口腔疾病诊疗标准.doc

口腔科疾病诊疗标准一， 牙髓病（一） 急性牙髓炎临床表现：特点是发病急骤、疼痛剧烈。急性牙髓炎的疼痛具有以下特点：1、 自发性和阵发性疼痛。2、 疼痛常在夜间发作。3、 疼痛常不能定位。4、 温度刺激使疼痛加重。诊断要点：1、 典型的疼痛特点。2、 患牙可患有深龋、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺损，近髓腔或已穿髓。3、 探诊剧烈疼痛。4、 叩诊无明显不适。5、 牙髓活力测试：温度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍然持续。电活力测试，早期低于正常，晚期往往高于正常。治疗原则及方案：1、 去除病变牙髓组织，保存患牙。2、 局麻下开髓、拔髓，也可封失活剂后拔髓。根据具体情况选择根管治疗或牙髓塑化治疗。3、 条件受限或因根管形态复杂者，可考虑作干髓术。（二） 慢性牙髓炎临床表现：1、 患牙无剧烈的自发性疼痛，但可能有较轻微的自发性钝痛。2、 有长期冷热刺激痛病史，去除刺激后疼痛持续较长时间。3、 有轻度的咬合痛或扣痛。4、 一般可定位患牙。5、 X线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊。6、 慢性增生性牙髓炎多发生于青少年乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者，有红色肉芽组织充满龋洞，探诊时易出血。诊断要点：1、 既往可有自发痛史，或长期冷、热刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可无明显自觉症状。2、 没有剧烈的自发疼痛，可有钝痛或胀痛，可以定位。3、 检查有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。4、 探诊可发现穿髓孔，探诊明显。也可无穿髓孔。可发现牙髓息肉。5、 叩诊不适或扣痛。6、 温度测试反应迟钝或敏感。治疗原则及方案：治疗原则为保存患牙。根据具体情况选择根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术。（三） 逆行性牙髓炎临床表现：1、 患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状。2、 患牙也可呈现慢性牙髓炎的表现。3、 患牙均有长时间的牙周炎病史。诊断要点：1、 自发性和阵发性疼痛，冷、热刺激痛或有放射性疼痛。2、 检查牙体一般无龋坏，但可发现深牙周袋或有创伤性咬合。3、 叩诊往往呈阳性。4、 X线片检查可见根周牙槽骨吸收。5、 早期对冷热诊和电诊敏感，晚期则反应迟钝。治疗原则及方案：1、 患牙应尽可能保存。2、 患牙行根管治疗。3、 在根管治疗的同时进行牙周治疗。（四） 牙髓坏死临床表现：1、 患牙一般无自觉症状。2、 患牙牙冠可变色。3、 局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状。诊断要点：1、 一般无自觉症状，部分患者可有牙髓炎症状。既往有自发痛史、外伤史、肿胀史。2、 可查到深龋或充填物，或仅有牙冠颜色改变。3、 探穿髓孔无反应；部分患者探至牙髓深部时有痛感。叩诊轻度不适或无不适。4、 温度或电活力测试均无反应。5、 开放髓腔时可有恶臭。6、 牙龈无根尖来源窦道。7、 X线影像示根尖周组织无明显异常。治疗原则及方案：1、 前牙作根管治疗，年轻恒牙先作根尖诱导成形术，再作根管治疗术。2、 后牙可作根管治疗或塑化治疗。3、 前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白，或做贴面、全冠修复。（五） 残髓炎临床表现：1、 自发性钝痛，放散性痛，温度刺激痛。2、 有咬合不适感或轻微咬合痛。诊断要点：1、 患牙有牙髓治疗史。2、 有自发性钝痛等牙髓炎症状。3、 温度刺激通过和咬合痛；温度测试有活力。4、 叩痛或叩诊不适感。5、 去除原有充填物探查发现根管内有探痛的残髓。治疗原则：重做根管治疗。（六），牙内吸收临床表现：1、 一般无自觉症状，多在X线片检查时偶然发现。2、 少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。诊断要点：1、 一般无自觉症状，少数病例可出现类似牙髓炎症状。2、 晚期可见粉红色牙冠，或牙冠穿孔甚至折断。3、 X线检查可见髓室或根管有不规则扩大的影像。治疗：1、 吸收不严重的患牙作根管治疗。2、 吸收严重、硬组织破坏较多的牙应拔除。（七），牙髓钙化临床表现：1、 一般无自觉症状。