公立医院改制：南橘北枳？.doc

公立医院体制改革：南橘北枳？
方鹏骞 李文敏
随着医疗卫生体制改革的深入进行，我国许多地区的公立医院都走上了改革的尝试之旅，其中医院的产权制度改革也是许多地区探索的模式之一。产权制度改革是指公立医院的国有产权发生变更，国有资产被出售或部分转让，代表地区有江苏宿迁、山东菏泽、河南新乡等地。近期华中科技大学同济医学院公立医院法人治理课题组在全国范围内进行了一些公立医院改革的调研，研究发现，同样的公立医院产权制度改革，在不同地区改革的结果却迥然不同，对改革的结论也是颇有争议，为什么桔生于淮南为桔，生于淮北却为枳呢？本文以江苏宿迁为例，对公立医院产权改革的条件和环境做一相关探讨。
一、一些地区的公立医院体制改革取得了阶段性成果
调研资料显示，自2000年以来，一些地区的公立医院先后进行了产权制度改革，改革有内部股份制、国有控股、国有参股等形式，并取得了一些阶段性成果，以下就以宿迁的公立医院产权制度改革为例，对公立医院体制改革的效果进行分析。
2003年，分别来自清华和北大的两份调研报告将宿迁的医疗改革置于舆论的风口浪尖之上，时隔4年，同济医学院公立医院法人治理课题组也对宿迁进行了一次调研，调研结果显示，无论是清华还是北大，对宿迁的改革事实调研的描述是基本客观的，得出两种不同结论的原因在于专家看问题的角度不同，对评判一项改革是否成功的标准不同。而正是由于目前还没有一套量化的社会各阶层公认的改革效果的指标评判体系，因此，宿迁的医改是无法仅仅用是否“成功”这两个字来概括的，从目前收集到的资料来看，宿迁的医改取得了一些阶段性的成果，解决了医疗资源总量不足、医疗机构运营效率低下等问题，但在改革的过程中也产生了一些新的问题，因此，宿迁的医改能否继续取得持续性的成果还有赖于该地区政府解决新问题的能力。但是单从宿迁的公立医院转制这个角度来看，宿迁的公立医院产权制度改革基本实现了平稳过渡，取得了良好效果，对其他地区的公立医院转制有借鉴意义。理由如下：
1、医疗服务能力明显增强
宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，2000年到2006年，全市医疗卫生资产从4.95亿元增加到20.4亿元，是改革前的4.12倍，其中社会医疗机构的资产达到了13.71亿元，占全市医疗卫生资产的67％。医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应的扩大和增加，同时医疗服务能力明显增强，通过靠大靠外、靠强措施的落实，外地优质医疗资源与本地医疗资源实现了跨区域优化组合，医疗技术水平明显提高。如南京鼓楼医院和上海东方医院进入宿迁后，宿迁地区长期存在的病员外流情况明显减少，以前需要到南京上海等地才能解决的大病现在在本地就能解决，无形中减少了群众看大病的费用，同时医院也通过病人结构的调整增加了医院的收入，取得了一定的社会效益。
2、医院运营效率提高
134家公立医院进行了产权制度改革后，形成了合伙制、独资等办医主体，目前改制医院运行情况良好，运营成本大大降低，职工收入也比改制前有了较大改善。以宿迁市人民医院为例，我们在调研中发现，医院改制后医务人员的责任意识、竞争意识、敬业精神明显增强，许多如收受红包、服务态度不好等公立医院的痼疾都通过体制改革、机制创新得到解决。与改制前相比，医院的病人满意度普遍明显提高。
3、医疗服务价格稳中有降
