县级医院(二甲复审)应知应会通用版(2018年版).doc

二级综合医院复评
应知应会手册
（通用版）

二零一八年

目 录
第一部分 通用部分
第一章 医院评审基础知识 1
第二章 二级医院等级评审方法 12
一、襄阳市二级甲等医院评审时间 12
二、检查方法 12
第三章 等级医院评审迎检资料准备的说明 14
第四章 如何应对现场评价 17
第五章 医院文化与医院管理 26
第六章 全院应急处理 29
第七章 医院感染控制管理 37
第八章 其他各部门管理重要事项 69
第一节 传染病管理重要事项 69
第二节 突发公共卫事件应急管理重要事项 74
第三节 门诊管理重要事项 79
第四节 消防管理重要事项 82
第五节 后勤管理应知应会 92
第六节 危险品管理 94
第七节 医保政策应知应会 98
第九章 心肺复苏和手卫生操作流程 102
第二部分 医疗管理
第一章 十八项核心制度要点 106
一、首诊负责制度 106
二、三级查房制度 108
三、会诊制度 109
四、分级护理制度 112
五、值班和交班制度 116
六、疑难病例讨论制度 120
七、急危重患者抢救制度 121
八、术前讨论制度 123
九、死亡病例讨论制度 125
十、查对制度 128
十一、手术安全核查制度 130
十二、手术分级管理制度 133
十三、新技术和新项目准入制度 143
十四、危急值报告制度 145
十五、病历管理制度 153
十六、抗菌药物分级管理制度 154
十七、临床用血审核制度 156
十八、信息安全管理制度 160
第二章 其他核心条款涉及重要制度 165
十九、急诊绿色通道管理制度 165
二十、急诊预检分诊工作制度 169
二十一、患者知情同意告知制度 170
二十二、举报投诉处理管理办法 178
二十三、医疗安全（不良）事件报告制度 183
二十四、住院30天以上患者管理制度 188
二十五、缩短平均住院日的具体措施 189
二十六、高风险诊疗技术应知应会 192
二十七、手术质量与安全指标 194
二十八、非计划再手术管理 194
二十九、麻醉医师能力评价与再授权应知应会 196
三十、麻醉医师资格分级应知应会 198
三十一、围手术期抗菌药物的预防性应用原则（2015版） 201
三十二、患者病情评估制度 206
三十三、输血相关制度 208
三十四、如何开展科室质量与安全管理工作 215
第三章 药 学 218
一、抗菌药物管理 218
二、麻醉药品和精神药品管理： 222
三、基本药物管理 228
四、高危药品管理 229
五、《药品不良反应报告和监测管理办法》 231
六、超说明书用药管理 233
七、科室有没有患者的自带药品？自带药品如何管理？ 234

第一部分 通用部分
第一章 医院评审基础知识
1、医院评审的中心内容
围绕：质量、安全、服务、管理、绩效，体现“以病人为中心”。
2、医院评审的周期：4 年
3、医院评审自评周期：不少于6 个月
4、医院需提交的评审申请材料
（1）医院评审申请书；
（2）医院自评报告；
（3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
（4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
（5）卫生行政部门规定提交的其他材料。
5、医院周期性评审方式：
包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等四个维度方面的综合评审。
6、医院评审结论分类：甲类、乙类、不合格
7、评审表达方式
A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）
8、评审判定原则
要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”挡的要求。
9、评分说明遵循的原理
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理（P即plan,D即do，C即check,A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
10、二级甲等综合医院必须满足的现场评价结果
项目
类别
第一章至第六章
基本标准
33项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
11、南漳县人民医院迎接医院等级医院复评的领导组织机构
医院成立医院评审办公室
评审办主任：
评审办副主任：
评审办分组：
综合管理组：
医疗药事组：
护理院感组：
12、常用医疗质量管理工具
（1）传统7种工具：检查表法、分类法（分层法）、排列图法柏拉图）、因果分析图法（鱼骨图）、直方图法、散点图（相关图）、控制图。其他工具有甘特图、流程图等。
(2)PDCA循环（戴明环）：P(Plan）—计划，确定方针和目标活动计划；D(Do）—执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A(Action)—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。
（3）追踪方法学（Trace Methodology,TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。
（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
（5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。
13、什么是PDCA
PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
P-PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、物、对策实施步骤及评估基准。
D-DO 实施：确实执行计划。
C-CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A-ACTION处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
14、质量管理常用工具的作用
鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。作用：分析问题查找主因，明晰流程，寻找对策，解决问题并实现持续改进。
15、医院的三级质量管理组织及工作要求（院级包括一级、二级两个级别）
一级：医院质量与安全管理委员会。
二级：医疗质量与安全管理委员会；护理质量管理委员会；医院感染管理委员会；病案管理委员会；临床输血管理委员会；药事管理与药物治疗学委员会；伦理委员会。
要求：
（1）各质量与安全管理组织有明确的组织架构及质量管理职责。
（2）根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作目标、计划与考核方案。
（3）院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
（4）质量与安全管理组织对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估；定期有履行指导、检查、考核的工作记录；分析医疗质量评价工作的结果。
（5）质量管理组织运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。定期（每年不少于两次）专题研究质量与安全工作，有记录。
（6）根据医院的现状及医院发展的要求，为医院制定近、远期发展战略提供政策依据。
三级：各临床医技科室质量与安全管理小组。
每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析活动记录。