2、 极少病例发生自发性放射性疼痛，与温度刺激无关。诊断要点：1、 X线检查发现髓腔内髓石。但应注意一些牙髓钙化病例在X线是不阻射的。2、 确定疼痛是否为髓石所引起，必须排除其他牙髓病因后，才能确诊。治疗原则及方案：1、 无症状牙可不处理。2、 有症状患牙行根管治疗或塑化治疗。二，根尖周病 （一），急性根尖周炎临床表现：1、 病变早期有咬合痛、浮出感和早接触，但初期用力咬紧患牙可暂时缓解疼痛。2、 病变发展可出现自发性持续性疼痛，患牙浮出和伸长感渐加重，轻叩患牙和用患牙咀嚼会引起疼痛。疼痛范围局限，能定位。3、 急性牙槽脓肿形成后，脓液集中的部位不同，所表现的症状各异。（1）、急性根尖脓肿有剧烈疼痛，患牙伸长感加重，咬合剧痛，不敢对合。患者根尖部粘膜潮红，扪时痛。（2）、骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛，患牙浮起、松动，轻触患牙亦感到疼痛，所属淋巴结肿大，压痛。相应颌面部形成蜂窝组织炎而肿胀，患者呈痛苦面容，多伴有白细胞增多，体温升高等全身症状。（3）粘膜下脓肿时局部压力减低，疼痛随之减轻，骨膜下脓肿阶段所表现的症状有所减轻，但有波动感，破溃后形成龈瘘。诊断要点：1、 病史 多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。2、 症状 患牙疼痛特征从初期的轻微痛，逐渐发展到自发性持续性剧烈跳痛，从初期的咬紧牙疼痛减轻，逐渐发展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合。患者浮出有明显伸长感。疼痛能明确定位。3、 检查 可发现患牙龋坏、充填物存在或脱落、牙冠变色等。叩诊疼痛甚至剧痛。患牙有不同程度松动。4、 脓肿形成阶段可见根尖区牙龈红肿，龈颊沟变浅，压痛并有波动感。严重的患者可出现全身症状。5、 处乳牙或年轻恒牙外，牙髓活力检测无反应。6、 X线片显示牙周膜间隙增宽，也可无明显改变，若为慢性根尖炎急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。治疗原则及方案：1、 消除急性炎症，解除疼痛症状。急性根尖周炎必须及时开放髓腔引流，尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切开引流。2、 消除病灶，保留患牙。急性症状控制后作根管治疗或塑化治疗。（二），慢性根尖周炎临床表现：1、 一般无明显的自觉症状，有的患牙可有咀嚼乏力或不适感。2、 多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。诊断要点：1、 既往可有疼痛和肿胀史。2、 无明显自觉症状，可有咀嚼不适。3、 叩诊不适，或有轻度扣痛。4、 牙龈或皮肤可有窦道。5、 牙髓活力测试无反应。6、 X线片显示患牙根尖周有不同的X线透射区。治疗原则及方案：根据根尖周病变的范围及性质决定治疗方案。1、 根尖周病变范围局限，通过根管治疗或塑化治疗保留患牙。2、 根尖周病变范围较大或为根尖囊肿，应该在根管治疗后观察一段时间。如病变扩大，应做根尖手术。3、 根尖病变范围过大，治疗后预后不佳，可考虑拔除患牙。二， 牙周病牙周炎是一组由牙龈炎症扩展、波及到深部的牙周组织，造成支持组织破坏的疾病，其实质为慢性感染性疾病。（一） 慢性牙周炎临床表现：1、 有牙周袋形成，袋底在釉牙骨质界的根方，即已有牙周附着丧失，有别于因牙龈肥大所致的假性牙周袋。2、 牙龈有不同程度的炎症表现，红肿、探诊出血、可有溢脓。炎症程度一般与牙石、菌斑的量一致。3、 X线片显示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。4、 多根牙的分叉区受累严重时，两个或多个分叉区可相通。5、 重度牙周炎可以发生患牙松动或病理移位。6、 牙周炎一般涉及多颗牙齿甚至全口牙，可分为局限型和广泛型。超过30%的位点受累者，为广泛型。7、 根据牙周组织破坏的程度，可分为轻、中、重度。同一患者口腔内可同时存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙龈炎的牙齿。应针对不同病情分别制定治疗计划。8、 可存在原发性或继发性咬合创伤。诊断要点：1、 探诊深度3mm，有附着丧失1mm。2、 牙周袋表面牙龈有红肿或探诊后有出血。3、 X线片示牙槽骨高度降低。治疗原则及方案：1、 牙周治疗的总体目标是消除菌斑微生物及其他促进因素，消除炎症，控制牙周炎进展并防止复发；建立功能良好、舒适而美观的牙列；在有条件时争取牙周组织的新附着。2、 在全面检查和诊断的基础上，针对不同病情的患牙制定有针对性的全面治疗计划，包括可保留的牙齿、应拔除的牙、可能施行的手术、修复问题等。