无痛胃肠镜操作常规.docx

消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程
（一） 镇静/麻醉前访视与评估
在进行消化内镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：
1、 麻醉前评估
主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致为手术前严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。
2、 患者知情告知
应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。
（二） 消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备
1、 消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前基本相同。
2、 一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。
3、 如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时进行气管内插管以保护气道。
4、 口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。
5、 当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。
（三） 消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施
患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（8~10L/min，3~5min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。
1、 咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为1-2mg（或小于0.03mg/kg），1-2min内静脉给药。可每隔2min重复给药1mg（或0.02-0.03mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的有点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合意识，但待完全清醒后对检查无记忆。
2、 芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量50-100ug，每2-5min追加25ug；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5-10ug，每2-5min追加2-3ug；直至达到理想的轻、中度镇静水平。
3、 对于镇痛要求不高的诊疗如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5-2.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全是肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助和控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2-0.5mg/kg，也可以持续泵注6-10mg/(kg*h)。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
4、 成人可预先静注咪达唑仑1mg和（或）芬太尼30-50ug或舒芬太尼3-5ug，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1-2mg/kg或依托咪酯0.2-0.3mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5-2.0min后给予，以预防肌震颤。
5、 1~5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射3-4mg/kg后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入2-3mg/kg（kg*h）维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。
6、 对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环温度且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.21ug/kg（10-15min）后，以0.2-0.8ug/9kg*h）维持；可复合瑞芬太尼0.1-0.2ug/（kg*min），以加强镇痛作用。
7、 对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。
值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。
（四） 镇静/麻醉中及恢复期的监护
镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1、 心电图监护
密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2、 呼吸监测
应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
3、 血压监测
一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4、 脉搏血氧饱和度
在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。
5、 呼气末二氧化碳分压监测
可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形发现患者肺泡低通气比视觉更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用呼气末二氧化碳分压监测。
（五） 镇静/麻醉后恢复
1、 麻醉回复是是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。
2、 观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3、 严密监护，确保不发生坠床。
4、 离室标准 门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院（表1）。一般情况下，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5、 告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可以从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。

表-1 镇静/麻醉后离院评分量表
生命体征（血压和心率）
疼痛
2=术前数值变化20%范围内
2=轻微
1=术前数值变化21%-40%
1=中等
0=变化超出术前值的41%以上
0=严重
运动功能
手术出血
2=步态稳定/没有头晕
2=轻微
1=需要帮助
1=中等
0=不能行走/头晕
0=严重
恶性呕吐

2=轻微

1=中等

0=严重

1、镇静/麻醉前禁食6h、禁水2h
2麻醉医师再次确认
3、建立静脉通道
4、监测患者
（一）镇静/麻醉前访视与评估
1、了解病史、体检、气道评价
2、解释镇静麻醉的目的、风险
3、签署知情同意书
患者离院
达到最低离院标准
（五）镇静/麻醉后恢复
轻、中度镇静宜监测患者呼吸、心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度及神志状态等；深度镇静/麻醉应监测上述指标及呼气末二氧化分压
（四）术中监护
内镜医师待患者达到目标镇静/麻醉深度，开始内镜操作
评估并调节镇静/麻醉深度至适当水平
（二）诊疗镇静/麻醉前准备
根据诊疗目的和镇静深度需求选择不同方案
（三）镇静/麻醉实施
消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程