糖尿病药历.doc

住院患者药历建立日期：年月日 科别 内分泌科 编号 建立人：姓 名性别女出生日期1957年1月16日住院号住 院 时 间出 院 时 间 籍 贯民 族汉联系电话不详工 作 单 位不详职 业其他联系地址血 型未查身 高 (cm)159体 重(kg)64.5体重指数kg/m225.5血 压(mmHg)150/90体表面积 m21.64过 敏无不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无s主诉：口干多饮10余年，右腹部隐痛2年余。现病史：患者因“口干、多饮7年余，加重伴视物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。查体：T 36.4，BP 150/90mmHg，心肺（-），双下肢无水肿，随机血糖8.6mmol/L，外院查肝功：ALT 196u/L，AST 137u/L。诊断为“糖尿病2型 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 高血压病（3级 极高危） 肝功异常（药物性？）”。入院后给予胰岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环综合处理，完善相关检查，肌电图示神经源性损害，消化系统超声示脂肪肝（轻度），眼科会诊排除糖尿病视网膜病变，ALT 74u/L，AST 50u/L。患者好转出院。患者因“口干多饮11年，右腹部隐痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查体：T 36.4，BP 150/90mmHg，心肺（-），右腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。上腹部CT示脂肪肝，随机血糖7.2mmol/L。诊断为“2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变？ 高血压病（3级 极高危） 脂肪肝 慢性胃炎 腹痛原因？”。予降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经、调脂等治疗，患者好转出院。患者因“腹部隐痛4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。查体：T36.1 P95次/分 R18次/分 BP146/78次/分。腹软，无压痛及反跳痛，无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。糖化血红蛋白6.4%。谷丙转氨酶ALT82.00U/L，谷草转氨酶AST41.00U/L。给予门冬胰岛素30（诺和锐30）联合二甲双胍控制血糖，丹参川芎嗪注射液（威澳）扩血管，缬沙坦氨氯地平片（倍博特）降压，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，并行结肠息肉电切术。病情好转，准予出院。患者自上次出院后规律应用诺和锐30早14u、晚12u皮下注射联合二甲双胍500mg tid，监测血糖空腹8-9mmol/L，餐后9-10mmol/L。2年前患者无明显诱因出现右上腹部隐痛，活动后加重，与进食无关，伴胸部不适感，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐、反酸，无腹泻、便血。患者1年前于我院门诊，诊断为药物性肝损害，开始规律口服熊去氧胆酸胶囊（优思弗），甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平）保肝。后患者病情加重，现为进一步治疗来我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大小便正常，体重增加4kg。既往病史：患者既往高血压病史20年，血压最高197/140mmHg；慢性胃炎病史20余年，未正规治疗；7年前因“右侧乳腺囊肿”进行手术治疗，甲状腺全切术后2年余，骨质疏松症。既往用药史： 服用“缬沙坦、硝苯地平、左甲状腺素钠片(优甲乐)”。家族史：父母已故，父亲生前患有高血压病，1弟1妹患有高血压病，否认家族传染性疾病。 伴发疾病与用药情况：患者1年前于我院门诊，诊断为药物性肝损害，开始规律口服熊去氧胆酸胶囊（优思弗），甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平）保肝。