在治疗过程中，治疗计划可能进行必要的修改和调整。3、 牙周炎的治疗是一项系统工程，应按一定顺序分阶段进行，主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗。其中基础治疗史对每位牙周炎患者都应该实施的。（1）、 应指导患者控制菌斑，正确使用适合本人的方法。（2）、进行龈上洁治和龈下洁治，去除牙石和菌斑。（3）、去除其他局部致病因素，如充填体或修复体的悬突及不良外形；充填龋齿；消除食物嵌塞；调整咬合等。（4）、对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症时，可用抗菌剂作为辅助。（5）、发现影响牙周炎治疗进程的全身危险因素。（6）、基础治疗结束后仍需复查和进行必要的复治。若牙周病情未能控制或有其他手术制作，可考虑行牙周手术。4、在没有条件进行牙周系统治疗的情况下，医师应告知患者其亚洲病情并建议其到有条件的医疗机构进行治疗。（二）、侵袭性牙周炎临床表现：1、 侵袭性牙周炎一般发生于30岁以下者，但也可发生于年龄较大者或儿童。2、 除了具有慢性牙周炎的主要特征外，一般来说，牙周组织的炎症和破坏程度重于菌斑、牙石等局部刺激的量。3、 本病可分局限型和广泛型。4、 某些实验室检查在一定程度上有助于本病的诊断。诊断要点：1、 患者多为青春期前后甚至儿童的乳牙或恒牙，但也可发生于成人。2、 常有家族聚集史。3、 局限型主要侵犯第一恒磨牙和切牙，广泛型累及大部分牙齿。治疗原则及方案：1、 基本内容及步骤同牙周炎。2、 应向患者说明本病的危害性、不治疗的后果，取得患者对自己疾病的了解，有利于积极配合治疗。3、 必要时可在洁治和刮治的基础上辅以全身或局部应用抗菌药。4、 局限型和广泛型表现为快速进展性破坏，但也可有自限性。5、 远期疗效取决于患者的依从性和定期的复查和维护治疗，复查的间隔应适当缩短。6、 有可能时，检查其家庭成员是否有牙周炎。（三） 反映全身疾病的牙周炎临床表现：5、 糖尿病：血糖未控制者，其牙周组织的炎症和破坏常明显地重于局部刺激因素。6、 掌跖角化-牙周破坏综合征：为常染色体显性疾病，较罕见；乳牙和恒牙均可相继受累并脱落；病情发展迅速，对常规治疗反应不佳；常伴有手掌；足跖、肘、膝处的局限性皮肤过度角化；多有白细胞功能缺陷。7、 人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病（1）、 牙周组织破坏严重，可反复发生坏死、溃疡性牙龈炎或坏死溃疡性牙周炎。（2）、牙龈缘可有线形红斑。（3）、可伴有舌缘的毛状白斑、口腔多处的白色念珠菌感染、卡波西肉瘤等。（4）、龈下菌斑中可检出较多的白色念珠菌。（5）血清HIV抗体阳性。（6）全身衰弱、易感染。治疗原则：1、 判断糖尿病是否已被控制，病情控制而稳定者一般疗效良好。2、 牙周治疗当天应按医嘱服药，恰当地控制饮食，减少其紧张和焦虑。3、 对血糖控制不佳者，一般只作应急治疗，并辅以全身使用抗生素。4、 咨询内科或其他科医师，并作出书面记录。尽量取得全身疾病的控制或好转，以减少其对牙周治疗的影响。5、 牙周治疗的目标和计划应根据全身情况而定。例如常规牙周治疗或应急处置、减缓牙周炎的进展等。（四）、牙周-牙髓联合病变临床表现：1、 牙龈多有明显的红肿、疼痛，可有溢脓或形成窦道。2、 牙周探诊通常可达根尖区，牙松动，有不同程度的扣痛。3、 X线片显示围绕牙周和根尖或根分叉区的广泛阴影。4、 牙髓的活力测试迟钝或无反应，但也可反应正常。5、 逆行性牙髓炎可表现为典型的急性牙髓炎症状。6、 多根牙的病变可涉及同一个牙的一个或多个根分叉区，可以互不相通货相通。治疗原则及方案：1、 根据感染源和患牙破坏的程度评价预后，决定治疗或拔除患牙。2、 从牙周袋内引流或切开引流，冲洗，局部敷药。3、 急性炎症控制后，必要的牙髓治疗应与牙周治疗同步进行。4、 必要时进行牙周翻瓣手术，彻底清创。5、 多根牙的牙周破坏局限于一个根者，可在根管治疗后，截除换根或半个患牙。（五），根分叉病变临床表现：1、 根分叉区有不同深度的牙周袋，分叉区可以被牙周袋软组织覆盖或暴露。2、 轻、中度的根分叉病变可用弯探针探入，重度者可颊、舌侧贯通。3、 X线片显示根分叉区骨质透射区，但X线片表现一般轻于临床所见，且影像重叠，故仅做参与。4、 其他表现同慢性牙周炎。5、 有的患牙有牙髓病变，可能为牙髓-牙周联合病变，应尽量明确诊断和处理。治疗原则及方案：1、 尽量清除根分叉区的菌斑、牙石，也可在直视下作翻瓣术。2、 可通过下列不同的手术方法形成有利于控制菌斑的解剖外形，如消除深袋，使分叉区暴露，易于清洁。3、 早期病变可尽量争取一定程度的牙周组织新附着。4、 轻度病变可用翻瓣术使牙周袋变浅，修整根分叉处的骨外形，使利于控制菌斑。