd ivgtt 4.8-4.8 2014-4-9 剂量 频次 用法 起止时间 炎琥宁 320mg qd ivgtt 4.9-4.9 多索茶碱片 200mg tid（当日一次） po 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 tid 4.9-4.14 孟鲁司特钠咀嚼片 4mg qd po 4.9-4.14 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg qd ivgtt 4.9-4.9 药 物 治 疗 日 志 入院时间 : 2014-04-01 （D1）此后时间同此。 临床确定诊断入院当日即确定诊断？ : 冠心病
11、 心律失常 窦性心动过速 高血压病2级 极高危组 慢性阻塞性肺疾病继发感染 短暂脑缺血发作 高胆固醇血症 分析诊断依据 每次记录结束均应署名及日期，例：临床药师：黄伟 2014.4.1 患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录 2014.4.2有治疗药物的变化，为何没有治疗方案的分析及相应的监护计划？ 2014-04-03 患者何时？ 突发一过性头晕、恶心、呕吐，伴听力减退，考虑为短暂性脑缺血发作所致，建议行头部磁共振检查明确诊断头部核磁共振检查结果？ 之前的监护计划结果回报？ 。补充临床诊断？诊断依据？ 药物治疗方案调整：新增遗嘱加给予 剂量 频次
12、 用法 奥扎格雷钠氯化钠注射液 100ml bid ivgtt 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 阿托伐他汀钙片 20mg po po 患者突发一过性头晕考虑短暂性脑缺血发作所致，服用抗血小板聚集，降血脂，缓解血管痉挛药物治疗短暂性脑缺血发作分析太笼统，应当根据临床诊断按照治疗指南确定治疗原则，然后分析治疗方案，制定监护计划，同时给予患者用药指导以及健康教育。 2014-04-04 患者自觉症状明显好转，胸闷、心悸明显好转，查体：Bp:125/60mmHg，同上 处置：患者肺部感染给予抗生素。 剂量 频次 用法 注射用头孢哌酮钠他唑巴
13、坦钠 20mg bid ivgtt 硫酸氢氯吡格雷片 50mg qd po 有药物治疗方案的变化就应有药物治疗方案分析、监护计划、用药指导。 2014-04-08 同上 患者发热，给予复方氨林巴比妥注射液 2ml 静脉注射退热。 2014-04-09 患者前日受凉后加重慢性阻塞性肺疾病的感染，导致双肺气管痉挛，故给予解除痉挛，化痰治疗，向患者家属交代病情，等待病情稳定建议行肺功能检查明确肺部通气及换气情况，密切观察病情变化。 加药给予 剂量 频次 用法 炎琥宁 320mg qd ivgtt 多索茶碱片 200mg tid（当日一
14、次） po 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 tid 孟鲁司特钠咀嚼片 4mg qd po 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg qd ivgtt 出院带药情况情况。： 剂量、频次 作用 注意事项注意事项中除服用时间外其余应在出院带药后单独列出一项作为用药指导，还应当包括需要监测的指标以及监护周期。 阿司匹林肠溶片 100ml(1片)，每日一次，睡前半小时口服 抗血小板，冠心病的二级预防 长期口服。但要注意是否有出血倾向（例如：牙龈、口腔出血，大便颜色发黑，反酸发腥），如果有请立即就诊 硫酸氢氯吡格雷片 75mg(1片) 每日一次睡前半小时
15、服用 一个月 抗血小板，冠心病的二级预防 服用时间 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75毫克(1片) 早、一次口服 降低心率及心肌耗氧 注意心率，静息时心率不低于55次/分。不可突然停药，如需停药，要逐渐减量。 阿托伐他汀 20mg(1片)，每日一次，睡前半小时口服 调脂，稳定斑块 吃一个月 孟鲁司特钠咀嚼片 10mg(1片) 不喘时不用 沙美特罗替卡松粉吸入剂 一吸，每日两次 上午、下午各一次 还应进行健康教育 药 物 治 疗 总 结 药物治疗总结应包括： 患者，女，高龄 因何原因住院？ 共住院 13天。临床确定诊断 : 冠心病
16、心律失常 窦性心动过速 高血压病2级 极高危组 慢性阻塞性肺疾病继发感染 短暂脑缺血发作 高胆固醇血症。 患者住院后进行药物治疗使用了哪些药物进行治疗？ ，针对指南和临床患者的实际情况给予药物治疗，治疗过程中发现患者肺部有炎症，给予抗生素药物治疗。治疗效果如何？是否出现不良反应？ 临床药师应该熟悉临床相关疾病用药，针对不同患者选择最佳治疗方案，尤其是伴有多种疾病的患者更应慎重。 患者出院后进行口服药物继续治疗，进一步缓解冠心病及肺部症状，注意监测出血事件及心率的变化。 一个月后随访患者，访查患者病情的进展及药物治疗的效果。患者可自行监测血压，心率等指标，并时刻注意是否有出血点，如
17、有出血现象及时与医护人员联系。此处应介绍患者此次住院过程中临床药师发挥的作用？例如对哪些系统进行了监护？对患者的用药指导以及健康教育？是否制定了随访计划。 临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 基本能够按照教学药历的结构进行书写，可能由于学习时间尚短，对其药历各部分的具体要求还不够明确，因此在今后书写药历时应具体关注以下几个方面： 初始治疗方案分析时，首先应当了解患者入院时的主要矛盾，然后根据指南明确初始治疗原则，根据治疗原则再进一步分析初始治疗方案中的药物选择、用法、用量、频次是否合理，不应为药品说明书的罗列。
18、当药物治疗方案有所变化时（包括初始药物治疗方案），都应对其进行有效性、安全性两方面的监护，并且详细说明具体监护的指标以及监护周期，在之后的日志中要有监测结果的体现。 在患者住院过程中以及出院时都应对其进行用药指导以及健康教育，包括告知患者所用药物应当注意哪些能观察到的不良反应，一旦出现及时向医生、药师回报，以及多患者的饮食运动等生活方式、用药依从性进行教育。 如果患者有病情的变化（包括好转或者有新的症状出现）、检查指标回报、用药方案的更改，都应及时进行分析，如果以上均没有变化可没三日进行一次记录，将查体结果进行书写，药物治疗方案以及监护计划写“同上”即可。 心内科患者出院时一般均有出院带药，因此不能忽略此项，同时也应写出对患者的出院用药指导和健康教育。 药物治疗总结应当包括患者特点、此次住院过程中药物治疗方案的总结、临床药师发挥的作用三部分，缺一不可。 望在今后药历书写过程中能够有所改进！ 带教药师：刘天娇 2014.4.18
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