过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病性周围神经病变3、糖尿病视网膜病变4、糖尿病性周围血管病5、高血压病（3级 极高危）6、脂代谢紊乱7、慢性浅表性胃炎8、食管息肉9、结肠管状腺瘤10、脂肪肝（轻度）11、胆囊息肉12、甲状腺全切术后出院诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病视网膜病变3、2型糖尿病性周围神经病变4、2型糖尿病性周围血管病5、肝功能异常6、高血压病7、脂肪酸代谢紊乱8、亚临床甲减9、脂肪肝10、胆囊息肉11、食管息肉12、慢性浅表性胃炎13、膝关节退行性病变初始治疗方案：（11.25）门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔芯） 14ml 早餐前 胰岛素皮下注射 12.4门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔芯） 12ml 晚餐前 胰岛素皮下注射 12.4盐酸二甲双胍片（格华止） 500mg bid餐中 po 11.26缬沙坦胶囊（代文） 80mg qd（空腹）po 12.4左甲状腺素钠片（优甲乐） 100mg早餐前30分钟 po 11.27熊去氧胆酸胶囊（优思弗） 250mg bid po 12.4阿法骨化醇软胶囊（阿法迪三） 1mg qod po 12.4碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1mg qd po 12.4胆宁片 5片 tid po 12.40.9%氯化钠注射液（软袋）（齐都） 250ml qd ivgtt 12.3硫辛酸注射液（亚宝力舒） 0.6g qd ivgtt0.9%氯化钠注射液 10ml qd iv 12.3甲钴胺注射液（弥可保） 1ml qd iv初始治疗方案分析：1、 控制血糖胰岛素治疗：一般采用小剂量短岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗药，既可以降低空腹血糖，也可以改善人体对胰岛素的敏感性，减轻患者体重。胰岛素可以与其他降糖药一起合用以治疗糖尿病。二甲双胍主要的作用是降低肝脏糖分的产生，降低小肠对糖分的吸收，以及增加胰岛素对糖分的充分利用。最后达到降糖目标。2、 调节血压2010年ADA糖尿病治疗标准中指出糖尿病合并高血压患者血压应控制在130/80mmHg，治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。缬沙坦胶囊为ARB类，它选择性的作用于AT1受体亚型，从而抑制血管收缩和醛固酮释放，产生降压作用，且缬沙坦降低升高的血压，同时不影响心率。3、 调节甲状腺功能甲状腺素为甲状腺分泌的一种激素，如果体内缺少了此激素，则身体许多正常的功能将会受到干扰，会影响到正常的发育和新陈代谢。该患者摘除甲状腺2余年，给予左甲状腺素钠片替代甲状腺激素的缺乏。4、 利胆熊去氧胆酸能增加胆汁酸的分泌，可使本品在胆汁中的含量增加，提高磷脂的含量，增加胆固醇在胆汁中的溶解度，防止胆固醇结石的形成，可逐渐溶解结石中胆固醇。疏肝利胆，清热通下，使用胆宁片可增强胆囊上皮细胞功能和增加胆汁分泌，用于肝郁气滞，湿热未清所致的右上腹隐隐作痛。5、 补钙治疗钙是维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必须。该患者为绝经期中老年女性，患有骨质疏松症，术后甲状腺功能低下，给予阿法骨化醇调节钙和磷酸盐代谢，碳酸钙钙补充剂，减少骨的吸收消融，最终环节骨和内分泌变化引起的肠道钙吸收障碍所导致的骨质疏松症。6、 营养神经ADA 建议应用药物减轻远端对称性多发性神经病变的特定症状，改善患者生活质量。同时，该患者2余年前患者出现乏力，手足麻木，双上肢出现痛温觉减退等神经病变症状，给予硫辛酸注射液抗氧化应激，甲钴胺注射液修复神经。初始药物治疗监护计划：1、严密观察病情，定期查血糖，以及时调整胰岛素剂量；2、每日查血压，以及时调整或更换降压药物。其它主要治疗药物：11.26 0.9%氯化钠注射液100ml+ 注射用复方甘草酸苷 80mg qd ivgtt 12.311.26 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用还原型谷胱甘肽 1.2g qd ivgtt 12.311.26 5%葡萄糖注射液100ml+ 多烯磷脂酰胆碱注射液 10mg qd 静推 12.311.27 左甲状腺素钠片（优甲乐） 125mg qd（餐前） po 12.412.01 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠（韦迪） 40mg qd ivgtt 12.3注：未标注药物均为出院时停用药 物 治 疗 日 志2015年11月26日S：患者诉下腹部持续隐痛、反酸、双下肢疼痛。O：体温:36.2 脉搏:76次/分 呼吸:19次/分。