河南省精神卫生医疗质量控制基础手册.doc

河南省精神卫生医疗质量控制手册

（征求意见稿）

河南省精神卫生医疗质量控制中心
二〇一三年十二月
前 言

为规范医疗质量管理，保证医疗安全，增进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册，以求对的有效地实行原则化医疗质量管理。我省二级以上精神卫生医疗机构，在临床工作中均应按此原则执行。综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行状况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整治规定，并定期或不定期复查。

河南省精神卫生医疗质量控制中心
12月
第一章 医疗质量控制

第一节 组织构造及其职责
精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。
一、质量管理委员会工作职责
严格履行监管、服务、指引等职能，定期分析、反馈质量管理存在问题，并贯彻整治。配合河南省精神卫生医疗质量控制中心检查、督导工作。制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系和奖惩办法。医院质量管理委员会每季度督导评价1次。
二、职能部门工作职责
（一）参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制，严格履行监管、服务、指引等职能。每月至少一次对医院各科室质量与安全工作进行指引、考核、通报和督促整治。每月至少组织1次由各质控小组组长参加质控会议，通报、分析、反馈质量管理存在问题，并贯彻整治。
（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整治记录及科主任有关工作记录（本科室质控会议记录、学习记录、工作筹划等）。
（四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期进行评估。
（五）每周至少进一步科室查房2次。督导查房、
病例讨论及保护性约束等制度贯彻状况；督查晨会交接班工作及记录状况。
（六）定期组织专家抽查运营及归档病历，对检查成果及时分析、总结。
（七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制定并贯彻医疗不良事件和医疗过错行为防范与解决制度，贯彻重大医疗过错行为强制报告制度。
（八）建立临床医师业务培训制度，定期对医务人员进行全员培训：1、医疗卫生管理有关法律、行业规章；2、医疗质量和安全；3、“三基”、“三严”强化训练；4、本专业业务技能。
（九）不定期组织医疗纠纷、事故讲评、总结。向全院通报重大医疗、护理不良事件及其解决决定。
（十）定期对各科室医疗环境、设备进行质量及安全督导，排查安全隐患。
（十一）病案科（室）质控小组负责考核病历终未质量，登记病历中存在缺陷，定期报职能部门。
三、科室质控小组职责

（一）科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进有关任务。科室质控小组参照《临床技术操作规范》、《临床诊断指南（精神病学分册）》和《河南省精神科医疗质量考核细则》，通过三级查房、病例讨论、专项检查等，对科室医疗质量及安全进行实时控制，每月将本科室自查、督导、整治成果报送医务科。
（二）每月组织召开1次科室质控例会，总结、分析、评价本科室医疗质量，传达院质控会议精神，并结合本科室状况提出整治意见。精确记录例会内容，参加人员签字。
（三）结合本科室详细状况，针对医疗质量及安全制定奖罚制度，并贯彻。
（四）临床科室在病历归档前按照卫生部《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实行细则》及《河南省精神科病历质量考核细则》（附件2）对每份病历进行评审，弥补缺陷，保证甲级病历书合格率≥90％，杜绝丙级病历。
（五）在“三基三严”培训、考核及贯彻核心制度等方面有筹划及督查记录。定期组织召开科室业务学习（涉及医疗操作常规、医疗卫生法律法规、规章制度及医院医疗工作有关文献等）。
（六）参加院医疗质控例会，听取院医疗质量管理委员会关于全院医疗质量检查反馈及整治意见，反映本科室关于问题，提出建议。
（七）科主任每周进行1次全科大查房，全面理解在院患者状况，重点掌握特级、一级患者和二级重点患者状况，并提出诊断指引意见。