宿迁卫生改革后全市医疗服务价格连续5年来稳中有降。其中门诊费用市县级医院由1999年的75.49元降到70.19元，下降7％，2005 年每门诊人次的收费水平和出院者的平均医疗费用，同 2000 年相比，市县两级医院都上涨不多，涨幅基本都在 10 个百分点之内，而且都比江苏省同级医院的平均收费水平低30% 以上。以阑尾炎手术为例，在县镇一级的医院只需花 600 多元，在市里最好的医院也只要 800 元左右，而在相邻的徐州和淮安市，做同样的手术需要将近 2000 元，造成这种局面的主要原因是由于短期内宿迁的医疗机构急速扩张，机构间的竞争明显增强，各医疗机构都竞相打公益牌如免挂号费减手术费等方式来争取病源。
由此看来，宿迁的医改经过几年的风风雨雨，虽然还存在一些问题，但总的来说，过去公立医院沉积的许多弊端在这场产权制度改革的进程中得到明显根治，改制后的公立医院大多已经步入了一条良性循环之路。
二、 其他地区公立医院的产权制度改革
自宿迁实施医改以来，全国一些其他地区也进行了公立医院产权制度改革的尝试，但改制的结果却与宿迁迥然不同。
2004年4月，河南省新乡市5家国有医院集体改制，被中国华源生命产业有限公司整体接收，成为轰动全国医疗界的“新乡模式”。 在与新乡市政府签订的协议中，华源公司保证在国家政策不变的前提下，各医院将保留目前的事业单位编制、企业化运作。然而， 2006年春节后，特大型国企华润（集团）有限公司对中国华源集团有限公司实施战略性重组，当华源集团被整体重组后，新乡市5家医院的命运是是继续合作，还是解除协议，让新乡市政府收回这5家医院，现在还未商定。
同样的2004年4月，山东省菏泽市开始了大规模医改。包括菏泽市市立医院及分院、菏泽市第二人民医院、菏泽市第三人民医院等共5家医院全部实行市场化改革，先后被卖给了上海道勤控股股份有限公司、青岛保税区双威贸易有限公司、济南文江实业公司等几家企业，5家市直医院由“公有制”变成了“民营”，然而一年之后，政府已逐一派驻工作组重新接管，并与投资方解除合同。
另外，一些其他地区也进行了一些小范围的公立医院股份制改造的改革，如浙江台州市中心医院进行的国有股控股的股份制改造、武汉市汉阳铁路医院的股份制改造等等，其改制结果也都大相径庭，难道真的是桔生于淮南为桔，生于淮北为枳吗？
三、公立医院产权制度改革的条件与环境分析
在文献收集和现场调研中我们发现，宿迁与其他公立医院改制地区政治经济文化等方面有诸多相似之处，均属于各省经济落后地区，都面临公立医院发展资金严重不足的问题，从某个方面来看，同样的问题成就了各地公立医院股份制改造的原动力。但在这一场公立医院产权制度改革的先锋运动中，各地在操作层面上又有许多不同之处：
1、 在公立医院改革的大环境不同
宿迁的医改是在整体产权改革的大背景下进行的，这是宿迁医改不同于其他地区改革的关键之处。宿迁的整体改制包括工业企业、商贸流通企业、社会事业单位、城镇经营性国有集体资产产权转置。其中社会事业单位包括教育、卫生、文化、体育、以及其他各类事业单位，而正是这场全方位的产权制度改革为宿迁的医改奠定了良好的基础。
首先，宿迁市委、市政府借助淮南工业经济北迁的时机，大力实施“工业突破”战略，持续开展招商引资、内培外引、靠大引强等活动，促进了宿迁经济的快速发展，经济的快速发展以及随之而来的群众收入的提高不仅加强了政府的凝聚力和号召力，同时为宿迁的医改提供了必备的物质基础。
其次，　2001年，以“社会办教育——教育产业化——产业民营化——民营规范化”为目标，以产权制度改革为核心，对现行的办学体制及运行机制、办学模式和管理体制、投资体制等方面的改革和创新又拉开了序幕。宿迁教育事业近几年来一直呈现了数量扩张，质量提高、结构优化、效益提升的良好局面，教育改革所带来的所辖区域内人们观念和意识形态的转变，为改革奠定了理念上的基础。
