某例梅毒患者隐私权案的讨论.docx

某例梅毒患者隐私权案的讨论
注明：本文部分资料摘录自: Wang，Qian.To Warn or not to Warn?—Does Physician have a Duty or Privilege to Disclose a Patient’s Genetic Information to Relatives?[D]. Toronto: University of Toronto. 2002.
【案例】患者魏某，女性，28岁，因输卵管粘连入院，为求手术治疗入院，术前检查告知主管医师自己为梅毒患者，已正规治疗三年余，现病情已得到控制，希望主管医师不要告知其丈夫，主管医师答应其要求，术前抗体检查患者梅毒抗体阳性。术前谈话时主管医师向患者及其丈夫谈话时未提及术前抗体状况。术后患者恢复顺利，出院时由其丈夫办理出院手续，领取出院诊断书时发现魏某为梅毒患者，质问医师为何术前向其隐瞒，回去后向魏某提出离婚。现魏某以医院侵犯其隐私权为由起诉至法院。
【讨论】
1.医院的行为是否构成侵犯患者隐私权？
2.发现患者患有传染性疾病，医师是否有权或有义务告知患者近亲属？

以上是某次研讨会上提供给学员讨论的案例。乍一看似乎比较简单，但静下心来，需要以隐私权的保护与限制为中心，考虑多方面问题。无独有偶，近期笔者遇到了一例真实案例，情形相似。记录如下：
儿科某患儿因呼吸道感染入院，年龄1月龄，检查中发现梅毒抗体阳性，但尚无阳性体征。医务人员考虑母婴传播可能，患儿母亲私下承认自己曾患梅毒，但请求不要告诉患儿父亲。
就研讨会案例，本文以笔者观点，试从几个方面论述。
法律上的隐私权。
1986年4月12日通过的《中华人民共和国民法通则》（2009年8月27日进行了其他部分修改）虽然没有直接展现隐私权的内容，却明确规定了对人格权的保护。据此，《最高人民法院在关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第一百四十条规定，以书面、口头等形式宣扬他人的隐私，或者捏造事实公然丑化他人人格，以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉，造成一定影响的，应当认定为侵害公民名誉权的行为。其后，1993年6月15日最高人民法院在《关于审理名誉权案件若干问题的解答》中再次指出，对未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私，致他人名誉受到损害，按照侵犯他人名誉权处理。该文件也阐明了是否构成侵害名誉权的责任，应当根据受害人确有名誉被损害的事实、行为人行为违法、违法行为与损害后果之间有因果关系、行为人主观上有过错来认定。具体到医患关系之间的隐私保护，虽然早有涉及，但较早明确论述的法律应是1998年6月26日通过的《中华人民共和国执业医师法》，该法第二十二条第三项规定，医师应当关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；第三十七条规定，医师在执业活动中，泄露患者隐私，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2009年12月26日通过的《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。确切到病历隐私权的保护上，2002年7月19日部委会通过的《医疗机构病历管理规定》第六条第二款规定，因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。2013年11月20日重新修订后，新的《医疗机构病历管理规定》第六条仍明确规定医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。同时，1998年7月14日通过的《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解释》中，第八问中认为，医疗卫生单位的工作人员擅自公开患者患有淋病、麻风病、梅毒、艾滋病等病情，致使患者名誉受到损害的，应当认定为侵害患者名誉权。医疗卫生单位向患者或其家属通报病情，不应当认定为侵害患者名誉权。