（八）加强危险物品管理，定期对本科室医疗环境、设备进行质量及安全检查，排除安全隐患。
四、临床医师工作职责
（一）主管医师基本职责
1、在规定期间内完毕新入院患者病史采集、体检、精神检查、辅助检查、初步诊断、医患沟通、开具医嘱及医疗文书书写等。
2、对所管住院患者实行24小时负责制，每日2次查房。对疑难、疗效不佳及症状加重病例应及时请示上级医师，必要时提出会诊或疑难病例讨论。关注、注重患者躯体状况，及时发现病情变化并处置。
3、准时完毕病程记录。
4、参加上级医师查房，做好查房前准备工作，报告病历摘要、当前状况及辅助检查成果，提出需要解决问题，对上级医师提出诊断意见认真执行，并完毕上级医师查房记录。
5、参加上级医师组织病例讨论，报告患者病情，提出讨论意见，作好记录。
6、参加危重患者急救工作，及时做好记录，开具医嘱及辅助检查申请单。
7、做好危重及特殊患者交接班工作。
8、参加各项临床业务培训与考核。
9、参加病区一线值班。
（二）三级临床医师工作职责
1、住院医师工作职责
（1）履行主管医师基本职责。
（2）参加各项临床业务培训与考核。
（3）参加病区医疗值班工作。
2、主治医师工作职责
（1）管床医师要履行主管医师基本职责。
（2）准时完毕对下级医师所管患者查房工作。
（3）对非自愿住院患者收治程序进行复核。
（4）初步诊断明确住院患者，主治医师应在 48 小时内进行入院诊断，
（5）参加对危重患者急救工作，及时掌握病情变化。结合查房提高下级医师医学理论、技术和操作水平。
（6）参加上级医师组织病例讨论，提出讨论意见。
（7）主持或参加危重患者急救工作。
（8）协助科主任对病区医疗不良事件进行调查，并对患者或家属做好解释疏导工作。
（9）参加门诊工作。
（10）参加院内科间会诊工作。
（11）参加病区一线值班工作。
3、（副）主任医师工作职责
（1）管床医师履行主管医师基本职责。
（2）准时完毕对下级医师三级查房工作。
（3）对非自愿住院患者收治程序进行复核。
（4）初步诊断明确住院患者，（副）主任医师应在 1 周内完毕复核诊断。

（5）主持科内病例讨论，参加院内外会诊工作。
（6）对临床医师临床业务和科研进行指引；抽查病历质量，对每份出院病历进行审视。
（7）定期参加门诊诊断工作。
（8）负责所在病区医疗事故、缺陷、纠纷调查、报告及解决工作。
（9）依照状况参加科室二线值班工作。
第二节 精神障碍诊断和治疗
一、精神障碍诊断
（一）精神障碍诊断和再次诊断，应当由具备主治医生及以上资质精神科执业医师实行。精神障碍医学鉴定，应当由获得资质法医精神病学司法鉴定人实行。
（二）精神障碍诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当根据卫生部发布《疾病分类与代码(GB/T14396-)》中 F01-F99 分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”临床描述与诊断要点作出。严重精神障碍判断，应当以疾病症状严重限度为基本，同步结合患者社会适应等功能损害限度、对自身健康状况或者客观现实结识能力,以及解决自身事务能力进行综合评估。
（三）医师作出精神障碍诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人理解病史。对患者本人各种检查成果应当作为诊断精神障碍最重要根据。既往病历和诊断可以作为当前诊断重要参照信息，但不应作为当前诊断唯一证据。门诊患者应当在不超过持续 3 次就诊过程内作出诊断。
（四）如果因病情复杂需要延长观测时间，或者因各种客观因素导致在规定期间内难以作出诊断，可以延期作出诊断。延长期间应当采用办法努力消除客观因素，并在病历上予以记录。门诊患者延期诊断时限为持续 6 次门诊。
（五）通过延期依然不能拟定诊断疑难病例，经患者或其监护人批准，经治医师向门诊部提出会诊申请。门诊部于3个工作日内（节假日除外）组织至少3名具备副高档专业技术以上职称医师进行会诊。
（六）在得出诊断或者会诊结论之前，如果通过具备副主任医师以上职称精神科执业医师评估患者因精神症状导致具备伤害自身或者危害她人安全等危险性，应当在获得患者或监护人书面批准后对患者采用必要治疗办法，但要在病历中详细记载。
二、精神障碍治疗
（一）精神障碍治疗应按照国家卫计委颁布《精神障碍治疗指引原则》（）和精神科临床途径执行。
（二）精神障碍治疗遵循自愿、协商原则，治疗方案选取应在安全有效基本上最大限度地以保护患者利益和控制病情为目。
（三）药物选取应当以诊断和治疗为目，使用有证据显示安全、有效药物。
（四）初次治疗患者宜单一用药，起始剂量宜低。