5、 对根分叉处有深袋或牙龈退缩，难以覆盖分叉区或导致新骨形成者，有条件时可做根向复位瓣手术和骨成形术，充分暴露根分叉，并指导患者正确清除该处的菌斑。6、 为贯通的根分叉病变，龈瓣能充分覆盖者，可用引导性牙周组织再生术或植骨术来促进新附着。7、 病变已贯通或某一根的骨吸收严重有深袋者，可截除该患根，保留余根，以延长该牙的寿命。（六），牙周脓肿临床表现：1、 牙龈红肿光亮，呈半球状突起，位置较靠近龈缘，范围广泛者可接近龈颊沟处。2、 疼痛明显，可有跳痛、触压痛。3、 患牙松动，有挺出感，扣痛。4、 探诊有深牙周袋、但急性炎症时的探诊常比组织学的实际袋底位置更深。5、 X线片显示重度的牙槽骨吸收。6、 深袋的牙周脓肿可能伴有牙髓炎或病变，应与急性牙槽脓肿鉴别。治疗原则和方法：1、 应尽快消除急性炎症和症状。2、 脓肿出现波动时，可从袋内壁刺破脓腔，或从脓肿表面切开引流脓液。3、 脓肿尚未出现波动时，可全身或袋内局部应用抗菌剂，以促消炎。4、 全口多个牙可同时或先后发生急性牙周脓肿，此时应给全身支持疗法，并寻找有无全身疾病等背景。三， 阻生齿阻生牙是指各种原因只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙。多因颌骨发育不足，缺乏足够的间隙以容纳全部恒牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。临床表现：1、 无周围软硬组织炎症时，一般无特殊不适反应，可感患处胀满不适感。2、 有冠周炎时 ：（1），轻者可表现为局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛不适；无明显全身症状；检查可发现智牙萌出不全，或垂直阻生，冠周有一盲袋；局部牙龈少有红肿、触痛。（2），急性期：冠周局部肿痛加重、面部肿胀，疼痛向耳颞部放射，可伴有不同程度张口受限、咀嚼、吞咽困难；有全身症状出现，如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等；局部检查可发现冠周牙龈红肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，也可龈瓣下有脓液溢出，并可在智牙颊侧或远中龈袋内形成脓肿；患侧下颌下、颈深淋巴结肿大、压痛。严重时感染可扩散至邻近软组织间隙，出现相应症状。（3），慢性期：多无自觉症状，仅局部偶有轻度压痛，长期多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，也可穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘。在全身抵抗力下降时，可反复急性发作。诊断要点：1、 局部检查累及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，X线片可发现阻生牙的存在。2、 冠周可有不同程度炎症表现。治疗原则及方案：急性期：1、 局部治疗，用生理盐水、过氧化氢溶液反复交替冲洗龈袋，拭干后龈瓣内置入碘甘油或碘酊，如有冠周脓肿形成则应切开引流。2、 药物治疗 使用抗生素及解热止痛药物，必要时给予全身输液治疗等支持疗法。3、 物理治疗 局部红肿、疼痛、开口受限时，可采用超短波、红外线在下颌角区理疗。慢性期：炎症转入慢性期后，则应根据智牙的生长情况进行处理，如是牙不能萌出应择期行阻生牙拔除；如为正常萌出期智牙，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者，可行冠周瓣切除，以消除龈袋，避免冠周炎再发。四， 唇腭裂（一） 唇裂临床表现：1、 先天性上唇部分或全部裂开，形成面部畸形。2、 部分患者伴有吸吮及喂养困难。3、 部分患者伴有腭裂及语音障碍。4、 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。诊断要点：1、 上唇裂开，可为完全性，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。2、 有的上唇皮肤与粘膜完整，但肌发育或链接不全，称为隐裂。3、 可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱不同程度的异常。治疗原则及方案：1、 采用外科手术，关闭唇部裂隙，恢复邻接正常的唇鼻部解剖形态。2、 遗留鼻部畸形，可行II期鼻畸形矫正术。3、 伴有腭裂者，行唇腭裂序列治疗。（二），腭裂临床表现：1、 先天性腭部部分或完全裂开。2、 进食困难，吸吮无力。3、 进食时有液体从鼻腔流出。4、 语音不清，伴程度不等的鼻音。5、 部分患者伴有唇裂。