第一个问题：是否造成侵权及建议。
据上，一般要查看四个方面：（1）受害人确有隐私权被损害的事实；（2）行为人行为违法；（3）违法行为与损害后果之间有因果关系；（4）行为人主观上有过错。本案例魏某丈夫向其要求离婚，确实发生了夫妻不睦这一损害事实，起因则是梅毒这一病情的知悉。所谓过错包括故意与过失，本案中不存在故意情节，是否存在过失则可推断出医务人员即行为人行为是否违法。魏某系28岁成人，《中华人民共和国民法通则》第十一条规定，十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。依照《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解释》的规定，向家属通报病情本身并不认定为侵权，而应魏某要求主管医师这一特定的医务人员，不要告知其丈夫患梅毒的事情这一特定的保密要求，后者也尽到一般意义上的保密义务。术后魏某恢复顺利，出院时由其丈夫办理出院手续，领取出院诊断书时发现魏某为梅毒患者，可以肯定的是超出了魏某不愿其丈夫知晓的限度。追根溯源，这一系列行为系魏某丈夫代办出院引发。公众一般理解中，出院手续经常会接触到医疗机构提供的各类通知单、诊断书和票据。《中华人民共和国民法通则》第六十三条规定，公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的代理行为，承担民事责任。医疗机构及医务人员并没有擅自公布或者泄露，在魏某住院期间也尽到了保密义务。魏某术后恢复顺利，其丈夫代其办理出院手续，对于给予魏某办理出院的医疗机构来说，会善意的认为魏某允许其丈夫接触到出院手续所涉及的材料。然而，如果从魏某代理律师角度考虑，最终的环节可能会存有瑕疵。魏某术后，其丈夫代其办理出院之前，如果知晓该情况的主管医师能与魏某再行确认代理权限及提示办理出院可能会接触到诊断结果的话，是比较稳妥的做法。在魏某丈夫因办理出院得知魏某意欲保密的病情的过程中，医务人员未尽严苛谨慎的注意义务，可以被魏某代理律师据此认为存在较小的告知缺陷。同时魏某应举证证明医疗机构的工作人员有擅自对外界公开患者患有梅毒的行为，主观上医疗机构是没有的。这一部分，主要考量告知上的微小缺陷是否会被鉴定机构和法院认为是过失。
第二个问题：有没有权利或义务告知家属及建议。
2013年6月29日通过的新《中华人民共和国传染病防治法》第三条中，梅毒被列入乙类传染病管理。但并未明确对于乙类传染病是否对患者家属告知病情的条款。根据上文的最高法解释，向家属通报淋病、麻风病、梅毒、艾滋病等病情，是为了不确定群体安全考虑，司法解释的规定也表明了隐私权的保护会有限制，即不能对其他不确定群体的可能损害为前提。而且，不进行有效告知，何谈预防，更与《中华人民共和国传染病防治法》的为了预防、控制和消除传染病的发生与流行、保障人体健康和公共卫生的立法宗旨不相一致。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。说明患者才是知情同意的对象。鉴于共同安全考虑，是否要将传染病信息向家属告知，尚需要根据法律规定和实际情况分别对待。不仅国内如此，国外法律也很难找到相关依据。特别的如加拿大Yukon地区《控制传染病条例》规定：“任何执业医师如果有理由相信或怀疑病人感染了传染病，应当通知该病人、任何照顾他的人，以及任何已知的与他接触的人，并采取特定控制措施、给予他们必要的指导。”该条例属于地方性法规，Yukon在加拿大西北陲，人口只占全国人口不足千分之一，影响力非常有限。即使在加拿大，该国其他地区也未予接受。