（五）长期服用对心血管系统、造血系统、肝功能等有潜在影响药物患者，应定期复查相应血常规、肝功能和心电图，或依照需要增长辅助检查项目。
第三节 门诊工作
一、门诊诊断
（一）基本规定
1、认真执行首诊负责制。
2、精神疾病诊断，应当由精神卫生专业执业医师作出。
3、初诊诊断应书写为“初步印象”。
4、严格按照《精神卫生法》规定程序收治精神障碍患者。
（二）门诊手册及门诊病历
1、门诊手册：非住院患者需书写门诊手册，由接诊医师在患者就诊时完毕，交患者或家属保管。
（1）手册封面内容应涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（2）初诊记录：书写内容应涉及陪诊者姓名及与患者关系、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征、精神检查（应完毕精神检查基本内容，典型精神症状应以记录就诊者原话为主）、辅助检查成果、初步印象、解决意见、建议事项和医师签名。
初诊印象不能拟定者，可使用过渡性诊断，如“××状态”、“××样发作”、“××综合症”、××待排”等。
（3）复诊记录
书写内容应涉及上次就诊后疗效及不良反映、精神症状变化、当前治疗状况、门诊会诊状况、解决意见、建议事项和医师签名等。
2、门诊病历：住院患者需书写门诊病历，由门诊医师在患者入院前完毕，门诊工作人员随患者将其送至有关科室，出院后由门诊部保管。患者就诊时如需调取门诊病历，由工作人员将其送达患者就诊科室。
（1）门诊病历首页内容应涉及门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史、陪诊者姓名及与患者关系等项目。
（2）初诊、复诊记录书写内容同门诊手册。
（3）患者出院时，主管医师应书写出院记录。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
（三）处方管理
按照《精神药物临床应用指引原则》等规定，合理使用精神药物。
处方书写应当符合下列规则：
1、医师应当依照医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。
2、患者普通状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
3、每张处方限于1名患者用药。
4、笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
5、药物名称应当使用规范中文名称书写，没有中文名称可以使用规范英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号；书写药物名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药物用法可用规范中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
7、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
8、开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物。
9、中药饮片处方书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”顺序排列；调剂、煎煮特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片产地、炮制有特殊规定，应当在药物名称之前写明。
10、药物用法用量应当按照药物阐明书规定常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名。
11、除特殊状况外，应当注明临床诊断。
12、开具处方后空白处划一斜线以示处方完毕。
13、处方医师签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
14、药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
15、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
16、处方开具当天有效。特殊状况下需延长有效期，由开具处方医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