6、 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。诊断要点：1、 腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。2、 有的为粘膜下裂，腭部未见明显裂隙。3、 完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列错乱。4、 常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。治疗原则及方案：1、 在有条件的情况下，采取综合的序列治疗。2、 采用外科手术，关系腭部裂隙，重建良好的腭咽闭合。3、 牙槽突裂通过植骨术修复缺损。4、 配合正畸治疗，矫正牙列错乱。5、 矫正鼻畸形，恢复鼻部解剖形态。6、 成人的颌骨畸形可用正畸及正颌外科手术矫治。7、 通过语音治疗，提高腭裂术后语音效果。8、 不宜行外科治疗或局部组织缺损严重无法手术修复者，可用腭托，腭咽阻塞器等矫形修复治疗。五， 腮腺肿瘤（一） 多形性腺瘤及肌上皮瘤临床表现：1、 无痛性肿块，生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。2、 发生于腮腺深叶者，当体积较大时，可见咽侧或软腭膨隆，出现咽部义务感或吞咽障碍。肿瘤向外生长，可造成面部畸形，但一般不引起功能障碍。3、 当肿瘤在缓慢生长一段时间后，突然出现生长加速、疼痛或出现面神经麻痹现象，提示可能出现恶变。但有的肿瘤生长速度快慢不均，可突然生长加快。因此，不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他表现综合考虑。诊断要点：1、 肿瘤呈球状，分叶状或不规则状，周界清楚，质地中等，一般可活动，但位于颌后区及硬腭者，肿瘤活动度较差，不应视为恶性征象。2、 位于腮腺深部的肿瘤，作腮腺区动态增强CT扫描或磁共振显像，可明确肿瘤的位置、肿瘤与颈内动静脉的关系。治疗原则及方案：1、 手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。2、 腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。位于腮腺浅叶的小肿瘤，可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。3、 下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。4、 小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除肿瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。如果骨膜受累，还应切除一层邻近骨组织。5、 体积较大的腮腺深叶肿瘤，必要时截断下颌骨，以利肿瘤摘除。摘出肿瘤后，下颌骨复位固定。6、 复发性腮腺肿瘤的手术方式酌情而定。对于单个复发性肿瘤结节，可考虑单纯肿瘤摘除术。因瘢痕粘连，面神经损伤机会明显增多，必要时牺牲面神经作即刻面神经缺损修复术。（二） 腺淋巴瘤临床表现：1、 多见于男性，男女比例约为6:1.2、 年龄多为40岁以上中老年。3、 绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。4、 肿瘤常呈多发性，可表现为一侧腮腺的多个肿瘤，也可为双侧腮腺肿瘤。诊断要点：1、 扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有弹性感。2、 99m鍀核素显像可见肿瘤所在处99m鍀浓聚，形成“热结节”，具有特征。治疗原则及方案：1、 肿瘤位于腮腺后下极者，可考虑作腮腺部分切除术，将肿瘤连同腮腺后下极一并切除，保留面神经。因腺淋巴瘤的组织发生可能与迷走到淋巴结内的唾液腺组织有关，故应将腮腺后下部的淋巴结清除干净。手术中应注意有无多发性肿瘤，以免遗留。2、 肿瘤位于耳前区者，宜作肿瘤及腮腺浅叶切除术，保留面神经。（三），其他唾液腺良性肿瘤临床表现：1、 腮腺、下颌下腺及小唾液腺均可发生。2、 多为生长缓慢的无痛性肿块。诊断要点：1、 肿块表面光滑或呈结节状，活动、无粘连、无功能障碍。2、 B超检查可现实占位性病变存在。3、 发生于腮腺深叶的肿瘤，CT检查可显示肿瘤位置、大小及其与周围组织之间的关系。治疗原则及方案：1、 手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。2、 腮腺肿瘤作作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。