双下肢行走后疼痛。谷丙转氨酶ALT177.00U/L，谷草转氨酶AST114.00U/L。HbA1c8.1%。AT-68.00%，PT-S9.30sec，PT-INR0.79INR，APTT-S34.30sec。 A：患者肝脏生化指标（谷丙转氨酶ALT177.00U/L，谷草转氨酶AST114.00U/L），肝脏损坏有加重趋势，故加用了复方甘草酸苷80mg qd、注射用还原型谷胱甘肽 1.2g qd、多烯磷脂酰胆碱注射液 10mg qd等抗炎保肝治疗。P：药学监护和建议1、 药物性肝损伤诊治指南（2015版）中指出，异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI；对于轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素。目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效，因此尚不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。2、 临床药师建议：停用多烯磷脂酰胆碱胶囊和还原型谷胱甘肽，单用复方甘草酸苷改善患者肝功能。3、患者双下肢行走后疼痛，根据双下肢静脉超声检查结果，为双下肢动脉斑块形成所致，根据2010年ADA糖尿病治疗标准，在心血管危险因素增加的糖尿病患者可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。临床药师建议加用阿司匹林75mg/day。4、患者反酸，结合患者既往慢性浅表性胃炎病史，临床药师建议加用质子泵抑制剂抑制胃酸。2015年11月29日S：患者仍有上腹部隐痛，伴轻微反酸。O： T36.5，BP152/73mmHg，血糖谱（空腹-早餐后-午餐后-晚餐后）：6.8-5.5-8.0-6.3mmol/L。尿液分析：隐血2+。生化全套：白蛋白35.72g/L，谷丙转氨酶102.00U/L，谷草转氨酶57.00U/L，谷氨酰转肽酶51.00U/L，葡萄糖7.00mmol/L。糖化血红蛋白测定：8.1%。血清C肽测定（空腹-0.5h-1h-2h）3.15-2.06-3.41-6.52ng/mL。甲功五项：促甲状腺激素5.090uIU/mL。24小时尿微量白蛋白排泄率：尿微量白蛋白64.80mg/L，24h尿白蛋白排泄:103.50ug/min。糖类抗原测定CA50：25.65IU/mL。肝病相关自身抗体谱：抗核抗体ANA阳性(+)。胸部CT平扫:左肺下叶条索状高密度影，考虑慢性炎症所致。心脏超声：室间隔心肌肥厚左室舒张功能减低。颈部血管超声:双下肢动脉小斑块形成。双下肢血管超声：双下肢动脉小斑块形成。消化系统超声:脂肪肝(轻度)，胆囊息肉。胃镜检查：慢性肺萎缩性胃炎，伴糜烂，食管炎，食管乳头瘤。病理检查:（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，局灶腺体较增生。HP（-）。双膝关节正侧位:符合双侧膝关节退行性变所见。A：药物治疗不变。患者肝脏生化指标有所下降，肝功能改善；患者血糖谱示目前血糖控制良好。P：1、建议加用质子泵抑制剂，控制患者胃酸分泌，治疗慢性萎缩性胃炎2、 建议减少保肝药物联用3、注意监测血压、血糖变化2015年12月1日S：患者仍感上腹部不适，偶有反酸、烧心。 A：加用注射用泮托拉唑钠（韦迪）40mg qd制酸保胃治疗，其他治疗药物不变P：继续监测血糖变化，防止低血糖发生。2015年12月2日S：患者自述仍感上腹部不适，偶有反酸、烧心；感视物模糊。O：神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺听诊无异常，腹软，无明显压痛、反跳痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动正常。 A：继续目前药物治疗1、患者目前应用降糖方案为诺和锐30早餐前14IU，晚餐前12IU，血糖水平控制较理想，可继续目前降糖方案；2、患者入院查生化全套示转氨酶较高，2015-11-26：谷丙转氨酶102.00U/L，谷草转氨酶57.00U/L，谷氨酰转肽酶51.00U/L。给予复方甘草酸酐、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸胶囊（优思弗）保肝治疗，复查肝功有所好转：谷丙转氨酶81.00U/L，谷草转氨酶43.00U/L，谷氨酰转肽酶39.00U/L。 P：1、注意及时复查肝功。2、继续监测血糖，防治低血糖3、 继续监测血压2015年12月3日S：患者自述腹部不适较前减轻。O：患者血糖水平达标，空腹5-7mmol/L，餐后6-10mmol/L。准予出院。