17、处方普通不得超过7日用量；急诊处方普通不得超过3日用量；对于慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可恰当延长，但医师应当注明理由。
二、入院管理
（一）精神障碍患者入院指征
1、自愿住院：符合精神障碍诊断原则，自愿住院治疗者。
2、非自愿住院：符合严重精神障碍诊断原则，并有下列情形之一非自愿住院者：
（1）已经发生伤害自身行为，或者有伤害自身危险；（一类）
（2）已经发生危害她人安全行为，或者有危害她人安全危险。（二类）
（二）精神障碍患者收治原则及程序
1、接诊医师向符合入院医学指征患者及（或）监护人提出住院建议（必要时查验陪诊人员有关证件以确认其监护权）。依照患者住院意向及病情，判断其适当住院性质（自愿/非自愿）及形式（开放/封闭）。
（1）自愿住院
符合自愿住院医学指征精神障碍患者，由其本人及监护人在医务人员指引下订立自愿住院有关文献。自愿住院者原则上应开放管理，其中严重精神障碍患者应留陪护。自愿接受封闭管理精神障碍患者及其监护人应订立《精神障碍患者住院管理知情批准书》。如达到非自愿住院原则应及时转为非自愿住院，并订立相应知情批准书。
（2）非自愿住院
①符合非自愿入院医学指征患者与否住院由其监护人决定。监护人之间对非自愿住院有争议由有关监护人进行商量，共同签字确认。拟定住院意向后，由患者监护人在医务人员指引下订立非自愿住院有关文献。
②由公安机关、民政部门、所在单位、村（居）委会送诊非自愿住院患者：
a.符合非自愿住院原则，但尚未找到监护人流浪乞讨精神障碍患者，由送诊关于部门提供有关法律文书，订立非自愿住院有关文献，办理住院手续。
b.患者符合非自愿住院二类情形，但监护人回绝患者住院时，由送诊民政部门、所在单位、村（居）委会提供有关法律文书，订立非自愿住院有关文献，办理住院手续。同步告知患者和监护人可在3日内申请再次诊断和鉴定。
c.发生非自愿住院二类情形，由患者近亲属、所在单位、本地公安机关送诊疑似精神障碍患者，如果门诊不能做出明确诊断者，可在送诊人订立疑似患者紧急住院观测有关文献后，紧急住院观测，并留陪护。医师应规定送诊人尽快告知疑似患者配偶、父母、成年子女等亲属尽快与医院联系。并告知观测期普通不超过72小时，疑难案例可延长至14天。
③非自愿住院患者原则上应封闭管理，在病情允许状况下，监护人选取开放管理，应留陪护，由陪护人员负责管理患者。如无法管理者应及时转为封闭管理，并订立相应知情批准书。
2、接诊医师依照患者入院指征、病情及患者和监护人意愿等，拟定拟收治病区，指引自愿住院患者填写《自愿住院治疗申请表》、非自愿住院患者填写《非自愿住院治疗入院告知书》，开具《住院治疗入院告知单》及住院证，书写门诊病历。
3、门诊部依照《住院治疗入院告知单》，指引患者及监护人订立有关知情批准书，并按照医院院有关规定，审核收住科室合理性。
4、合伙患者入病房前在门诊部完毕有关常规辅助检查。
5、门诊部工作人员引导患者或陪诊人员办理住院有关手续后进入病区。
6、若本次住院送诊人非《民法通则》规定中第一顺序监护人，应在入院后初次沟通中按级别顺序详细记录其原由。
7、非自愿住院患者入院后于72小时内完毕三级医师收治程序复核，不符合非自愿住院条件者应及时告知其出院。
第四节 医学心理征询
一、组织管理
有专职领导分管医学心理征询工作,建立医学心理征询门诊、心理治疗工作管理制度；建立并严格执行咨客资料保密制度。建立并不断完善心理征询及心理治疗医疗质量监控系统。
二、医师资格
（一）具备精神卫生专业职业资格医师。精神疾病诊断，应当由中级及以上精神卫生专业执业医师作出。
（二）非精神卫生专业执业医师，需通过国家卫生部或河南省卫生厅指定专业培训，并获得心理征询师或心理治疗师资格证。
（三）获得心理征询师证书非执业医师，不得在医疗机构执业，不得参加疾病诊断、心理和药物治疗。
三、基本规定
（一）医学心理征询初诊征询时间每次不少于30分钟。复诊征询时间每次不少于15分钟。心理治疗每次普通不少于40分钟。
（二）认真履行告知义务及告知程序。
（三）征询门诊记录书写应客观、精确、完整，笔迹清晰；记录以原话为主，避免专业术语。
（四）疾病诊断原则上按ICD诊断系统进行，也可使用过渡性诊断或“印象”（××状态、×××发作，××问题），必要时进行诊断复核。
（五）若明确诊断为重性精神病（发病期）患者，应建议监护人送其到精神疾病专科门诊诊治，亦可建议住院治疗。
（六）非精神卫生专业执业医师不得诊治重性精神疾病。
（七）初诊时为代询者，因无法与本人接触，故不应予以诊断及药物治疗，可对所提供状况作客观解答。

（八）初诊咨客需药物治疗，应作相应体格检查及辅助检查（回绝者应加以阐明。