位于腮腺浅叶的小肿瘤，可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。3、 小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织内切除肿瘤。4、 下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。5、 嗜酸性粒细胞腺瘤及乳头状囊腺瘤可有多发性肿瘤存在，术中应注意检查，以免遗留孤立的小瘤结节。（四），腮腺恶性肿瘤常见的有腺样囊性癌、粘液表皮样癌等。临床表现：恶性肿瘤常有年龄、性别差异，肿瘤多数生长缓慢，病史较长，常有腺体功能障碍、面神经瘫痪等肿瘤浸润表现。诊断要点：1、 临床表现2、 查体示：质地硬，边界不清，辅助检查示局部浸润征象，骨质破坏等。治疗原则及方案：1、 局部扩大范围切除。2、 面神经未浸润者可考虑予以保留，对于高度恶性肿瘤，尤其是腺样囊性癌，应予以切除。3、 怀疑有颈淋巴结转移时，作颈淋巴清扫术。六， 上、下颌骨骨折（一），上颌骨骨折临床表现：1、 上颌骨骨折局部表现为肿痛、淤血、张闭口运动异常或受限等与下颌骨骨折相似。2、 若合并颅脑损伤，可有昏迷、喷射性呕吐及头痛史，并可有脑脊液鼻漏。3、 眶内眶周组织内出血者则有“眼镜症状”，结膜下出血，眼球移位则有复视。诊断要点：1、 上颌骨折分为三型：（1） Le fortI型：骨折线自梨状孔底部，牙槽突及上颌结节上方向两侧水平延伸至翼突。（2） Le fortII型：骨折线横过鼻骨，沿眶内侧壁斜向外下到眶底，再经上颌缝到翼突，还波及筛窦、额窦及颅前窝，并可出现脑脊液鼻漏。（3） Le fortIII型：骨折线横过鼻骨，经眶尖、颧额缝向后达翼突根部，形成颅面分离，常同时有颅脑伤，出现颅底骨折或眼球创伤等。临床上骨折可不典型，三型表现可互有交叉，也可同时伴有鼻骨、颧骨等骨折。2、 可有骨块移位及咬合错乱，摇动上前牙上颌骨可随之活动。上颌骨常向后下方移位，出现后牙早接触，前牙开合，面中1/3变长。3、 颅脑伤或眼球创伤均可出现瞳孔散大或失明，应加以鉴别。4、 X线可明确诊断，一般可采取华特位、头颅后前位或CT片等。治疗原则及方案：1、 应首先抢救生命，如抗休克、心肺复苏及脑创伤等处理等。2、 软组织应先清创，根据需要先后缝合关闭伤口。有脑脊液鼻漏者严禁鼻腔填塞，局部及全身应用抗生素。3、 有深部难以控制的出血者，可先气管切开，再填塞止血。4、 上颌骨骨折应尽早复位固定，一般不超过2周。5、 复位固定 应以恢复伤前正常咬合关系为标准，根据情况分别采用手法复位、牵引复位及切开复位；复位后可采用医用钢丝、牙弓夹板或微型钛板固定。或通过石膏帽作颅颌固定。一般固定3-4周。（1） 手法复位：用于早期病例。（2） 牵引复位：手法复位不能奏效或骨折已有纤维性愈合者。（3） 颌间牵引：用于上颌骨横断骨折，需先作颅颌固定后，再作颌间弹性牵引。（4） 颅颌牵引：骨折后上颌骨明显向后移位者，需先作复位颅颌固定后，再作颌间牵引。（5） 切开复位：陈旧性骨折已有纤维骨痂者，需先手术去除纤维骨痂，使骨折段复位后再行固定。如眶底骨折向下移位，眼球下移出现复视者，可行眶底复位或植骨来矫正。（二），下颌骨骨折临床表现：1、 伤处局部肿胀、压痛、并可发生皮下淤血。2、 有不同程度的张口受限。咬合关系正常或错乱。3、 面部畸形、不对称。4、 可同时伴牙及牙槽突骨折。诊断要点：1、 有张口受限、张闭口运动异常、疼痛及下唇麻木等。2、 骨折各段移位的状况，并导致咬合错乱程度和状况。3、 骨折处牙龈撕裂及出血。4、 骨折部位触诊可有台阶状、骨擦音及假关节活动。5、 髁突骨折可见后牙早接触、前牙开合、耳前肿胀压痛及张口受限；外耳道及颅中窝骨折时，可发生耳道出血或脑脊液瘘。6、 摄X线片或CT片，明确骨折部位。治疗原则及方案：1、 治疗原则为复位及固定(1) 复位是以恢复伤前咬合关系为标准。儿童因乳恒牙交替后咬合关系还可在此调整，故要求不像成人那样严格；无牙颌以恢复全口义齿的正常咬合关系为标准。(2) 骨折线上的牙原则上应尽量保留，如明显松动、折断或严重龋坏者应拔除。(3) 骨折局部应有足够软组织覆盖。2、 复位方法：（1） 手法复位：适用于早期、单纯线性骨折。（2） 牵引复位：适用于手法复位失败者、多发骨折或已有纤维愈合者，常用分段带钩牙弓夹板通过橡皮圈作颌间弹性牵引。（3） 手法复位：用于复杂或开放性骨折及错位愈合的陈旧性骨折。3、 固定方法（1） 单颌牙弓夹板或树脂贴片夹板固定：用于无明显移位的线形骨折。（2） 颌间固定：用于骨折后咬合关系不稳定者，即在骨折复位后将上下颌牙弓夹板拴结固定。（3） 骨内固定：也称坚强/坚固内固定，适用于复杂骨折、开放性骨折或错位愈合的陈旧性骨折，按张力、压力原则应用小型接骨板、螺钉作切开复位固定。