加拿大卫生法学权威Ellen I. Picard在名著Legal Liability of Doctors and Hospitals in Canada中唱了反调，他提出，能给加拿大医生的最佳建议，就是尽量避免向那些可能被传染的人泄露有关病人得传染病的情况，除非除此之外没有保护他们的其他办法。法律规定比较发达的美国，虽然学界有争论，但判例法几乎没有涉及病人的隐私利益与家属的健康利益冲突的情形，法院也从未确立医生有义务不顾病人的反对而直接通知亲属的规则。惟一例外是密歇根州《公共健康法典》规定医生有义务通知他所知道的可能被感染的人。该法同时规定这项义务可以通过向当地卫生部门报告病例而得到履行。实际上，因为有向卫生部门报告病例这一最常规、最简单的方法，任何医生也不会去直接通知第三人。更毋庸说与Yukon的条例一样属于地方性文件了。只有极个别案例允许医师可以告知相应群体，只能证据明确证明社会公众的健康利益明显超过病人个人的隐私利益时，又没有其他可行之路，才被特殊许可。（相关案例可参阅下文。）国内市民阶层的扩大和法律知识的普及，个人隐私权是否应对其他人的私权利或不确定性公共利益让渡的问题将会更容易引起法律界和社会的争议。对于甲类传染病管制，《中华人民共和国传染病防治法》有较多的可遵循原则；艾滋病管理方面，2006年1月18日通过《艾滋病防治条例》也做出相应规定。但就告知方面依然是一个尚有争论的问题。目前唯一明确的，是1999年4月20日发布的《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的意见》第三章第一条第三款中载明，经确认的阳性结果原则上通知受检者本人及其配偶或亲属。但同时补充规定，通知的时机和方式由当地卫生行政部门决定。该规定的措辞，如“原则上”也是含糊的，通知的时机和方式现实中并没有明确规定，所以难以达到免责效果。其他传染病也无明确规定。实践中，建议掌握几点原则：1.告知的对象是患者。2.急切会发生传染病疫情扩散危险时应积极说服患者告知其接触群体。3.退而求其次，在患者许可范围内对家属进行健康宣教式的“通报”。
真实案例中我们的做法。
前述的真实案例中，我们考虑患儿的法定知情权是通过法定代理人实现的。本案中，父母均有同等的知情权。也同样基于以上分析，我们向患儿母亲进行了沟通。第二天，患儿父亲向医院提出了委托患儿母亲签署患儿住院期间所有法律文书的授权书。由此即充分尊重了知情权，又为医患双方避免了两难选择。
美国传染病赔偿的案例。
美国法院判决医生应对第三人负赔偿责任的判例可以分为三类。
I. 医生向他人传递了有关传染病的错误信息，导致他人被传染。
经典案例：（1）Jones v. Stanko, 118 Ohio St. 147, 160 N.E. 456 [1928]。（2）Skillings v. Allen, 143 Minn 323, 325, 173 NW 663 [1919]。
概述。（1）一个天花患者的邻居询问病人的医生该名病人是否得了传染病，自己照顾他是否会有危险。而医生则回答说病人得的不是传染病，照顾他也没有危险。邻居因此不但照顾病人，而且在病人去世后还帮助安葬，结果也染上天花致死。
（2）一个孩子患了猩红热，而医生却错误地告诉孩子的父母可以安全地探视孩子，并让孩子回家，还说这种疾病没有传染的危险。结果孩子的父母被传染上了猩红热。
判词。（1）“对天花病人进行治疗的医生负有尽注意的义务将这种传染病的情况告知那些已知的与病人接近的人。不履行这一义务将构成医生的过失，因此而直接或间接受害的人有权要求损害赔偿。”
（2）“无论何时因为不恰当的注意义务的缺失，导致他人的伤害发生，则明显需要承担该过失行为所导致的直接后果。”
评价。判决的用语很容易让人产生医生有义务不顾病人的隐私，将其得传染病的情况披露给可能被传染的第三人的印象。但该判决实际上并不涉及病人隐私和第三人健康利益的冲突。法院判决中所说的“告知义务”实际上是指医生不能错误地传递疾病的信息、不能误导他人。该案中医生之所以负责任，也是因为他提供的错误信息导致第三人患上了传染病。