（九）确诊断者，视病情需要可出具病休证明，初诊患者每次不超过一周，复诊病情迁延患者每次不超过一月。代询者不予出具病休证明。
四、记录书写
（一）初诊记录
1、征询时间： 年 月 日。
2、征询方式：自来、陪诊、代诊。应记录陪诊/代诊者姓名及关系。
3、征询因素：概括求询重要问题和持续时间，普通不超过20个字。
4、征询内容：诱发因素与时间，重要问题或体现形式，以往诊断过程。
5、既往史：急、慢性疾病史，外伤、手术、药物过敏史。
6、生活史：成长发育状况，学习工作状况，重要生活事件及家庭背景，婚恋史、月经生育史（女性）,性格兴趣。
7、家族史：精神疾病史。
8、体格检查：药物治疗者应进行体格检查及必要辅助检查
9、当前精神状态：意识、接触、交流状况、情感反映，有无求助愿望，有无精神病性症状。（突出问题，以记录原话为主。）
10、心理测试：必要心理测试成果。
11、诊断（印象）：依照本节第五条规定作出诊断（印象）。
12、解决意见：
（1）疏导、解释。
（2）记录所用药物名称、规格及用法。
（3）其她治疗：心理治疗项目等。
（4）重性精神进病患者可建议精神科门诊治疗，或住院治疗。
（二）复诊记录
1、征询时间： 年 月 日。
2、征询方式：自来、陪诊、代诊应记录陪诊/代诊者姓名及关系。
3、征询内容：当前重要问题、求诊目。用药后状况，有否躯体方面反映。
4、当前精神状态：意识、接触、交流状况，本人对问题描述，症状变化状况。
5、心理测试：必要时复测成果。
6、解决：
（1）疏导、解释。
（2）用药记录：药名、规格、数量及用法。
（3）其她治疗。
（4）症状加重或浮现精神病性症状者可建议精神科门诊治疗，或住院治疗。
五、诊断（印象）
（一）诊断依照ICD诊断系统作出。
（二）其临床症状已进入疾病谱范畴，但由于病程或严重限度不完全符合诊断原则或尚未排除其她因素所致，尚不能明确作出精神医学疾病诊断，可用过渡性诊断。
1、“疾病状态”，书写规范：“××状态”。如：
（1）妄想状态（偏执状态）
（2）幻觉状态
（3）木僵状态
（4）兴奋躁动状态
（5）意识模糊状态
（6）谵妄状态
（7）痴呆状态
（8）抑郁状态
（9）焦急状态
（10）疑病状态
（11）恐怖状态
（12）逼迫状态
2、“疾病样发作”，书写规范：“×××样发作”。如：
（1）分裂样发作
（2）躁狂样发作
（3）抑郁样发作
（4）癔病样发作
（5）焦急样发作
（6）恐惊样发作
（7）逼迫样发作
（8）疑病样发作
（三）凡不符合既有精神疾病分类诊断，也不符合各种限度精神障碍过渡性诊断，可用“问题”表达。书写规范：××问题”。如
1、婚恋问题：关于早恋、未婚先孕、同居、择偶、离婚、再婚、婚外恋、夫妻矛盾等问题。
2、学习问题：关于学习困难、矛盾，导致导致成绩下降、逃学、学生之间冲突或与学校矛盾等等。
3、工作问题：关于工作中矛盾、困难以及工作不能胜任、职务变迁、下岗、转岗、重新择业、失业等等。
4、家庭问题：关于居住、经济、性格等夫妻关系、子女关系、同胞关系、婆媳关系、妯娌关系等各种家庭矛盾。
5、人际关系问题：关于同事、朋友、合伙人、同窗、邻居等人际关系矛盾（指家庭以外问题）。
6、其他问题：如教诲问题：关于子女学习、生活、品德等方面。
六、心理测试：是协助诊断、指引用药、疗效评价一种有效办法。各机构依照条件和需求开展。
（一）惯专心理状态自评测试
1、90项症状清单（SCL-90）
2、抑郁自评量表 (SDS)
3、焦急自评量表 (SAS)
4、生活事件量表 (LES)
（二）惯专心理状态她评测试
1、汉密顿焦急量表（HAMA）
2、汉密顿抑郁量表(HAMD)
3、简要精神病评估量表(BPRS)
（三）人格测试和智力测验
1、明尼苏达多项人格测验(MMPI)。
2、艾森克人格测验（EPQ）
3、卡特尔16因素测验。
4、韦氏智力测验
5、中华人民共和国成人智能测验。
（四）小朋友心理测验
1、Achenbach小朋友行为量表（CBCL）。
2、韦氏小朋友智力量表(WISC)。
3、艾森克人格测验(EPQ小朋友版)。
4、注意力检查
5、孤单症全套量表评估
七、心理治疗
心理治疗是一类应专心理学原理及办法，由专业人员有筹划实行、治疗疾病技术。心理治疗人员通过与患者建立治疗关系与互动，积极影响患者，达到减轻痛苦、消除或减轻症状目，协助患者健全人格、适应社会、增进康复。有条件机构可依照国家卫计委颁布《心理治疗规范》（）开展心理治疗工作。心理治疗要遵循科学原则，不使用超自然理论。
第五节 病房工作
一、病历资料收集
（一）病史来源
精神疾病患者病史提供应以患者及其监护人为主，也可由其她亲属、朋友、同事、邻居等人提供。