（4） 颅颌固定：用于维持稳定咬合关系的辅助固定，常用弹性绷带作颅下颌缠头固定。（5） 固定时间：视骨折情况，一般为3-4周；钛制骨内小型接骨板处儿童因可影响颌骨发育外，无感染时一般无需取出。4、 髁突骨折（1） 髁突及其颈部骨折无明显移位及张口障碍者，用颅颌强力绷带制动2周即可。（2） 儿童、囊内骨折以及髁突移位角度不大时宜考虑保守治疗。（3） 成人髁突囊外骨折，以及髁突骨折角度过大、甚至已突出关节窝时宜行手术治疗。七， 口腔恶性肿瘤口腔恶性肿瘤系发生于口腔颌面布恶性肿瘤的总称，一下特列一些常见肿瘤类型予以叙述。（一），口腔癌临床表现：多见于男性，40岁以上好发，50-60岁最多见。发病年龄有年轻化的倾向。舌最多见，然后依次为牙龈、颊、唇、腭、口底等。诊断要点：1、肉眼病变 口腔鳞状细胞癌早期多表现为非均质性白斑、红斑、糜烂和溃疡等。多数病变为明显的溃疡或菜花状肿物，少数为硬结。切面灰白色，实性，界限不清。肿物较大时可出现坏死、液化。3、 光镜病变（1） 异常增殖的鳞状细胞突破基底膜向结缔组织浸润生长，常形成角化珠及细胞间桥。（2） 大部分口腔鳞状细胞癌为高分化，低分化者较少。（3） 为侵犯粘膜下层者可称为微浸润鳞状细胞癌或鳞状细胞癌早期浸润。（4） 根据肿瘤细胞的分化、增殖程度可分为高分化、中分化、低分化鳞癌。4、 常见的口腔癌：（1） 舌癌：临床表现：好发于舌侧缘中1/3部位，局部有溃疡或浸润块；常有明显的自发痛及触痛，且可反射至耳颞部；肿瘤广泛浸润时，可波及舌及设下神经和舌外侧肌群而有舌感觉麻木与运动障碍。 诊断要点：肿瘤相应部位常有慢性刺激因素存在，也可存在癌前病损；位于舌中、后部者常早期出现颈淋巴结转移，以颈深淋巴结上群、位于下颌角水平二腹肌之下的淋巴结为多见，亦可称跳跃式或直接转移；活组织检查以明确肿瘤病理性质；MRI、CT以明确肿瘤浸润范围。治疗原则及方案：对溃疡局限、表浅、浸润较小并发生在舌前中1/3区域的原发灶（T1、T2）患者可使用冷冻治疗、激光治疗、间质内放疗或手术切除；晚期病例，则应以手术治疗为主，辅以术前化疗和术后放疗；根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行治疗性或区域性清扫术；对放疗不敏感或其他原因不宜作放射治疗者，原则上应行“根治性”切除术；舌缺损1/2以上者，有条件时应行组织移植舌成形术；过中线的晚期舌癌，根据不同情况可行双侧颈清，或患侧根治性对侧功能性颈清术。（2） 颊癌：临床表现：颊粘膜有糜烂、溃疡或肿块。可同时伴有白斑或扁平苔藓存在，或相应部位存在有慢性刺激因素，如残根、不良修复体等。诊断要点：晚期侵犯颊肌、颌骨甚至皮肤时可致张口受限。此时应行X线或CT检查；溃疡型者应与糜烂型扁平苔藓相鉴别；活组织检查以明确肿瘤病理性质。治疗原则及方案：除局限性、浸润范围小的原发灶可考虑用冷冻治疗外，均应以手术治疗为主，术前可辅以化疗。也可考虑同时行选择性颈淋巴清扫术；颈部转移灶应以手术治疗为主，术后辅以放疗；无论粘膜缺损或全层洞穿性缺损，都应考虑同期行整复手术。（3） 牙龈癌临床表现：肿瘤位于牙龈部，临床表现为溃疡或乳头状突起；牙早期松动、移位，甚至脱落；可有白斑或不良修复体同时存在。诊断要点：早期牙龈癌与慢性炎症易混淆，可借X线、CT或活组织检查相鉴别；对上颌牙龈癌，应注意是否已与上颌窦相通；晚期上颌牙龈癌应与原发性上颌窦癌相鉴别；注意检查淋巴结的个数，大小与性质；活组织检查以确定肿瘤病理性质。治疗原则及方案：手术治疗为主。上颌牙龈癌为侵犯上颌窦时，作上颌骨部位切除术，如已侵犯上颌窦粘膜时，酌情作上颌窦次全切及全切术。下颌牙龈癌患者X线片无骨质破坏时作下颌骨方块切除术，如果X线片显示牙槽骨破坏时，应作下颌骨节段性切除术；未分化癌可考虑应用放射治疗；上颌牙龈癌有颈淋巴转移者，应同期施行手术治疗；下颌牙龈癌多同时行选择性颈淋巴清扫术。（4）、口底癌：多发生于舌系带两侧，有溃疡或浸润块；早期侵犯牙槽骨而伴有牙松动；易向上侵犯舌体，致发生舌活动限制。诊断要点：应常规拍摄X线片和行CT或MRI检查；常常出现双侧颈淋巴转移，位于前口底者常先至颏下淋巴结至下颌下淋巴结至颈深淋巴结；早期口底癌应与损伤性溃疡相鉴别；活组织检查以明确肿瘤病理性质。治疗原则及方案：口底癌的治疗原则应行手术扩大切除；颈部淋巴结有转移者，应作双侧颈淋巴结清扫术或一侧功能性颈清术；颈部淋巴结临床未证实转移者，原则上亦应考虑选择性肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术；有条件者应同期行整复手术修复口底，以保证舌的活动功能。（4） 唾液腺恶性肿瘤，见上述腮腺肿瘤。