出院带药方案：缬沙坦胶囊（代文） 80mg qd po阿法骨化醇软胶囊（阿法迪兰） 1ug qod pn碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1粒 qd po左甲状腺素钠片（优甲乐） 125ug qd po胆宁片 5粒 tid po埃索美拉唑镁肠溶片 20mg qd（餐前）po还原型谷胱甘肽片 0.4g tid po甘草酸二铵肠溶胶囊 150mg tid po多烯脂脂酰胆碱胶囊 456mg tid po药 物 治 疗 总 结1. 完整治疗过程的总结性分析意见：该患者为中老年女性患者，因“腹部隐痛4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。入院诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病性周围神经病变3、糖尿病视网膜病变4、糖尿病性周围血管病5、高血压病（3级 极高危）6、脂代谢紊乱7、慢性浅表性胃炎8、食管息肉9、结肠管状腺瘤10、脂肪肝（轻度）11、胆囊息肉12、甲状腺全切术后入院后完善相关检查，尿液分析：隐血2+。生化全套：白蛋白35.72g/L，谷丙转氨酶102.00U/L，谷草转氨酶57.00U/L，谷氨酰转肽酶51.00U/L，葡萄糖7.00mmol/L。糖化血红蛋白测定：8.1%。血清C肽测定（空腹-0.5h-1h-2h）3.15-2.06-3.41-6.52ng/mL。甲功五项：促甲状腺激素5.090uIU/mL。24小时尿微量白蛋白排泄率：尿微量白蛋白64.80mg/L，24h尿白蛋白排泄:103.50ug/min。糖类抗原测定CA50：25.65IU/mL。肝病相关自身抗体谱：抗核抗体ANA阳性(+)。糖类抗原测定CA724：8.72U/mL。胸部CT平扫:左肺慢性炎症。心脏超声：室间隔心肌肥厚左室舒张功能减低。颈部血管超声:双下肢动脉小斑块形成。双下肢血管超声：双下肢动脉小斑块形成。消化系统超声:脂肪肝(轻度)，胆囊息肉。胃镜检查：慢性肺萎缩性胃炎，伴糜烂，食管炎，食管乳头瘤。病理检查:（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，局灶腺体较增生。HP（-）。双膝关节正侧位:符合双侧膝关节退行性变所见。入院后立即给予胰岛素联合二甲双胍片治疗控制血糖；缬沙坦控制血压；注射用复方甘草酸苷、注射用还原型谷胱甘肽 、多烯磷脂酰胆碱注射液等药物 保肝治疗；硫辛酸注射液（亚宝力舒）、甲钴胺注射液（弥可保）等药物改善神经病变；左甲状腺素钠片补充甲状腺激素等综合治疗。出院时，患者血糖水平达标，空腹5-7mmol/L，餐后6-10mmol/L；肝功能有所改善，谷丙转氨酶81.00U/L，谷草转氨酶43.00U/L，谷氨酰转肽酶39.00U/L。 临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：1、 患者用药指导：门冬胰岛素30注射剂嘱患者紧邻餐前注射，并应避免反复在同一部位注射，以防出现注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚；口服药缬沙坦可以在进餐时或空腹服用，每天同一时间服药。患者骨质疏松加用阿法骨化醇和钙剂，口服药碳酸钙D3片，为避免食物对钙吸收的影响，建议餐后2小时或饭前空腹服用。2、 患者诉反酸且有慢性胃炎病史，临床药师建议加用质子泵抑制剂，患者在使用泮托拉唑后症状有所改善3、 该患者联用3种保肝药物控制肝功损坏，临床药师根据患者肝脏损坏情况提出单用复方甘草酸苷的建议。4、 患者有下肢及颈部血管斑块形成，临床药师建议加用阿司匹林75mg/day进行一级预防。患者出院后继续治疗方案和用药指导：服药疗程：二甲双胍应长期应用；阿法骨化醇软胶囊服用半年后，内分泌复查骨密度。服药时间与方法：多烯磷脂酰胆碱胶囊需要随餐服用，不能打开或咀嚼服用；阿法骨化醇每晚八点服用；胆宁片三餐后服用。口服药均用温水每日固定时间服用，漏服后勿服双倍剂量，按医嘱继续服用即可。其它注意事项：糖尿病低盐低脂饮食，生活规律，适当运动，控制体重。少吃咸食，吃盐过多，会使血管硬化和血压升高。少吃甜食,少吃动物脂肪,多吃黄豆、小豆、番茄 及各种绿叶蔬菜 等。根据血糖调整药物用量，若出现饥饿、心慌、出汗，及时测血糖、加餐，避免低血糖发生。4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：该患者为2型糖尿病患者，每3个月复查HbA1c、实验室复查空腹和餐后血糖、肝功、肾功、血脂、尿常规、24小时尿微量白蛋白排泄率，依据患者糖化血红蛋白的结果确定空腹及餐后血糖目标值及监测周期，每周监测指尖毛细血管血糖24次。，内分泌门诊随诊。每年复查眼底，眼科门诊随诊。注意足部防护，避免外伤、感染。