16、平安医院九点要求（2018版）
（1）改善医疗服务，推动医疗服务高质量发展；
（2）加强医疗服务监管，严格遵守医疗管理法律法规、规章制度和诊疗护理规范，合理检查、合理用药和治疗，尊重患者的隐私权、知情权、选择权等；
（3）加强患者安全管理，提高医疗服务能力；
（4）加强医德医风建设，关爱医务人员，充分调动医务人员的积极性；
（5）落实疾病应急救助制度，落实医保制度，落实重特大疾病医疗救助制度；
（6）加强投诉管理，畅通投诉渠道；
（7）协助做好医疗纠纷人民调解工作，开展医疗责任险工作；
（8）加强警医联动机制建设，加强内部安保，提高防控能力；
（9）加强宣传引导，树立正面典型，维护行业形象。
17、患者十大安全目标
目标一 正确识别患者身份
目标二 强化手术安全核查
目标三 确保用药安全
目标四 减少医院相关性感染
目标五 落实临床“危急值”管理制度
目标六 加强医务人员有效沟通
目标七 防范与减少意外伤害
目标八 鼓励患者参与患者安全
目标九 主动报告患者安全事件
目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
第二章 二级医院等级评审方法
一、襄阳市二级甲等医院评审时间
2016年10月至 2018年12月间，由xx市卫生计生委组织评审组对每家申报评审的医院进行评审,我院拟接受评审时间2018年8月-2018年10月。
二、检查方法
（一）书面评价
书面评价的内容和项目包括：
1、评审申请材料；
2、不定期重点评价结果及整改情况报告；
3、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；
4、完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
（二）医疗信息统计评价
近三年度出院患者病案首页信息数据上报质量，医院运行指标（平均住院日、住院患者手术率、药品收入占医疗收入的比例）、负性重返类指标、负性事件（手术并发症发生率、择期手术患者肺部感染发生率、患者压疮发生率，重要病种及重要手术病种的综合评价（例数、病死率、重返率、平均住院日、医疗费用）。
（三）现场评价
医院基本标准符合情况，核心条款的符合情况，以访谈、现场查看、资料查阅方式三种形式综合评价。
（四）社会评价
包括委托第三方开展出院患者满意度调查、负面影响。
第三章 等级医院评审迎检资料准备的说明

“二甲”复评迎检工作的资料准备，应以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，由责任部门牵头，协调相关部门、科室共同完成，涉及访谈及需开展培训的条款，由牵头部门开展相关培训。
1、资料应有目录和标签。目录内容以C档、B档、A档的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,统一医院各级、各类人员应知应会的内容。
2、医院迎评所有的资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标识标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
3、科室资料创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员组成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
4、由于等级医院评审对材料查阅有限，力求资料真实、准确地反映科室工作的全貌，要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、科室会议纪录等评审材料一律要求提供原件；对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬；提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处；提供照片和电子版材料者，要求能清楚储存路径。
5、资料的整理必须按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求分门别类，将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，才是评审时本科室能否顺利通过的关键所在。
6、医院三级质量管理资料：应体现有操作规范与指南、按照规范与指南工作、有结果记录、有改进措施、有改进的效果评价；具体包括
(1)质量改进计划
(2)质量改进会议纪要
(3)科室(或部门)质量改进自查结果
(4)质量监控指标一览表
(5)质量监控指标资料汇总
(6)单项质量监控指标资料分析或趋势图
(7)持续改进（资料证明）。
第四章 如何应对现场评价