II.医生没有诊断出病人患传染病，或没有正确地向病人说明他患传染病的情况，及应当采取的预防传染给亲属的措施。
经典案例：（1）Wojcik v. Aluminum Co.of America, 18 Misc.2d 740, 183 N.Y.S.2d 351 [1959]。（2）DiMarco v. Lynch Homes-Chester County,Inc. , 583 A.2d 422, 525 Pa. 558 [1990]。
概述。（1）一家公司的雇主付费让雇员进行体检，并通过体检发现一名雇员得了肺结核。但雇主却没有通知雇员这一检查结果，也没有让他进行病休。由于这名雇员不知道自己得了肺结核，他继续与家人正常生活在一起，结果妻子也被传染上了肺结核。雇员和妻子因雇主未能及时通知他们而向法院起诉。
（2）一名护士不小心沾染了一名肝炎患者的血液，她询问医生应如何处理。医生告诉她说，如果六周内没有症状，就说明她没有感染肝炎病毒。但医生并没有告知要禁欲。该名护士为小心起见在八周内没有过性生活，八周后她仍未感异常，因此恢复性生活，结果她与男友均感染肝炎，于是起诉医生。
判词。（1）“治疗传染病患者的医生应当行使注意义务，通知并警告患者的家族以及其他有可能被传染的人，说明病人得传染病的情况、传染病的性质及传染的危险，告诉他们避免导致疾病传染的行为，并采取必需的预防措施来防止疾病传染给照顾病人的人。医生如果没有进行这样的警告，即构成过失，应向直接或间接因此而受伤害的人进行赔偿。”
（2）“传染病容易造成从人到人的传播，所以被称之为‘传染’病。医生懂得必须采取哪些措施来防止感染他人，是预防传染病传播的第一道防线。因此也有义务告知患者采取一定的卫生措施，或继续隔离一段时间，或禁欲，或告知患者什么才是所谓的安全性行为。”
评价。这样的判词好像法院已认定在病人患传染病时，医生应当打破保密义务，对有可能被传染的家属和第三人披露。但案例中均是认为医生没有告知病人疾病的传染性才成为前者败诉的依据，并不能理解为医生有不顾病人隐私向其家属披露传染病病情的一般义务，而且也只能通过向病人本人正确而详尽的告知其患传染病的事实、传染病的危险性质和正确的预防措施方式避免过失。法院也未要求医生违反医患保密义务，明示可以直接向家属告知病人的病情。
III.患传染病的病人和第三人的利益冲突。
经典案例：Simonsen v. Swenson , 177 N.W.831, 832 [Neb. 1920]。
概述。一名工人因起疹子就医，医生诊断为梅毒。该工人当时住在一家旅馆，而这名医生也是这家旅馆的聘任医生。医生告诉工人，如果他继续呆在旅馆，可能传染给旅馆中的其他人，并要求工人第二天就离开旅馆。工人虽然当时答应，却没有搬出。医生得知后，即告诉旅馆的主人这名工人得了“传染病”（没有说是“梅毒”）。工人被旅馆主人要求离开后，以医生违反医患保密义务为由提起诉讼。
判词。“如果疾病信息不被披露则会造成传播的话，确诊为危险的传染性疾病的病人，无权要求他人仍对此保密。当然患者告诉医生的信息，固然是保密的，但我们看来，告知或得知病人的疾病被确诊为危险的具有如此高度传染性和感染性的这一类型时，如果不向他人通报传染危险则必然造成疾病传播，在没有其他可能的防护手段时，当此情形下，医生应当具有对特定群体适度披露的特权，这也是预防疾病蔓延的需要。”
评价。该案与上述不同的是，直接涉及到病人隐私利益和社会公众利益的冲突。该案中病人拒绝采取告知他人及防止疾病传染给社会公众的措施，因此对许多人的健康构成了威胁。在这种情况下社会公众的健康利益明显超过病人个人的隐私利益，因此牺牲病人的隐私而保护社会公众是正当的。但该案要充分考虑并举证证明疾病的高度危险性，以及社会公正利益遇到的急切威胁，而且穷尽其他可能的方法仍无法避免时，才具有通报的权利，该权利被视为特定条件下医生的“特权”（privileged）。

11