八， 牙体缺损牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损害或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。因而常常对咀嚼、发育、面容、牙髓、牙周组织甚至对全身健康等产生不良影响。临床表现：1、 缺损可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髓炎症、坏死及尖周病变。2、 破坏正常邻接关系，影响正常的咬合关系。3、 大范围及严重的牙体合面缺损不但影响到咀嚼效率，还 会形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱。4、 牙列残冠残根会降低垂直距离，影响患者的面容及心理状态。5、 残冠残根常成为病灶而影响全身健康。诊断要点：1、 牙冠的形态异常2、 牙冠的颜色异常3、 牙冠质地异常4、 牙体解剖外形的异常可能出现症状或可能发生继发性损害者，无法单靠牙体充填完成满意的治疗，或已做了牙体大面积充填而抗力形差者。X线片可见牙体组织有较大面积的透射区，或咬合检查出现低合，或牙体探查有明显的牙体硬组织软化，或牙冠色彩异常影响患者的美观。治疗原则及方案：治疗原则：1、 正确地恢复形态与功能：包括正确恢复轴面形态、邻接关系、外展隙和邻间隙。2、 患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织：子啊去除病变组织的基础上，要消除轴壁倒凹，获得良好的就位道，开辟修复体所占的空间，保证修复体一定的强度、厚度和美观，预防性扩展，以便自洁或防止继发龋。3、 修复体应保证组织健康：修复体的设计应有利于口腔组织健康；牙体预备应有利于牙髓组织健康；修复体应有利于牙龈组织的健康。4、 修复体应合乎抗力形与固位形的要求：修复体的类型的设计应考虑到患牙组织结构和缺损情况，避免牙体预备后形成薄壁若尖；牙体预备时去除易折断的薄壁、降低高尖陡坡；牙体缺损大者，应采用辅助增强措施。根据牙体修复固位需要选择合适的固位形；环抱固位形的利用，有正确的合龈高度，轴壁平行度，与牙体密合；钉洞固位形，深度、长度、方向及外形正确；洞固位形，深度、洞壁、洞外形合力，鸠尾固位形、洞缘斜面及预防性保护处理得当。5、 牙体缺损修复前的口腔检查及准备：（1） 牙体缺损修复前应进行规范、周密细致的口腔颌面系统的检查。（2） 完善、系统的牙体、牙髓治疗或错合畸形的矫治。（3） 对一些患者，修复前应针对全身疾病作必要的支持性治疗和心理学评价。（4） 所有口腔修复的技术操作均应严格遵守各项技术操作常规，注意牙科手机及各种常用器材的清洗、消毒，防止交叉感染。6、 选用下列修复治疗方案时处符合上述原则外，还应明确：（1） 嵌体：正确选择各类嵌体，准确预备洞形；恢复患牙的正确解剖外形，设计合理；建立良好的咬合及邻接关系；表面光洁，粘结良好。（2） 3/4冠：合理地选择适应症；正确设计；控制好轴壁聚合角和预备出前牙颈袖，保证固位力；保证修复体边缘与牙体密合，预防继发龋；修复体外形及边缘位置合理，保证其自洁作用。（3） 金属全冠：选择生物学性能良好的金合金作修复材料，可适当减少牙体切割量；金冠的边缘设计有利于全冠的固位和美观；合面设计有利于减小侧向力，增加机械便利；牙冠严重缺损者需考虑辅助固位；原有食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制；宜选用高强度的树脂类粘结剂；根据患牙的位置、方向及邻牙情况设计就位道。（4） 金属烤瓷冠：金-瓷结合部设计合理：衔接线的位置、金-瓷结合线的外形、金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形均应符合强度、美观要求；应尽量保持牙体活髓，特殊情况下为了固位、美观的需要，如不得已时可考虑牙髓失活、根管治疗后再修复；金属基底冠的设计，应具有一定厚度和强度，且为瓷层提高适当空间，而且可提供足够的固位；金属基底表面形态，应无尖锐棱角、锐边，各轴面呈流线型，以免出现应力集中；冠的边缘与牙体颈部肩台密合，连续光滑，粘固面清洁；冠的色彩、色调、透明度与自然牙基本和谐。（5） 瓷全冠：严格掌握适应症；设计合理；注意保护活髓牙；选用色调合适的粘结剂；瓷全冠制备过程中，注意防止瓷层的机械损伤；粘固后，嘱患者不得啃咬硬物，防止瓷裂。（6） 桩冠：修复前的患牙根管治疗已完善；冠状的长度、形态、直径设计合理，有足够的固位；冠修复体与冠桩有好的结合力；冠修复体的形态、咬合、邻接、边缘合适，色泽自然。（7） 桩核冠：修复前的患牙根管治疗已完善；冠状的长度、形态、直径设计合理，有足够的固位；冠修复体与桩核有好的结合力；冠修复体的形态、咬合、邻接、边缘合适，色泽自然。九，牙列缺损牙列缺损是指在