儿科-病例分析.doc

病例分析
1、病例分析: （5０分）
何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。

根据上述资料
1. 请作出本病例的诊断（20分 ），诊断依据（7.5分 ）和鉴别诊断（7分 ）
2. 写出本病例的长期医嘱（8分 ）和临时医嘱（7.5分 ）。

二、病例分析: （5０分）
诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）
2. 急性肾功能不全（5分）
3. 高血压脑病 （5分）
4．肝损害查因 （1分）
诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史 （1分）
②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）
③紧张性浮肿，BP↑↑ （1分）
④尿改变：以RBC为主 （1分）
⑤化验检查：血补体C3↓ （1分）
⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑ （1分）
⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次 （1.5分）

鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎 （3分）
狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别： 如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。
2. 慢性肾炎的急性发作： （2.5分）
不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。
3. 急进性肾炎： （1.5分）
不能完全排除：需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别
长期医嘱：1. 按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级） （0.5分 ）
2. 暂禁食 （0.5分）
3．记尿量/日 （1 分）
4. 测BP tid （1 分）
5. 记出入量/日 （1 分）
6. PG 40万Ü im Bid（AST） （1 分）
7. Persantin 25mg tid （1分）
8. Vit B1 10mg tid （1分）
9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服） （1 分）

临时医嘱：1. 书面重病通知 （0.5分）
2. 三大常规 （0.5分）
3. 血生化11项 （0.5分）
4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定 （0.5分）
5. DNA及双链DNA （0.5分）
6．双肾B超 （1分）
7．心电监护：BP （1分）
8．吸O2 （0.3分）
9．安定 10mg im st （0.4分 ）
10．Lasix 60～80mg iv 慢 （0.5分）
10%GS 20ml
11．硝普钠 25mg （1分）
5%GS 500ml iv drip P 慢滴 （每分钟0.5ml/分钟）
（或利血平0.35mg m st）
视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案 （1分）

二、病例分析: （5０分）
病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。尿减少。
体查：T 37.8℃，R 42次/分，P 158次/分，头围34cm，体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。
1． 相关检查
2． 处理原则
2、病例分析: （5０分）
一、可能的诊断 （共14 分）
1．新生儿高胆红素血症 （4分）
2．新生儿脓皮病 （2分）
3．新生儿败血症 （6分）
4．核黄疸初期可能 （2分）
二、诊断依据 （18分）
1．生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸 （2.5分）
2．颈部皮肤见脓疱疹 （2.5分）
3．有感染灶和感染中毒症状：体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸
（每项1分，共7分）
4．黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱
（每项1分，共6分）
三、相关检查 （8分）
1．血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养 + 药敏，CRP （每项0.5分,共3分）
2．脓疱液培养+药敏 （2分）
3. 血培养 + 药敏 (3分)
四、处理原则 (10分)
光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血 （2分）
补碱、碱化血液 （1分）
补白蛋白，减少游离胆红素 （1分）
联合用抗生素 （2分）
皮肤局部治疗 （2分）
部分静脉营养 （2分）

二、病例分析: （5０分）
患儿女，11月。因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。
患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检：发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。
试分析上述病例最可能的：
1. 诊断（12分）
2. 诊断依据（18分）
3. 提出第一天的补液方案（20分）。

二、病例分析: （5０分）
1．最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（8分）伴中度脱水（4分）
2．诊断依据：（共18分，每点2分）
秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱水）。
3． 第一天的补液：
按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充（4分）
第一阶段（8-12小时）补充累积损失量50-100ml/kg（或总量的1/2），补液性质为1/2张含钠液，一般为2：3：1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h（8分）；
第二阶段（后12-16小时）补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。如需静脉补充，按5ml/kg.h（8分）。

二、病例分析: （5０分）
患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。
个人史,既往史,家族史,无特殊。
查体:神志不清,浅昏迷。T:38℃,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。颈抵抗。前囟已闭。双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,肝右肋下15cm,质软,脾左肋下未及。肠鸣音活跃。四肢肌张力增高。双膝反射亢进,双侧Barbinski征(+)。
血常规:4.0×1012/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%，中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。血型:"O"型。
 脑脊液检查:
 压力:30KPa。
 常规:色清,蛋白定性:阴性，WBC:5×108/L，RBC:O
 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。
 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。
试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
1．诊断：支气管肺炎（10分）
2．诊断依据：（16分）
⑴支气管肺炎
①发热、咳嗽5天，气促2天（2分）
②R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2分）
③胸片结果提示肺炎（2分）
⑵神经系统的表现
①抽搐一次（2分）
②神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Babinskin征（+）（4分）
③脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）
3．鉴别诊断：（12分）
① 支气管炎（2分）
② 支气管异物合并肺部感染（2分）
③ 肺结核（2分）
④ 化脓性脑膜炎（2分）
⑤ 结核性脑膜炎（2分）
⑥ 病毒性脑膜炎（2分）
写出上述疾病的支持点、不支持点及结论
4．治疗：（12分）
①行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。（2分）
②一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。（2分）
③病原治疗：予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗（病毒唑）（4分）
④对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。 脑水肿的
治疗（4分）

