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血浆置换疗法

血浆置换(plasma exchange，PE） 属于血液净化技术的一部分就是将患者的血液抽出体外后，将血浆中的致病成分选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种血液净化方法。血浆置换又称血浆分离（plasmaphresis）。“Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除（plasma removal）。1914年Abel等最先提出血浆清除法，就是应用沉淀的方法将血浆和血细胞分离，弃去血浆后，再将血细胞和重新配置的白蛋白液输回体内。直到20世纪60年代才出现封闭式的离心分离装置，70年代又发明了膜式血浆分离装置。此后，膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年，又提出的血浆成分分离，其通过双重膜式滤过（double filtration）或冷滤过（cryofiltration）等方法将血浆的成分进行分离。血浆置换可用于治疗200多种疾病，包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。
血浆置换治疗原理
血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgG、IgM等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静脉注射免疫抑制剂所不能达到的。
一般而言，抗体就是IgG，其分子量为150×103左右；而免疫复合物分子量多为100×103左右。换言之，由于它们全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆（血浆置换）也就等于清除了致病因子。
血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作用不可能与减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功能。
血浆置换的适应征
据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临床应用的普及，其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。
肾脏疾病
是血浆置换目前临床上应用最多的领域，其主要通过去除血浆内的循环性致病物质，这些致病性因子包括：血循环自身抗体（如抗肾小球基膜抗体、抗DNA抗体、C3肾炎因子等）、循环免疫复合物（CIC）、游离抗原和肾脏的原位免疫复合物的抗体等，从而达到控制疾病的目的。
肺出血肾炎综合征
又称抗肾小球基底膜（GBM）抗体介导的肾炎。本病主要是由于自身抗体-抗肾小球基膜抗体介导的肾脏损害及其他器官损害（如肺脏）。其临床主要表现为肾功能的急剧下降。约70%的抗GBM肾炎患者伴有肺出血。既往的报道表明，本病的预后极差，许多学者报道应用血浆置换（1次/d）联合药物治疗（环磷酰胺、硫唑嘌呤和强的松等），取得了较好的疗效。此外，经血浆置换治疗后，约90%的病人肺出血停止，循环中的抗GBM抗体亦约2周左右消失。
免疫复合物介导的急进性肾炎
为免疫复合物介导的急剧进展性肾炎。主要表现为肾功能的急剧减退，并常伴有全身性疾病如坏死性血管炎、Wegener肉芽肿等。许多研究表明，非抗GBM的急进性肾炎患者，如早期采用血浆置换治疗，可望取得较好的疗效。
其他原发性肾小球肾炎
对于免疫抑制剂等治疗效果均不理想的IgA肾病、紫癜性肾炎、膜增生性肾小球肾炎均有应用血浆置换治疗的报道。血浆置换治疗在部分病人取得了一定的效果。特别是膜增生性肾炎Ⅱ型，此型肾炎对细胞毒药物效果不明显，并容易缓慢进展致终末期肾衰。有学者报道，血浆置换对于此型病人有较好的疗效。
狼疮性肾炎