一、如何应对现场评审专家的文件审查
1、科室内备查的资料要放在全科室人员均可及的位置。
2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4、在接受专家访谈时有问必答，不抢答。当检查专家遇到疑惑询问你时，慎重回答并给他人留回答时间，在征询专家同意后也可补充回答。与专家意见不同时，不辩解，当面将其意见记录在笔记本上，虚心请教。
二、迎检准备中对全院职工的要求
1、牢记本人岗位职责、相关制度，掌握相关核心制度。
2、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
3、了解突发事件处置和应急预案的内容。
4、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
5、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
6、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
7、全员正确掌握灭火器的使用方法。
8、全员正确掌握心肺复苏技术。
9、提高手卫生的依从性与洗手的正确性，掌握洗手的五个时间点（三前四后）,全员正确掌握七步洗手法。
10、熟悉“二甲复评”应知应会并记忆相关内容。
三、如何应对现场评价专家的提问
1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2、只回答被问到的问题，并说你知道的。尤其当你不是100%确定时，不要提供额外的信息，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、培训课件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信。
7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
四、模拟案例现场追踪检查的应对
1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的正确站位，特别要明确指挥者和记录者。
2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。
3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真正的病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。
4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。
5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障时应采取的措施，又如检查者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。
6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方均要签署知情同意书。
7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。
8、会诊医务人员到场，要大声说“我是x x科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗信息对接，投入抢救工作。
9.案例中涉及纠纷费用等可能，还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。
10、口头医嘱一定要复述，操作完成要报告“ x x 医生（护士），x x已完成”。
11、各保障部门包括设备、后勤、信息统计、病案管理等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达现场。
五、《二级综合医院评审标准》中知晓率要求达到100%的内容
(1) 2.3.5.1A档，急救设备完好率100%。
(2) 3.4.2.1C档，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
(3) 4.6.1.1C档，手术医师对手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%。
(4) 4.6.1.2C档，手术医师对手术医师手术医师能力评价与再授权的制度与程序的知晓率100%。
(5) 4.6.3.1A档,手术患者知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。
(6) 4.6.6.1A档，手术记录和病程记录及时完整，合格率100%。
(7) 4.6.6.2B档，肿瘤手术切除组织送检率100%,A档,手术离体组织送检率100%。
(8) 4.7.1.1C档，有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%。
(9) 4.7.2.1A档，患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。
(10) 4.7.3.1A档，麻醉知情同意书内容完整性100%。
(11) 4.7.4.1A档，麻醉师参加手术安全核查并签字达100%，麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
(12) 4.7.4.2C档，有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师知晓率100%。
(13) 4.11.1.2A档，康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
(14) 4.11.2.3A档，对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
(15) 4.11.3.1A档，患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗，康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
(16) 4.14.2.2A档，建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。库房发出药品合格率100%。
(17) 4.16.4.3A档，病理报告单签字与授权文件符合率100%。
(18) 4.18.4.1A档，有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。血液的出入库记录完整率为100%，供、受血者血型复查率为100%，血液有效期内使用率为100%。
(19) 4.18.4.2C档，临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
(20) (19)4.18.5.4C档，有控制输血感染的方案与实施情况记录，受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
(21) 4.18.5.5（核心）C档，职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
(22) 4.18.7.1A档，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定，执行率100%。
(23) 4.18.7.2A档，输血知情同意书签署率100%。
(24) 4.19.3.3C档，有医院感染暴发报告流程与处置预案，相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
(25) 4.19.4.1C档，执行手卫生规范，医务人员手卫生知识知晓率100%。
(26) 4.19.7.3A档，消毒灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
(27) 4.23.2.4C档，病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
(28) 4.23.2.6A档，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
(29) 5.3.3.1C档（核心），对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
(30) 5.5.1.3A档，执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
(31) 5.5.1.4A档，手术部手卫生执行率100%。
(32) 5.5.2.1A档，感染控制制度与措施的执行率100%。
(33) 5.5.3.3C档，100%使用腕带识别新生儿。
(34) 6.2.2.2A档，管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
(35) 6.8.6.1A档，监控设备设施完好率100%。
(36) 6.8.7.2A档，特种设备完好率100%。
(37) 6.9.4.4A档，医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。
第五章 医院文化与医院管理