二、病例分析: （5０分）
患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐泡沫。G1P1,足月顺产，母血型:“O”型。
PE：T 37℃，R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2×2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。
实验室检查：血常规：Hb 130g/L,RBC 3.5×1012/L,WBC 15×109/L,PLT 150×109/L,Ret:0.015。血型：A型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。

试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
1．诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）
2．诊断依据：20分（每小点2分）
1）ABO溶血症
黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染；
2）胆红素脑病
嗜睡1天抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力下降；拥抱、握持反射未引出；
3．治疗原则：20分
1）产前处理（2分）
2）新生儿处理：
降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点4分）
药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点2分）
其他治疗：纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每
点1分）

二、病例分析（50分）
患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～383℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史：出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史；一向体健。家族史：无特殊。体查：T 37.5℃，P 185次/分，R 65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5×2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。
根据上述资料
1． 提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据
2． 列出主要的鉴别诊断病种
3． 列出本例的主要处理原则
病例分析：

1．诊断：⑴支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭 （3分）
（病原学诊断0.5分,心衰1分）
⑵维生素D缺乏性佝偻病 （2分）
诊断依据
⑴支气管肺炎依据 （共7分）
①7个月婴儿 （1分）
②咳嗽、发热、气促 （2分）
③体检：口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长 （3分）
④X线胸片：双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿 （1分）
⑵心力衰竭依据（共6分）
①HR>180次/分，心音低钝 （2.5分）
②呼吸增快>60次/分 （1分）
③突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 （1.5分）
④肝脏增大>2cm，边钝 （1分）
⑶佝偻病依据 （共5分）
①有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻 （2分）
②喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg （8分）
Vit D相对不足 （2分）
③7个月未能独坐 （1分）
2．主要的鉴别诊断病种： （每种1分，共6分）
⑴支气管炎
⑵喘息性支气管炎
⑶腺病毒肺炎
⑷婴幼儿哮喘
⑸支气管异物
⑹肺结核
3．处理原则 （共19分）
⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药 （3分）
⑵心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 （5分）
⑶对症治疗：止咳、化痰、平喘 　　　（1分）
应用皮质激素 （1分）
保持呼吸道通畅 （1分）
⑷注意水电解质平衡，补液不宜过多过快 （1分）
⑸加强护理、改善营养 （1分）
⑹使用Vit D及钙剂、多晒太阳 （1分）
⑺诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 （1分）
血BWC总数及分类 （1分）
胸片、心电图、必要时血气分析 （1分）
PPD试验、血电解质检查 （2分）
二、病例分析: （5０分）
黄XX，女，5岁。
主诉：反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。
现病史：患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详），当地查尿Rt：蛋白+++，给予predinison 10mg tid ×6天，尿蛋白（-），肿消，即减量20mg qd，3天后改为10mg qd×3天，停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。
既往史、家族史、个人史：无特殊。
体检：T 37.5℃，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体Ⅱ0肿大，充血++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（±），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。
化验：生化 Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/L
BUN 19.4 mmol/L，Cr 183μmol/L，Ca++ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L
尿Rt：蛋白+++，RBC±，透明管型+， PH 5.0 d 1.025
Rt：WBC 16.2×109/L，Hb 87g/L， Pt 310×109/L
24h尿蛋白定量3.0 g/d
血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 胆固醇（Chol） 30.9mmol/L，甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。

依据以上病例及资料请作以下回答：
1. 写出诊断（20分）
2. 诊断依据（10分）
3. 鉴别诊断依据（7.5分）
4. 解释低钠血症（2.5分）原因。
5. 列出本例的治疗原则（10分）。

诊断：1. 肾病综合征（单纯型） （9分，单纯型含3分）
2. 低钠血症，注意低血容量休克 （2.5分）
3. 肾前性肾衰竭 （3.5分）
4. 低钙血症 （2分）
5. 上呼吸道炎 （1分）
6. 贫血 （1 分）
7. 原发性腹膜炎待排 （1 分）
依据：1. 反复浮肿1+月，伴尿少 （1分）
2．尿蛋白+++，且定量3g/d （1分）
3．颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（±） （1分）
4．血Alb↓、（17g/L），Chol↑ 30.9，TG↑ （1分）
5．激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则 （1分）
6．戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na↓ 118mmol/L （1分）
7．血钙↓：0.9mmol/L （1分）
8．Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少 （1分）
9．咳嗽、发热、上呼吸道感染 （1分）
10．脐周不固定压痛，WBC↑ （1分）
鉴别诊断：
1． 急性肾小球肾炎 （2.5分）
支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常
不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇↑，Alb持续降低，激素治疗有改善。
可排除
2．继发性肾小球疾病 （2.5分）
乙肝相关肾炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除
紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除
狼疮肾炎：C3不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。
3．慢性肾炎急性发作 （2.5分）
支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血，
不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。
可继续观察RF治疗反应，以便排除。
低钠血症的原因： （2.5分）
1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右
2．胃口差，进食少
3．反复呕吐、电解质排出消耗多
4．利尿剂的应用，使尿排出电解质↑
治疗原则
1．按肾综，肾衰竭I级护理 （1分）
2．记出入量/日 （0.5分）
3．监测血压 （0.5分）
4．尿毒症饮食 （0.5分）
5．抗感染：选用原则：不损肾脏药物 （0.5分）
6．选用先扩容后利尿原则 （3分）
先扩容（生理盐水或高渗盐水），后利尿（低右 + 速尿/利尿合剂）
（提高血钠至125mmol/L左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充）
7．化验： （4分）
双肾B超，生化11项监测肾功能和电解质）
肾综的相关化验（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规
二、 病例分析（50分）
患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39℃，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。体查：T 38.5℃，P 134次/分，R 50次/分，身长58cm，体重4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD）。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘3～4肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。X线胸片示：双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。
根据上述资料，请回答下列问题：
1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据；
2. 请列出主要的鉴别诊断病种；
3. 请列出本例的处理原则。