（二）采集病史办法及注意点
1、口头询问：是采集病史重要办法。
2、书面简介：由书面形式获取资料。
3、调查资料：由从事社会工作精神卫生专业人员进行实地调查，这是在某些特殊状况下，获取详实第一手资料重要手段。
4、其她资料，如患者或监护人自愿提供日记、信件、文章、图画等。
5、向家属或知情人询问病史时，如受到患者干扰可以恰当方式请患者回避。
6、如实记录患者本人及家属、同事等提供病史，应采用记录原话办法。
7、突出时间概念，如症状浮现、发展、演变时间，治疗开始时间等等。
8、询问病史应全面，由远到近，涉及诱发因素、发病过程、适应能力、性格特性、人际关系等多方面内容。
9、监护人对患者病情有分歧时，应分别如实记录于病史中。
二、住院病历书写
医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实行细则》规定书写病历。
（一）基本规定
1、病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的，签名规范。
3、书写过程中浮现错字时，应当用双横线划在错字上，保存原纪录清晰、可辨，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。每页修改不超过3处、合计不超过10个字。
4、上级医师修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同步在错字旁边书写修改意见，并保存原记录清晰、可辨。审视完毕后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。
5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。入院时间、病史采集时间、初次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、急救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
6、病历内容无先后矛盾。
7、所有病历资料书写均用蓝黑墨水。
（二）病案首页：填写项目齐全、精确，笔迹清晰。
（三）入院记录：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完毕。
1、普通项目：填写精确、齐全，姓名与患者身份证一致。
2、主诉：患者就诊重要症状（或体征）及持续时间原则上不超过20个字。
3、现病史：是患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，准时间顺序书写。
4、有关病史：涉及既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史。
5、体格检查：按照系统循序进行书写，专科状况应依照专科需要记录。
6、辅助检查：指入院前所作与本次疾病有关重要检查及成果。应分类准时间顺序记录检查成果及时间，如系其她医疗机构所作检查，应写明机构名称及检查号。
7、初步诊断：入院记录中诊断应书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时应主次分明。
8、医师签名：书写及审核病历医师必要签全名，姓名前方标明职称。
9记录再次或多次入院患者现病史时，应先对本次住院前历次有关住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院有关内容。
（四）初次病程记录：由本院已注册执业医师在患者入院8小时内完毕。
（五）寻常病程记录：是对患者住院期间诊断过程经常性、持续性记录。进修、实习及试用期医师书写病程记录，应由主管医师审核并签名。
入院3天内每日记录一次；入院3天后，病危患者应依照病情变化随时记录，每日至少一次；Ⅰ级护理患者至少每2天记录一次；Ⅱ级护理患者至少3天记录一次；病情、诊断、医嘱及沟通等变化随时记录。
（六）上级医师查房记录：涉及上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前疗效分析及诊断意见，并对确诊困难或疗效不佳病例提出讨论。上级医师初次查房记录应在入院48小时内完毕。初次三级医师查房记录应在72小时内所有完毕。上级医师查房记录间隔时间不超过3天。如病情变化或特殊状况，应随时请示上级医师并记录。持续约束患者，主任医师或副主任医师查房记录至少2天一次。非自愿住院患者，病情及住院适当性评估记录至少每周一次，不需要继续住院治疗，应及时告知患者本人及其监护人。进行MECT治疗前，应有主任医师或副主任医师评价与核准记录。