医院床位数：我院编制床位xxx张，目前开放床位xxx张,医院的重点专科：zz个湖北省县级医院临床重点专科，zz个襄阳市临床重点专科。
一、院训：
二、医院管理理念：
三、医院愿景：：建设花园式医院，建立科学便捷的就诊流程，营造良好的就医环境和工作环境，节能环保。
：人文管理、人文医疗、人文服务有机统一，实现患者、医生、护士、领导之间彼此理解寛容、尊重善待、温馨和谐。
将现代智能化、信息化技术引入医院建设、管理、医疗、服务中，促进医院高效快捷发展。
：为全县百姓及县周边百姓提供百姓需要的不同种类、不同层次优质医疗服务，解决百姓看病就医难题，实现百姓放心满意。
四、医院功能定位
主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊。负责基层医疗卫生机构人员培训指导。开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突出事件紧急医疗救援等工作。
五、院务公开
（一）院务公开：医院将“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用情况）等重要院务信息向全院员工公开。是发动全员形成共同意志、不断推动医院健康持续发展、建立有效监督机制的一种民主管理制度。
（二）院务公开的类别和内容
1、院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。
2、向社会公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、集中招标采购、行风建设情况。向患者公开：医疗服务价格和收费信息、便民措施等。
3、向内部职工公开的内容：三重一大、年度财务预决算、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。
（三）院务公开的途径：医院网站、院报、专栏张贴、电子屏幕、职代会、周会等。
六、医院应急体系建设
（一）应急工作体系：医院有应急工作领导小组，院长是医院应急管理的第一责任人，院办负责日常应急管理工作。节假日和夜间，应急管理工作由医院总值班承担。医院制定有应急预案总则。
（二）灾害脆弱性分析：院办牵头，各职能部门协同开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略。
（三）应急预案种类，根据灾害脆弱性分析制定应急预案，共分4项：1、医闹；2、电力故障；3、信息系统故障；4、供水故障。
（四）应急预案手册：医院编制有应急预案手册，各科室、部门据此每年至少组织一次系统的防灾训练。
第六章 全院应急处理