应用血浆置换治疗狼疮性肾炎的目的主要在于去除患者血液中的自身抗体（如抗DNA抗体）和循环免疫复合物。1976年Jones首先报道了血浆置换治疗狼疮性肾炎，此后，许多学者进行了临床对照观察。一些学者通过随机对照研究后认为，血浆置换对于狼疮性肾炎无明显治疗效果。尽管如此，大多数国内外学者认为对于伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，出现进行性的肾脏损害或肾外器官的损害，如白细胞和血小板减少，而使用大剂量激素或细胞毒药物难以控制的活动的狼疮性肾炎患者，应考虑行血浆置换治疗。
溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜
溶血性尿毒症综合征（hemolyticuremic syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）的病因尚不清楚。临床主要表现为进行性肾功能损害并伴有溶血性贫血和血小板减少，可伴有神经系统症状和发热。本病的死亡率较高，其治疗方法就是血浆置换、输注冷冻的新鲜血浆、同时加用抗血小板的药物和（或）肾上腺皮质激素。多数学者认为，一经确诊，应立即采用上述措施，可取得较好疗效。
肾移植病人
对于肾移植病人，血浆置换主要是以下几方面的治疗：
肾移植前去除受体内的淋巴细胞毒抗体。由于部分病人肾移植前输血或以前做过器官移植手术等原因，其体内存在着针对多种HLA抗原的淋巴细胞毒抗体、导致部分病人肾移植后超急性排异反应的产生。血浆置换并合用免疫抑制药物可去除受体内的淋巴细胞毒抗体，抑制淋巴毒抗体的生成。
肾移植后的排斥反应。血浆置换可用于治疗肾移植后的急性和曼性排斥反应。Gurland等报道214例急性排斥反应病者，127例（59%）有明显效果，26例慢性排斥反应病者中，5例有效。而一组对照研究表明，急性排斥反应病者应用血浆置换治疗，其有效率为61%，而应用常规抗排斥药物组为51%。在一组前瞻性的随机对照研究中，其4年的存活率明显高于常规抗排斥反应治疗组。上述结果表明，血浆置换对于急性或慢性排斥反应均有一定疗效，但要作为一种常规的疗法，尚需更多的研究。
肾移植后复发肾小球疾病的治疗。有学者应用血浆置换治疗5例肾移植后复发肾小球疾病的病者，结果3例病人的蛋白尿和肾功能明显改善。
神经系统疾病
在血浆置换治疗的疾病中，神经系统疾病占第二位。
重症肌无力（MG）
目前已经证实MG是由于机体循环中存在针对抗骨骼肌乙酰胆碱能受体的自身抗体（AChR）而导致的神经-肌肉间传递障碍，导致肌肉收缩功能的障碍。血浆置换可去除血浆中的这种自身抗体，导致血浆中AchR自身抗体滴度的明显降低，临床症状迅速好转。在出现肌无力危象时的重症患者应用血浆置换积极治疗，同时加用免疫抑制药物，可使患者的临床症状迅速改善。
急性感染性多神经根炎
即格林-巴利综合征，是一种急性脱髓鞘神经病变，主要病变在脊神经根和脊神经，并常累及脑神经。临床主要表现为肌无力和感觉障碍。目前认为其发生与自身免疫性有关。许多学者报道，应用血浆置换治疗格林-巴利综合征，可迅速控制麻痹及其他症状。
其他系统疾病
血浆置换在其他系统疾病中也有成功应用的报道。如：药物清除、高LDL血症、重症肝炎、败血症、溶血性贫血（AIHA）、自身免疫性血小板减少性紫癜（IPT）、新生儿Rh溶血、甲状腺危象等。
血浆置换的基本技术
血浆分离的方法
离心式血浆分离法
离心式血浆分离法的主要原理是血液的各种成分由于重量不同，在离心时，出现不同的沉降速率，从而达到血液的各种成分分离的目的。目前已从过去简单的间断分离发展至可以由电脑控制的进行连续分离。除能分离血浆外，血液中的各种有形成分亦可分离，如红细胞、白细胞、血小板等。本方法的主要缺点是血流慢，易损害血小板和血细胞，因而可导致出血和感染等合并症。
膜式血浆分离法
1978年Millward等提出膜式血浆分离方法。膜式血浆分离法主要部件是一个血浆滤过器，当全血通过滤过器时，血浆通过滤过器的微孔被分离出来，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的。且可连续进行。血浆滤过器孔径为0.2-0.6μm，膜材料性质稳定，生物相容性好。膜式血浆分离法较血液离心分离方法简便，是目前多数透析中较常采用的方法。根据致病物质的分子量多在15万-300万道尔顿之间，一些学者提出应用双重滤过法进行选择性置换血浆，将会取得更好的治疗效果，而且可以减少置换液和白蛋白的置换量。其操作步骤是：选择两个滤过器，第一个滤过器的孔径与一般的血浆分离器相同，分离出含有致病因子的血浆后再通过第二个孔径较小滤过器，从而把第一个滤过器分离出来的血浆再分离为两部分，含有致病因子的大分子物质被截流在滤过器内，而小分子的物质（主要是白蛋白）经滤过分离后被输入患者体内，达到的选择性清除致病的血浆成分目的，并大大节省了白蛋白和置换液的用量。
