胰岛素用量.doc

各种不同的胰岛素用量计算方法
胰岛素用量估算
在确定胰岛素治疗时，首先需要使饮食总量及运动量相对稳定，并在此基础上，根据患者的体重、病情、血糖、尿糖等估算胰岛素的初始用量。一般主张在胰岛素初始治疗时，一律选用短效（正规）胰岛素，以便于剂量的分配和调整，但在国外对某些病情不重的 病人，初始治疗选用中效胰岛素早餐前一次注射，然后逐步调整剂量。美国国际糖尿病 中心及Joslin糖尿病中心主张胰岛素初始剂量为 每千克体重每天0.3～0.5 U，但考虑到我国人民热 量摄入相对较少，潘孝仁等教授主张初始剂量应从每日0.4～0.8 U开始。下面的方法仅作参考。
1 按体重计算法： （1）病情轻的患者：尚有一定量的胰岛素分泌，初始剂量可按每千克体重每日0.4～0.5 U计算。
（2）病情较重，症状典型的Ⅰ型患者：实际体重较标准体重减轻20％以内，无急性应激情况，血糖较高，病情不稳定者，初始剂量可按0.5～0.8 U/kg·d计算。
（3）病情严重，病程较长，有应激情况，如感染、手术等，胰岛素用量需相应增加，但一般不超过1.0 U/kg·d。
例如：某患者体重62kg，Ⅰ型糖尿病，体重减轻症状明显，无急性应激，其胰岛素用量为30 U/d左右。

2 按生理需要量估算：
研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48 U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48 U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同， 故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24～30 U/d，每隔2～3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
3 按血糖浓度估算：
一般地说，每单位胰岛素可氧化分解葡萄糖2g，根据患者的实际血糖值，可以计算出体内多余的葡萄糖总量，进而推算出胰岛素的用量。
（1）根据公式：其计算公式为：
〔实测血糖浓度（mmol/L)－5.56 mmol/L(正常血糖浓度）〕×180×体重（kg）×0.6÷（1000×2） 公式中因体液总量占体重的60％，故体重×0.6为体液总量，重量 单位为kg，换算成体积单位为L；公式分子中（实际血糖浓度－5.56 mmol/L）为过剩量葡萄糖的浓度，其单位为mmol/L,换算成mg/L需乘以系数180， 因此上述公式中分子的最终结果为过剩的葡萄糖量，单位为mg，再除以1000即换算成g，然后按每2g糖需胰岛素1 U（即除2）即可得胰岛素需要量。根据这一公式计算的用量，初始时一般先给1/2～1/3量。
例如：某患者体重60kg，血糖值为15 mmol/L，则胰岛素需要量为：
（15－5.56）×60×0.6×180÷2000≈31(U)
最初先给予16 U左右。
（2）粗略估算亦可用公式：实测血糖浓度（mmol/L）×18÷10
这一公式是有些学者根据临床经验提出的，简单实用，但可靠性差，仅供临床应用中参考。
例如：上例患者血糖15 mmol/L，根据公式则胰岛素用量为:15×18÷10＝27(U)，与上述的计算值31 U差别不大。

4 按尿糖定量估算：
对病情较轻，无严重肾脏并发症者，可根据24小时 尿糖定量估算，例如尿糖定量32 g，则胰岛 素用量为32÷2＝16(U)。但对肾病患者，肾糖阈可能发生了变化，不宜根据尿糖 定量确定胰岛素用量。

5 按年龄估算：
不同年龄的糖尿病病人胰岛素用量不同。2岁以下每日＜0.5 U/kg体重；3～12岁每 日平 均0.8 U/kg体重（0.7～1.0 U/kg·d）；13～18岁每日平均1.1 U/kg体重（ 0.9～2. 0 U/kg·d）。总量相当于5岁以下10～20 U/d，5～12岁20～40 U/d，13～18岁40～60 U/d，年龄＞18岁的成人用量则减少。