一、全院重要应急电话：
应急电话
办公室电话
手机
短号
总值班

投诉电话

医疗应急

治安应急

火警应急

后勤应急

二、医患纠纷处置应急预案
（一）处置方案
1、医患纠纷初期，由科室二线医师、科主任负责调处，不能解决报医务科负责调处。
2、医患纠纷发生争执后，在医务科负责调处的同时，及时通知保卫科，由保卫科主任带领保安队员待命。
3、当重大医患纠纷发生时，发生纠纷科室要在第一时间分别向医务科、分管院长及院长报告，并做好患者及家属的疏导工作。医务科先了解情况及应写好事情的汇报材料，保卫科、院办公室主任将情况及时向辖区派出所及上级政法委、维稳办等政府职能部门汇报，提升协调处理的平台，以利于及时疏导和平息群体闹事的恶性事件。
（二）人员配置
1、保卫人员的调配由保卫科主任负责。
2、凡工作需要调配的人员，各科室应积极支持，人员及时到位。
3、处理医患纠纷的人员，应有礼有节，在确保自身安全的同时，确保医务人员的人身安全，国家财产不受损失。
4、处理医患纠纷中，上级领导由院办接待、公安部门由保卫科接待，新闻媒体由宣传科接待，医务科接待围攻群众，做好正面工作。
（三）应急措施
1、在医患纠纷中出现吵闹、谩骂等情况时，须耐心做好当事人的说服解释工作，不激化矛盾并做好自身防范工作。
2、在处理医患纠纷中，出现围攻领导、打砸财物、无理取闹等情况，保卫科应全力阻止，将闹事人员和当事人隔阻开，保护好领导和医务人员的安全，待公安机关到达现场后，配合公安机关对其采取强制措施，将当事人带离现场。
3、出现集结、张贴大字报、堵大门等现象，医务科与保卫科应带领保安及时赶到现场，防止事态进一步扩大，并在公安机关的指挥下进行处置，确保医务人员人身安全。
三、停电应急处理
（一）全院各科若发生停电，请在第一时间联系总务科主任（1）或总值班（）。
（二）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。
（三）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱避免造成其他突发事件的发生。
（四）评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等，并做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
（五）设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。
（六）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移和疏散病人。
四、信息系统故障应急处理
（一）立即向计算机中心处反映，固定电话，主任电话：。
（二）计算机中心负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：
1、故障在15分钟内可以排除的，由计算机中心负责协调全院各部门的应答。
2、故障在30分钟内不能排除的，由计算机中心启用部门应急预案。
（三）信息系统出现故障后启动应急预案
各相关部门应必备纸质的处方、检验、检查申请单、领药单、医嘱单，钢笔、墨水等物品，以保证信息系统应急预案启动时，能以手动模式确保业务工作正常运转。
五、停水应急处理
（一）全院各科若发生停水，请在第一时间联系总务科主任（）或总值班（5231476，1516（66））
（二）优先保障医疗工作用水。
（三）医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
（四）当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时，医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。
六、消防安全与火灾应急处理
（一）消防安全：
1、医院内严禁吸烟。
2、物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。
3、每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。
（二）消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。
（三）现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：
1、救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。
2、报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话5262746）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。
3、限制（（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。
4、灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：
（1）火势不大，用灭火器灭火。
（2）火势过猛，尽快撤离。
（3）做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。
（4）对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。
（5）疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。
（6）严禁使用电梯。
七、大规模伤员应急处理流程
急诊预检台护士接到通知，问清：时间、到达时间、人数

通知急诊科主任组织抢救

汇报医务科（5262171）或总值班（非日常上班时间）（5231476/15172659656/69656）

由医务科或总值班汇报院领导：（院长、分管副院长）

院领导下达应急响应命令，并指示院办成立抢救办公室（院领导为总指挥）
向上级有关部门汇报（县卫计局）

医务科、护理部：调配人员、床位
急诊科：开放绿色通道，组织抢救
总务科：物资准备
设备科：调配设备
门诊办、信息中心、保卫科等应急响应
各部门应急响应

第七章 医院感染控制管理

一、手卫生的相关概念
（一）手卫生：指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（二）洗手：医务人员用肥皂（洗手液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
（三）卫生手消毒：医务人员用速干型手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
（四）外科手消毒：手术前医务人员用皂液（洗手液）和流动水洗手，再用手消毒剂消除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂应具有持续抗菌活性。
二、手卫生的步骤
（一）七步洗手法（严格完成每个步骤，按顺序执行）