（七）交接班记录：患者主管医师发生变更时，交、接班医师应分别对患者病情及诊断状况进行简要总结记录。交班记录在交班前由交班医师书写完毕；接班记录由接班医师于接班后24小时内完毕。
(八)转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批准接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出记录和转入记录。转出记录在患者转出科室前完毕；转入记录在患者转入后24小时内完毕。
（九）急救记录：患者病情危重，采用紧急急救办法时所作记录。确因急救未能及时记录时，须在急救结束6小时内由有关医务人员据实补记，并加以注明。
（十）出院记录和死亡记录：出院记录及住院局限性24小时入院记录应于患者出院后24小时内完毕；死亡记录应于患者死亡后24小时内完毕。
（十一）会诊记录
“会诊记录单”由申请医师和会诊医师共同填写。常规会诊普通应在24小时内完毕，并填写会诊记录。急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，在会诊结束后及时完毕会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中简要记录会诊意见及执行状况，并记录会诊时间、会诊医师姓名、职称及所在科室或者医疗机构名称（外院）等。
（十二）疑难病例讨论记录：是由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集关于医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论记录。应书写在疑难病例讨论记录本中。参加人员应涉及初、中、高三级医师，护士长或责任护士。主管医师应对记录进行审视、签名。讨论形成结论性意见需记录在当天或次日病程记录中。
（十三）死亡病例讨论记录：是在患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。应书写在死亡病例讨论记录本中。主管医师应对记录进行审视、签名。
（十四）沟通记录及知情批准书：按《医患沟通制度》与患者和/或其监护人进行沟通，订立有关知情批准书。
沟通内容应全面，用词应严谨、精确。如无专用知情批准书，沟通、告知内容应在沟通记录中体现。如患者和/或其家属对所告知内容回绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有涉及入、出院沟通记录在内3次沟通记录，住院时间超过1个月患者，除初次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需精确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
（十五）辅助检查申请单和报告单项目填写齐全、规范。
（十六）医嘱
1、按“医嘱制度”及时完整开具医嘱。
2、医师和护士签名清晰可辨。
3、药物名称应按《处方管理办法》规定书写。
4、医嘱不得涂改。
5、普通状况下，在如下状况下应重整医嘱：①超过两页；②超过1页且医嘱变动较多。
6、转科后重新开具长期医嘱应另起页，用红色墨水笔写明“重开医嘱”。
7、出院带药写在暂时医嘱中，仅书写药物名称、单药剂量和数量并注明“出院带药”。
8、出院医嘱、转科医嘱写在长期医嘱中。
三、陪护管理
陪护人员由患者监护人承担或委托。新入院患者与否需要留陪护，由主管医师依照病情决定，必要时请示上级医师。无陪护患者，住院期间如浮现：严重叠并症及躯体疾病、病重、病危时，应及时与监护人联系，告知病情，规定来院陪护。主管医师应与陪护人员进行充分沟通，告知其应承担责任。
四、查房
（一）主管医师查房
1、主管医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。先查看危重、被约束、伴躯体疾病、疑难、待诊断、新入院、MECT治疗后患者，再查看普通患者。查房内容涉及认真进行体格检查及专科检查，及时掌握患者病情变化，并进行患者自杀、袭击等风险评估；核查当天医嘱执行状况；与责任护士进行必要沟通，理解患者全身状况、精神症状变化、风险评估状况、饮食、二便等状况；积极征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。随时观测危重患者病情变化并及时解决，对疑难、疗效不佳及症状加重病例应及时请示上级医师。做好上级医师查房前准备工作，如病历、有关检查成果及所需用检查器材等；在上级医师查房时，简要报告病历及患者当前状况，提出需要解决问题，并作好记录。