膜式血浆置换技术
血管通路
使用膜式血浆置换术时，对于小面积的血浆置换滤过器，可选用外周浅静脉穿刺方法作为血浆置换的血管通路，血流量一般在100-150ml/min左右，可根据血浆滤过的流量调节。血浆的滤过流量一般在30-50ml/min左右。由于血浆置换过程中的一些并发症和置换速度过快有关，所以置换的速度不宜太快。对于有可能发展至不可逆的肾脏疾病患者，为保护周围的浅表静脉以供将来血液透析的造瘘之用，可选用颈静脉、股静脉或锁骨下静脉留置插管的方法做为血管通路。
抗凝剂的使用
膜式血浆分离置换过程中可使用肝素作为抗凝剂。血浆置换时，血流量一般比较小，肝素的使用量应较常规血液透析稍偏大，首次剂肝素的用量一般为2000-5000U，肝素的维持可采用肝素泵，维持的输入量约为625-1250U/h。应注意患者的个体差异，最好监测凝血时间。对于有明显出血倾向的患者，应适当减少肝素的用量，并在血浆置换的过程中严密观察出血情况。
对肝素过敏或采用离心式血浆分离者，可采用枸橼酸钠（ACD）抗凝，其使用的剂量为每15-30ml血液用1ml枸橼酸钠。肝功能不全的患者应用枸橼酸钠抗凝时更应密切观察，避免枸橼酸钠的副作用。血浆置换过程中应注意血钙的监测，避免发生低钙血症的发生。
置换液
在血浆置换的过程中，为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等潜在威胁病人生命的合并症的发生，应在血浆置换过程中持续补充与置换容量相当的等渗的溶液。置换液要求与人体血浆成分相似，必须是无毒、无致热原、无细菌污染。
新鲜血浆（RFP）；新鲜冰冻血浆（FFP）；纯化的血浆蛋白。这些血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和β球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。由于新鲜血浆制品易于传播病毒性肝炎（如乙型肝炎或丙型肝炎等），应注意血源的监测筛选。
4%-5%的人血白蛋白置换液。市售的白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和（或）低钙血症。尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。由于人血白蛋白置换液费用昂贵，亦有不少学者建议使用血浆代用品（如右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等）代替部分白蛋白作为置换液，以降低医疗费用。但血浆代用品半衰期短而易被快速清除，故多用于刚开始血浆置换的置换液，且用量不宜超过白蛋白置换液量的1/4。
血浆置换的频度和置换量
血浆置换频度应取决于病情的严重程度及疗效，多数学者主张每隔24-48h置换一次为宜。至于每次的血浆置换量，以置换病人的血浆容量1-1.5倍为宜。一些研究发现，血浆置换量超过病人血浆容量的1.5倍时，其置换效能迅速下降，再增加置换量亦不能取得更佳的效果。
血浆置换的并发症
常见的并发症是过敏反应、发热、低血压、和低钙血症、出血等；严重的并发症有过敏性休克和肺水肿等。一旦发生，应立即停止血浆置换，并做相应的处理。血浆置换的副作用主要与使用的置换液的成分及置换的速度有关，使用新鲜冰冻的血浆其并发症的发生率明显高于使用白蛋白置换液的患者；白蛋白置换液输注速度过快亦会引起较多的副作用，一般血浆置换液的输注速度应控制在15~30ml/min为宜。此外，抗凝剂使用不当会导致出血、低钙血症等；体外循环过程中操作不当或发生意外也会导致严重并发症的产生。据文献报道，血浆置换的死亡率约为1/5000人次，因此，血浆置换是一种安全、有效的治疗方法。

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