最后，“把权力交给人民、把监督交给公众、把管理交给社会”的社会治理思想一直是宿迁市政府施政理念中非常重要的一部分，宿迁市政府先后建立和完善了干部竞争上岗制、公开招考制、公开推荐制、实绩动态考核制、谈话诫勉制、离任审计制等一系列改革措施以及干部公推公选制度、公推直选制度、勤政廉政公示制度等，这一股强有力的改革之风不仅带来了民众的认同，也为宿迁的医改奠定了良好的制度基础。
而在课题组调研的一些其他地区，并没有启动整个企事业单位的改革，只是由于某些原因，对局部的一些医院进行了股份制改造，由于公立医院的改革还在僵化的制度环境下进行，配套政策的缺乏和意识形态的准备不足，导致公立医院改制难以实现最初的目标。
2、在社会资本的选择上的不同
各地公立医院改革的思想都是“靠大、靠外、靠强”，改制的原动力都是引进社会资金，解决公立医院发展资金不足的问题，然而，社会资本的选择不同，成为决定改制后医院发展的重要因素。
以宿迁市人民医院为例，选择的社会资本是南京金陵药业和南京鼓楼医院集团，南京金陵药业出资7013.60万元购得63％的股权，南京鼓楼医院以技术入股获得10％的股份，在调研中我们了解到由于非营利性医院不能分红的政策规定，南京金陵药业收购宿迁市人民医院的主要意图是优化公司的产业结构提升公司品牌，南京鼓楼医院集团以技术入股的意图是提高集团在苏北地区的知名度和影响力，两家公司都是医药相关行业，两家公司在入股宿迁市人民医院后虽然在公司品牌或资本市场上有一定收益，但两家的投资意图都不是在医院的利润中直接受益，这就为宿迁市人民医院的发展提供了一定的空间，有利于改制后医院的中长期发展。
然而，在其他几处的调研中，我们发现，虽然同样的是以招标的方式引进社会资本，但政府的执政意图以及具体操作细节的差异，导致最终选择的社会资本不同，有的地区选择的医院“婆家”是完全与医药行业无关的公司，由于没有运营医院的背景，接手后又没有迅速厘清当时的各种复杂关系，加上急于收回投资和家族式的管理方法，最终导致了医院职工全面反水；有的地区由于在选择买家的过程中不透明，引起群众对国有资产流失的质疑，导致医院在改制一年后匆匆收回的局面。
研究认为，宿迁市政府选择南京金陵药业入股宿迁市人民医院，有明显的“政治帮扶”成分，虽然没有明显的数据显示，姓“公”的资本就一定比姓“私”的资本更有利于公立医院的转制和未来的发展，但是在我国现阶段，姓“公”的资本比较容易被医院的职工及政府行政部门接受，与姓“私”的资本比较而言，转制的过程中碰到的阻力相对较小，有利于公立医院转制后的平稳过渡。
3、医院产权制度改革后内部治理的变革程度
医院改制不是目的，改制后医院内部治理的变革带来医院运营效率的提高，才是医院改革的目的。在调研中，课题组发现大多数医院改制后都进行了内部治理结构和不同程度的治理机制的变革，并且治理机制变革的节奏和程度与医院改制的效果息息相关。
宿迁市人民医院股份制改造后，实行董事会负责下的院长负责制，现任院长来自南京附二院，院长对董事会负责，董事会负责医院重大事务的决策。在用人机制、薪酬体系方面，医院也进行了相关变革，中层管理人员实行内部竞聘上岗，行政科室大大精简，医院对全院职工实行绩效考核，考核结果和报酬奖金挂钩，改制后医院管理效率有了较大提高，但是医院要想可持续性发展，还有赖于内部管理机制的进一步完善，比如在医院高管人员的薪酬体系设计和绩效考核方面还需要进一步完善。目前医院院长是由南京附二院考核，没有较详细的考核方案，院长的经营业绩主要在每月上报的人事、财务方面的报表中体现，院长的薪酬还是按照南京附二院的薪酬设计和标准（工资＋奖金的形式）。医院副院长由院长考核，财务总监（来自南京金陵药业）由南京金陵药业考核，每年年底有年终述职，考核结果目前未与报酬挂钩。
