新药申请表.doc

XX医院新药申请表

发表人签字及发表日期： 申请受理编号：
通 用 名

剂 型

商 品 名

医保类别

省医保目录编号

批准文号

中标序号

规格及最小包装量
×
中 标 价

零售价

有效期
月
贮存条件

单疗程所用时间
天
单疗程费用
元
临床科室
（只填一个）

生产企业

供货商

联系人

在湘联系电话

Email

临床科室填写
药理学作用、适应证及用法用量：
与现有药品比较的特点（由临床科室提供）：

科主任： 年 月 日
临床科室讨论意见及建议淘汰品种：

科主任： 年 月 日

药学部门填写
药品不良反应（由临床药学提供）：
文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等，由临床药学提供）：

院药事管理和药物治疗学委员会意见：

签字： 年 月 日
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。