2、对于新入院患者，主管医师或值班医师接到护士接诊告知后，应在30分钟内查看（急危重症患者应及时查看），并对非自愿住院患者收治程序进行复核。
（二）上级医师查房
1、主治医师查房
（1）主治医师每日对下级医师所管患者进行系统查房，检查医嘱执行状况及治疗效果；对危重、被约束、伴躯体疾病、疑难、待诊断、新入院、MECT治疗后患者进行重点检查与讨论；听取主管医师和护士反映；倾听患者陈述，征求对饮食、生活意见；认真进行体格检查及精神检查，及时掌握患者病情变化审查下级医师病历；对转科、转院、出院等问题提出意见或建议。对下级医师提出疑难问题进行分析解答，并做出明确批示。
（2）对于新入院患者，主治医师应在48小时内查看，对非自愿住院患者收治程序进行复核，提出诊断、治疗意见。
2、主任医师、副主任医师查房
（1）主任医师或副主任医师查房至少每周1次，特级/一级患者查房至少每日1次。应有住院医师、主治医师、护士长及关于人员参加，由主管医师报告病历并进行记录。查房内容涉及：审查新入院、诊断未明、危重、被约束及合并躯体疾病患者诊断、治疗筹划；解决疑难病例诊断及其她问题；对被约束患者进行约束指证评估，决定与否继续约束；对非自愿住院患者进行住院适当性评估 MECT等特殊检查、治疗前对其适当性进行评估与核准；决定转科、转院、出院问题；对下级医师提出疑难问题进行分析解答，并做出明确批示；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进行必要教学工作。
（2）对于新入院患者，主任医师或副主任医师应在72小时内查看，并对非自愿住院患者收治程序进行复核，提出诊断、治疗意见。
（三）科主任查房
1、科内医护联合查房：由科主任或科副主任主持，护士长、主管医师、责任护士参加，每周两次对特级、一级患者和二级重点患者进行联合查房。
2、科主任大查房：由科主任主持，护士长、全体医师、在班护士参加，每周1次对全科患者进行审核式查房。
（四）值班医师查房
1、病区值班医师查房：非正常工作时间，对负责病区日间至少2次查房，夜间至少1次查房。对特级、一级患者重点查房，对被约束患者约束指证定期评估。
2、医务总值班查房：
医务总值班每日至少对临床科室进行1次查房。查房内容涉及：值班医师在岗状况；新入院患者医疗文书与否符合有关规定；值班医师对所负责病区新入院患者及危重患者病情掌握状况，及处置、记录与否及时、对的；一级患者与否存在未及时解决异常状况；非正常工作时间，各病区主、副班交接班状况；夜间突发事件时，值班医护人员有效紧急联系方式及值班医师到达现场时间。
（五）院领导及有关职能部门负责人应有筹划、有目地定期参加各科查房，检查理解患者诊断状况及各方面存在问题，及时研究解决。有关人员应做好查房及改进反馈记录。
（六）接受实习医师病房，应设立教学查房工作制度，进行相应教学工作。
五、医嘱管理
医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令。
（一）开具及执行医嘱资质
必要是本院具备注册执业医师及注册护士资格人员，其他人员不得开具与执行医嘱。
（二）医嘱内容
1、医嘱应书写规范，签名完整,下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。针对护士提出疑问医嘱，应再次认真核对、确认。起始和停止时间详细到分钟，不得修改。同一时间下达多项医嘱，首尾项时间及签名应相似。同一行内只容许有一项医嘱，其内容较多时可以跨行。一组医嘱可包括两种以上药物，只停用其中一种药物时应停止整组医嘱，然后重开。暂时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要应开具长期医嘱。出院带药仅书写药物名称、单药剂量和数量并注明出院带药。
2、药物医嘱应依照医疗、防止、保健需要，严格按照《处方管理办法》有关规定及诊断规范、药物阐明书中药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具，写明药物通用名称、剂量和用法。静脉用药应注明给药速度，如果超过一瓶，应列出使用顺序。药物皮试医嘱应单独一行，其后标注括号，由执行护士将皮试成果填入括号内。
3、每个检查或检查项目逐项单列。短期非药物治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时，2L/分