其他一些地区的公立医院在改制后，在内部治理机制的变革方面，呈现出两种现象，一是在改制后基本上还是按照原来的模式在运行，职工的薪酬体系、激励机制都没有改变，以前是为国家打工，这样的体制还可以勉强接受，但是作为已经企业化运作的医院，这样的体制就很难留住人才；另一种极端是在短期内进行了大量的快速地治理机制变革，由于医院长期沿袭计划经济下的管理模式，在短时间内无论是职工的意识还是原先的内部管理机制都难以与新的企业化管理接轨，于是在新旧机制转变的过程中产生一些不必要的阻力，影响医院改制的效果。
四、启示
课题组认为，无论是宿迁还是其他地区的公立医院产权制度改革，都是促进我国医疗卫生事业发展的一种有益尝试，为了，真正解决人民“看病难，看病贵”的问题，我们需要各种各样的探索，建立社会主义新时期市场经济环境下的医疗服务体系。所以，对这些地区的改革尝试，我们不能仅仅用“成功”或“失败”来评判，而应该通过这些地区的改革现状梳理出我国公立医院改革的方向和改革存在的问题。通过对公立医院转制效果的对比分析，我们得出以下几点启示：
启示一：公立医院的体制改革必须依托于整个社会制度的改革
宿迁医改的成果主要得益于在一个社会全方位制度变革的大背景，公立医院的改革是医疗卫生体制改革的重要组成部分，而医改是一个庞大的工程，涉及到政治、社会、文化等诸多因素，牵涉各方面的利益，其变革需要与一个国家整体的社会制度相联系，单纯地进行医卫体制改革难以取得较大成效。
目前在我国，政治发展滞后于经济发展，而医疗卫生行业因其特殊的行业性质，更是滞后于整个社会政治体制的改革。在这样一个经济转轨和政治体制逐步完善的大环境中，医疗卫生行业的改革不可能走在经济体制改革和社会政治体制改革的前面，这从其他地区的一些单纯的公立医院改制的效果中可见一斑，因此，医疗卫生体制改革的成功最终还是要依托于整个社会制度的不断完善，是国家政治体制改革的一部分。
启示二：公立医院的体制改革需发挥政府主导作用
在宿迁的调研中，我们发现宿迁的医改并非所谓的“一卖了之”的简单模式，而是一个政府主导的有计划有步骤稳步推进的过程，改革的实践有较为充分的理论准备，在实施过程中坚持了试点与全面推行相结合的做法，改革方案具有整体性、彻底性，充分发挥了政府的主导作用，尤其是在社会资本的选择方面，政府是经过深思熟虑结合地方具体情况作出的决策，这也是宿迁公立医院能实现平稳过渡的主要原因之一。
公立医院产权制度改革是医疗机构改革的一种方式，是医疗卫生服务市场引入市场机制培育市场因素的过程，同时也是政府让渡权力政府转变职能的过程。在这样一个市场力量非常弱小的阶段，政府的强力介入不仅是必要的，而且是必须的。因此，公立医院的产权制度改革，政府要充分发挥政府的主导作用，充当设计者、组织者、操作者的角色，以市场化的、经济的手段以及非市场的行政力量,通过制订政策方案和实施要点,对公立医院的产权制度改革进行调控和引导。
启示三：完善内部治理机制以固化医院体制改革的成果
公立医院的产权制度改革是以期通过产权改革的手段来优化公立医院的治理结构和机制的一种改革尝试，因此，产权制度改革不是医院改制的目的，其最终目的是建立与市场经济相适应的医院治理结构和机制来促进医院的发展。在课题组调研的转制医院中，由于实现了股份制改造，大多数公立医院都进行了治理结构的变革，建立了董事会领导下的院长负责制，但是要新的治理结构真正发挥作用，必须不断完善内部治理机制，建立与医院具体情况相适应的用人机制、激励约束机制等等，以固化医院产权制度改革的成果，促进医院的可持续性发展。