内
外

夹
弓

大
立

1.双手揉搓时间15--20秒；
2.WHO要求整个洗手时间40--60秒。
3.速干手消毒剂洗手时间20--30秒。
腕

（二）外科洗手顺序（严格按此顺序执行）
先清水洗手，擦干后再用免洗手消毒液按七步法揉搓2遍，至上臂下l/3处。
（三）手卫生的基本原则
1、当接触患者血液、体液、分泌物后，或手部肉眼可见的污染时，应采用洗手液和流动水洗手。
2、当手部无肉眼可见的污染时，只使用速干型手消毒剂消毒双手代替洗手。
（四）医务人员手卫生的“五个重要时刻”：（2前3后）
1、直接接触每个患者前；
2、进行侵入性操作、无菌操作或接触无菌物品前；
3、直接接触病人后；
4、接触患者血液、体液、分泌物后；
5、接触患者周围环境及物品后。
（五）我国要求医务人员手卫生的“七个重要时刻”：（3前4后）
（1）接触患者前；
（2）进行清洁（无菌）操作前；
（3）用药及配餐前；
（4）接触患者后；
（5）接触患者周围环境或物品后；
（6）接触血液或体液后；
（7）摘手套后。
（六）手消毒效果
1、卫生手消毒≤10cfu／cm2；
2、外科手消毒≤5cfu／cm2；
3、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
三、医院感染管理
（一）“三级”医院感染管理组织
1、医院：成立有医院感染管理委员会
2、部门：成立有独立的医院感染管理科
3、科室：建立有科室感染控制小组
（二）医院感染管理质量目标（2018年度）
1、医院感染率≤4％；
2、医院感染漏报率≤5％；
3、灭菌物品合格率100％；
4、一类清洁切口抗生素使用率<30％；
5、手卫生知识知晓率100％，洗手方法正确率≥95％，外科洗手方法正确率100％，手卫生依从性≥95％；
6、医务人员院感知识考试合格率100%；

7、职业暴露及院感爆发处置知晓率100%；
8、呼吸机相关肺炎、血导管相关血流感染、留置导尿管相关泌尿系感染发生率比上一年度下降。
（三）医院感染病例上报流程
经治医师发现患者出现院内感染，必须在24小时内通过医师工作站院感上报系统进行上报（杏林软件）。
请医师要熟悉上报窗口操作方法。（备注：入院诊断不能空缺；诊断时间和上报时间不能超过24小时；病程记录中要有明确的院感诊断依据；原则上入院超过48小时（剔除潜伏期在48小时内的）的院感才作为院感病例进行上报。
（四）医院感染暴发的定义
1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（7天）发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途经的感染病例现象。
（五）医院感染暴发上报流程
1、当科室（病区）在7天内发生3例以上疑似或确诊的医院感染暴发事件，应在12小时内通过院感报告系统（杏林软件）或电话的形式向医院感染管理办公室报告（院感办电话5262387或66728）。
2、如发生10例以上疑似或确诊的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染暴发事件，应在2小时内以电话形式向医院感染管理办公室报告。
3、院感办对科室上报的暴发事件，应立即开展现场调查和相关监测工作。一旦确诊，应尽快报告医务科和医院感染管理委员会主任委员，必要时通过网络紧急上报相关管理部门。
四、多重耐药菌管理
（一）多重耐药菌的定义
多重耐药菌（Multidrug-Resistant
Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌如下：
1、大肠埃希菌
2、鲍曼不动杆菌
3、肺炎克雷伯菌
4、铜绿假单胞菌
5、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
我院重点防控的目标多重耐药菌是：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）；耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌（CRABA）；耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌（CRPAE）；多重耐药的铜绿假单胞菌（MDR-PA）和多重耐药菌鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）。
2017年6月1日至2018年5月31日全院检出前五位医院感染病源菌是：1、大肠埃希菌;2、肺炎克雷伯菌;3、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）;4、铜绿假单胞菌;5、鲍曼不动杆菌。
（二）多重耐药菌管理与处置流程
1、检验人员：检出多重耐药菌后，应在报告单上加盖“多重耐药菌”专用章，由专人送达科室，建议执行接触隔离。同时电话或内网通知科室和院感办。
2、临床医生：接到微生物报告后，应按相关要求做好预防和处置。（A.在多重耐药菌登记本上做好登记；B.若为院感应及时上报；C.开“接触隔离”医嘱，实施单间或床边隔离；D.根据药敏结果调整抗生素；E.做好手卫生；F.严格执行消毒隔离制度；G.医务人员近距离操作如吸痰、插管等，应戴手套、防护镜及穿隔离衣）
3、临床护士：参照接触隔离要求，实施接触隔离并记录。落实多重耐药菌接触隔离的基本要求，基本要求见下（三）。
（三）多重耐药菌接触隔离的基本要求
1、多重耐药菌患者应实施接触隔离，并在患者床单位显眼处悬挂蓝色“接触隔离”警示牌。
2、尽量实行单间隔离，条件不允许时可床旁隔离或分区隔离，同种多重耐药菌感染患者可同室收治。
3、医护人员严格手卫生制度，床单位放置有手消液