如何调整胰岛素用量
胰岛素的用量受多种因素影响，不同的病人胰岛素缺乏的程度不一样，胰岛素抵抗的程度也不一样，尽管同样的血糖但胰岛素的用量可能差别很大，所以胰岛素的用量没有具体的公式可计算，只能依据医生的经验摸索调整。现将个人的体会总结如下，欢迎同道讨论交流。
1、以饮食、运动疗法为基础，从小剂量开始，剂量个体化，监测血糖，避免严重的低血糖。
2、根据具体病情估计胰岛素用量，做到个体化，Ⅰ型糖尿病维持剂量约0.7～0.8 U/kg/d，Ⅱ型糖尿病维持量约30～50 U/d。
3、一般从每日20～30U开始，三餐前剂量分配：早餐前>晚餐前>午餐前。
4、睡前NPH起始剂量6～10单位或空腹血糖数（mmol/L）或0.1U/kg，睡前剂量占全日总剂量25%以内，一般不超过20U。
5、影响血糖的四大因素：饮食、运动、药物、应急。注意排除非药物因素影响再调整胰岛素剂量。
6、年老体弱或肝肾功能不权胰岛素用量要小，感染发热胰岛素用量要大。
7、随着妊娠月份的增加胰岛素用量逐渐增加，到妊娠后期可能增加到平时的两倍以上，终止妊娠后胰岛素用量骤减。
8、依据血糖监测结果调整胰岛素用量，监测时段：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前，必要时监测其他时段。
9、调整幅度：每次2～6U，全天调整量<50%。每次只调整1～2个点，除非全天血糖均很高，一般不同时调整三餐前和睡前剂量。
10、单次的注射量不宜超过30U，否则会影响胰岛素的吸收。
11、动物胰岛素向人胰岛素转换时注意剂量调整：血糖控制达标则减少20不达标则按原剂量。
12、注意识别黎明现象或Somogyi现象。
13、餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时间前提或两餐之间加餐。
14、全天胰岛素用量超过40U加用口服药（二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）可以减少血糖波动和胰岛素用量。
15、冬季胰岛素用量较夏季要多。
胰岛素初始用量的估算与调整
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
　　1、按空腹血糖估算：
　　每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重(公斤)*0.6÷1000÷2
100为血糖正常值(mg/dl)；
*18为mmol转为mg/dl的系数；
　　x 10换算每升体液中高于正常血糖量；
　　x 0.6是全身体液量为60%；
　　÷1000是将血糖mg换算为克；
　　÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
　　2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
　　3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5～0.8μ/kg；病情轻，0.4～0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。
　　4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。
　　5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
　　（二）怎样分配胰岛素用量
　　按上述估算的情况，每日三餐前15～30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2～4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
　　（三）怎样调整胰岛素剂量
　　在初始估算用量观察2～3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
　　1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
　　2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。

如何更好更快调整胰岛素
对于内分泌医生来说，在科里最多的一件事情就是调整胰岛素的种类、使用方法、剂量等，对于一高血糖患者来说，即使空腹血糖是16mmol/L，如果按教科书上的方法来调整，血糖水平是能够调整下来，但是住院时间太长，现在各医院住院时间有所限制，因为医保、效益、患者本身、周转率等原因，我们必须使血糖尽快降至正常，而且为患者提供一个有效、简便易行的出院后治疗方案。

对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的Ⅱ型糖尿病，很多指南提倡尽早使用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人存在认识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。

下面谈谈自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：

一、首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。
基础胰岛素量的确定：一般0.2～0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素（ＮＰＨ）
餐时胰岛素量的确定：从0.05～0.1U／Kg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。
调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1～4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。

二、如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%～20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。

三、在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。
比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。
对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。

四、一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。

五、为了病人出院后使用方便，我们一般在其住院期间就使用诺和灵30R,或50R.,根据餐后和空腹血糖调整好剂量，并预测其工作量计算每日摄入热值和进餐食物分
配，让其进行适当调整。这样，时间长了病人自己就可以调整了。
现在又有胰岛素类似物等新的剂型，比如诺和锐，可以更接近模拟胰岛功能。使用更方便。

六、为了减少胰岛素的用量，可以加用二甲双胍。
临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。
为了减少注射次数，还不影响疗效，增加治疗顺应性，应运而生了一些简化治疗方案。主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别，混合后注射，可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。最常见的是RN混合，因为R持续时间为8小时，N起效时间为15小时，4～12小时作用高峰，RN混合后4～5小时R下降期和N上升期可以联合形成另一个高峰，并且能够持续一定时间。R控制注射后30分钟的餐后血糖，N控制下餐后的血糖或空腹血糖。这样强化治疗就可以简化为2RN。这样一些不愿意多扎针，或无条件中午注射的人，也能够获得较合理的治疗。
早晨前RN注射：30分吃早饭，5小时吃午饭。如果早餐后血糖控制太低，午餐前易发生低血糖。中午吃饭时间因人而异，又因注射部位，活动，早饭结构有不同。有条件的人可以测早饭后2，3，4，4.5，5，5.5小时血糖，以了解你自己的血糖低谷，此点就是你的中午胰岛素作用高峰，此前30分为你的进餐时间。另外N作为午餐后血糖的控制主体，峰值较小，时间较长，进餐量不易过大。必要时可以分餐或加用拜唐苹（药物分餐），以利于血糖控制。
晚餐前RN注射：30分后吃晚饭，最好将晚餐留1/4，作为睡前夜宵。因为如前所述，注射后4--5小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。
虽然理论上N高峰持续4-12小时，但是其作用较强时间8小时左右。对一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以将N改为睡前注射。
原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终
血糖轻度上升：4～6单位 长效胰岛素
中度上升：20～30单位 预混胰岛素
重度上升：胰岛素强化治疗
还不能控制：加用单剂的增敏剂，拜唐平
再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用。
本方案的特点：强化了Ⅱ型糖尿病胰岛素绝对量或相对量不足的根源，予以积极的补充，体现一种另类的思维。与国内的传统截然不同，也是一家之言。但是临床实行很难。它的本质就是用胰岛素替代促泌剂。减少对剩余胰岛细胞的损害。但是：对于以抵抗为主的肥胖病人，效果较差。甚至会加重高胰岛素血症

