医师诊疗行为规范.doc

盐都区中西医结合医院.医 师 诊 疗 规 范为加强医师临床医疗行为的管理，保证医院医疗质量控制的正确实施，根据国家卫生部医师行为规范要求，结合我院实际对医院各级医师的诊疗行为规范如下：一、通用规范（一）坚持以病人为中心，各级医师认真改选规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。（二）关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。（三）严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。（四）认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。国病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。（五）使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。（六）临床诊治过程中，认真落实望闻问切、四诊合参，辨证施治，辩证使用中药饮片，合理应用中成药，积极应用中医非药物疗法。（七）在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。（八）发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。（九）遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。二、门诊医师诊疗行为规范（一）严格执行首府医师负责制和会诊制度。（二）询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。（三）门诊病历书写完整、规范、准确。（四）合理检查，申请单书写规范。（五）具体用药在病历中记载。（六）辨证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。（七）处方书写合格。（八）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：1.建议专科就诊；2.请上级医师诊治；3.收住入院。（九）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：1.收住入院2.患者拒绝住院需履行签字手续。（十）按专科收治病人。（十一）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。三、病房医师诊疗行为规范（一）住院医师诊疗行为规范1.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 2.急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。 4.病历书写完整、规范，不得缺项。 5.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 6.按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划，辨病辩证准确，理法方药合理。 7.对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。 8.按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 9.对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10.诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 11.病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 （二）主治医师诊疗行为规范 1.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 2.新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： (1)诊断及诊断依据； (2)必要的鉴别诊断； (3)治疗原则；(4)诊治中的注意事项。(5)对主病、主证、主方、主药施治情况进行讲解，体现指导内容 3.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 4.及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 5.入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。6.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 7.按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。 8.手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。9.术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。10.负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。（三）病房主任（副主任）医师诊疗行为规范： 1.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 2.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 3.对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 4.查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：(1)诊断及其诊断依据；(2)鉴别诊断；(3)治疗原则；(4)有关方面的新进展；(5)讲解主病、主证、主方、主药的施治情况；(6)中医辨病辨证及中医治疗； 未确诊病人应有：(1)鉴别诊断；(2)明确的诊断思路和方法；(3)拟定相应的治疗措施。 危重病人应有：(1)当前的主要问题；(2)解决主要问题的方法。 5.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 6.指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。 7.组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 8.审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。9.审签主治医师审查的转科、出院病历。55