一、 病例（50分）
1．诊断： ⑴支气管肺炎 （4分）
⑵先天性心脏病（VSD？） 4分）
⑶中度营养不良 （2分）
诊断依据 （共21分）
⑴支气管肺炎 （共9分）
①发热、咳嗽、气促 （3分）
②体检：呼吸呈点头状 （0.5分）鼻翼扇动（0.5分），三凹征（+）（0.5分），
唇周轻度发绀，（0.5分） 双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2分）
③X线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影 （2分）
⑵先天性心脏病（VSD？） （共8分）
①生后一个月发现心脏杂音 （1分）
②反复患肺炎两次 （1分）
③平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促 （1分）
④母孕2个月曾患感冒 （0.5分）
⑤个子瘦小，仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2↑ （体重1分，心体征2分）
⑥胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。 （1.5分）
⑶营养不良中度 （共4分）
①体重4.5kg，较正常低（< X-2SD，但> X-3SD），身长低下（应有63～64cm），现仅58cm。 （2分）
②腹壁皮下脂肪明显变薄 （1分）
③四肢肌肉松驰，肌张力差 （0.5分）
④5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎 （0.5分）
2．鉴别诊断病种：（每种1分，共4分）
⑴支气管炎 ⑵支气管异物 ⑶肺结核 ⑷房间隔缺损
3．处理原则： （共15分）
⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药； （3分）
⑵保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂； （2分）
⑶吸氧 （1分）
⑷加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢 （3分）
⑸注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等 （2分）
⑹择期手术治疗先天心 （1分）
⑺必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 （3分）

病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。
系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。
体查：T 36℃，R 66次/分，P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5 cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。肌张力较低，拥抱反射较弱。

1．请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。
2．开医嘱

诊断：（共8分）
1. 新生儿肺透明膜病 （6分）
2．早产儿 （2分）
依据：（共12分）
1. 新生儿肺透明膜病 （10分，每项1分）
①33周早产出生，Apgar评分 7分，示有窒息史
②生后6h左右出现呼吸困难且逐渐加重，呼气呻吟，
R 66次 > 60次，有鼻扇，，三凹征，呼吸音减弱，肺无罗音
2．早产儿 （2分，每项0.5分）
33周出生，乳结<0.4cm，指甲未达指尖、睾丸未下降，足底纹理较少
鉴别诊断：（共14分）
1. 湿肺 （2分）
支持点：出生短时间内出现气促，呼吸困难 （1分，每项0.5分）
不支持点：早产儿、顺产，肺呼吸音无改变，胸片可排除 （1.5分，每项0.5分）
2．B族溶血性链球菌肺炎 （2分）
支持点：早产儿，出生后早期出现气促，呼吸困难 （1.5分，每项0.5分）
不支持点：母孕后期无感染史且羊水清 （0.5分）
3．膈疝 （2分）
支持点：生后短时间内发现气促、呼吸困难 （1分，每项0.5分）
不支持点：肺呼吸音对称，无肠鸣音 ， （2.5分，每项0.5分）
腹平，不凹，肠鸣正常
治疗原则：（共4分）
纠正缺O2，有条件者辅助呼吸，CPAP或IPPV （1分）
纠正酸中毒和水电解质紊乱 （1分）
支持疗法，保暖、营养 （1分）
抗生素应用，对症处理 （1分）

医嘱（共12分）
长期医嘱：（每项1分） 临时医嘱：（每项1分）
1． 新生儿重病护理（包括保暖） 1.三大常规，血生化，血气、必要时大小便常规
2． 插胃管 2. Vit K1 1mg iv st
3． 心电呼吸氧饱和度监测 3. 鼻饲奶15cc q3h × 1天
4． 吸氧 4. 5%GS 15cc iv
5． Vit E 25mg qd 5% NaHCO3 6ml
6． 5%GS 40cc 5. 对症处理
辅酶A 50u　 iv drip
ATP 20mg qd
7． 5%GS 2 cc iv
Augmemtin 62.5mg q12h

女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5～6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检：T 36.8℃，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理