一、内地很多医院象30R、50R用的很普遍，其实用这两种胰岛素有时不能保证一天所谓的“七点监测、五点监测”的血糖全部正常，甚至不能达到糖尿病控制标准中HbA1c<6.5mmol/L甚或6.0mmol/L。可是这种预混胰岛素对患者确实方便，目前也为广大患者所接受。怎么办？不知道战友对这个问题怎么解决。

二、有很多基层医院或经济条件有限的地区不能够靠CBG来调整血糖，有时仅根据尿糖试纸来调整，虽然不是很准确，但也不失为一种办法，而且还有很多贫困地区用的猪胰岛素（短效+长效混合），就此讨论下胰岛素用法的调整：

⒈ 剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。
⑴ 四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。

⑵ 每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，Ⅰ型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。

⑶ 每次调整后，一般应观察 3～5 日。

⑷ 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。

⒉ 注射次数的调整：以利于控制血糖为主。

⑴ 开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。

⑵ 改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。

⑶ 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。

如早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U，早餐前用。

或短效 + 长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。

使用混合胰岛素时应先抽取短效。

⒊ 品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。

⒋ 调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。

⒌注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30～60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6:30。

⒍ 注射器具的调整：器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。

三、糖尿病住院期间，要使患者学到“五会 （学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。

四、伴胰岛素抵抗的患者如何调整胰岛素？什么时候该加口服药？首先要判断胰岛素抵抗：

胰岛素抵抗综合征评价方法

　　方法一：世界卫生组织评价方法
　　世界卫生组织（WHO）于1998年给出了评价标准。有一种下列异常：1.糖耐量低减；2.Ⅱ型糖尿病；3.胰岛素抵抗。同时合并有下列两种或两种以上情况即可判定为胰岛素抵抗综合征：1.高血压（血压≥140/90mmHg）;2.高血脂（甘油三酯升高≥1.7mmol/l或高密度酯蛋白HDL降低：男＜0.9mmol/l，女＜1.0mmol/l；3.中心性肥胖（腰臀比男＞0.9,女＞0.85或体重指数＞30kg/㎡）;4.尿中有微量白蛋白（尿白蛋白排泄率UAE≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）。

　　方法二：美国国家胆固醇教育计划评价方法
　　2001年，在美国国家胆固醇教育计划（NCEP-ATPIII，2001）的治疗指南中给出了新的胰岛素抵抗综合征的诊断标准，新标准相对WHO的标准而言更加严格简便。
　　只要下列五项指标中有三项达到该标准即可诊断为胰岛素抵抗综合征。
　　1.空腹血糖≥ 110mg/dl; 2.血压≥130/85mmHg; 3.甘油三酯≥150mg/L; 4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男＜40mg/dl，女＜50mg/dl;5.男性腹围＞102cm，女性腹围＞88cm。

　　方法三：临床医生评价方法
　　对病人下列6项临床症状进行打分：
1.（2分）高血压、Ⅱ型糖尿病、心肌梗死家族史；
　　2.（1分）男性脂肪分布（WHR＞ 0.85）；
　　3.（1分）高血压（＞140/90mmHg）;
　　4.（1分）高甘油三酯（＞1.9mmol/L）；
　　5.（1分）高尿酸血症（＞386.8μmol/L）；
6.（1分）脂肪肝（γ-谷氨酰转酞酶＞25IU/L、B超密度增加）。
　　如果上述6项分数累加总和小于3时基本不怀疑有胰岛素抵抗发生，而大于等于3时就应该怀疑患有胰岛素抵抗综合征。如果您是Ⅱ型糖尿病人或是糖耐量减低病人，即可判断为胰岛素抵抗。对于口服葡萄糖耐量实验正常的人，还需要检测胰岛素，若FINS≥15mU/L则划入胰岛素抵抗，小于该值则不列入而继续观察。

　　方法四：症状评价法
　　如果有下面“八个高”中的两项以上也可以确定为胰岛素抵抗综合征。这“八个高”是：
　　1.高体重（超重或肥胖）；2.高血压；3.高血糖；4.高血脂（血脂异常）；5.高血黏稠度；6.高尿酸；7.高脂肪肝发生率；8.高胰岛素血症。

　　另外，参考Alberti等及国内专家们的意见，从临床及社区防治的实际出发，只要存在肥胖（体重指数≥27）、Ⅱ型糖尿病、高血糖状态、血脂紊乱、高血压、高胰岛素血症以及动脉粥样硬化、心脑血管病等情况者，即可按胰岛素抵抗进行处理。