深静脉血栓及其诊断2.doc

深静脉血栓（DVT）及其诊断
中国医学科学院 北京协和医院 北京协和医院血管外科 郭李龙 李拥军

是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生在下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）.DVT可分为周围型及中心型。超过90%的急性肺栓塞来源于中央型DVT的脱落。中央型DVT临床表现重，常与严重的慢性疾病相关，例如癌症、充血性心力衰竭、呼吸功能障碍、高龄（＞75岁）。周围型DVT临床表现较中央型轻，甚至无特殊临床表现，常与暂时的危险因素相关，例如近期手术史、制动、长途旅行等。但亦可以是肺动脉栓塞栓子的来源；不及时发现或治疗会致血栓蔓延，形成中心型栓塞；远期导致DVT后综合征（PTS）,影响生活质量，增加医疗负担。因此，快速、方便、准确地诊断下肢DVT，是减少致死性肺栓塞的发生、降低PTS出现的关键。
DVT典型的临床表现为患肢的突然肿胀、（急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性）水肿疼痛、软组织张力增高，腿围增加；症状活动后加重，抬高患肢可减轻；血栓部位常有压痛，浅静脉扩张，皮温增高。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，将患肢伸直，踝关节背屈，出现小腿肌肉深部疼痛（Homans征）或者刺激小腿肌肉内病变的静脉，会出现小腿肌肉深部疼痛（Neuhof征）。
严重的下肢DVT可出现“股白肿”甚至“股青肿”。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛、皮肤苍白，伴体温升高和心率增快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
这里需要强调的是以上提到的症状不具有特异性。一项纳入2005例疑似DVT患者诊断性队列研究显示，若不结合临床可能性评分，个别临床表现诊断性非常差。仅根据临床症状和体征诊断DVT是不准确的。
临床上常用的评分系统包括Wells、Constans、Kanhn评分等，国内有研究将274例疑诊下肢DVT的住院患者分别进行Wells、Constans、Kanhn临床评分，结果显示Wells评分诊断下肢DVT的敏感度为77.3%，特异度为65.6%，表明Wells评分在中国住院疑诊下肢DVT患者中准确性最高。在最新的2012年美国胸科医师学院（AC-CP）第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》（简称第9版指南）中也建议应根据患者DVT发生的可能性临床评分来指导初发下肢DVT的诊断流程。
值得注意的是，对于怀疑下肢DVT的患者，超过50%的患者最后确诊为其他疾病。因此，辅助检查及检验显得尤为重要。
辅助检查和诊断策略
最为常用的辅助检查为超声多普勒；常用的检验为D-二聚体（D-Dimer）.对于临床评估低度可能的初发下肢DVT患者，推荐应用D-二聚体或下肢静脉超声进行初步检查。临床中度可能的患者，推荐进行高敏D-二聚体检查、近端加压超声或全下肢超声检查。对于高度可疑DVT的患者，推荐行近端加压超声或全下肢超声。诊断初发DVT较好的诊断策略是联合应用临床可能性判断、D-二聚体以及超声检查。
D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。诊断急性DVT的灵敏度高较高（＞99%），＞0.5mg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。
D-二聚体检测的主要目的是排除DVT，若不能保证灵敏度将会带来偏差，并造成严重后果。因此临床上需要具有高灵敏度的检测方法。目前临床研究认可的快速检测方法主要有2种：一种是在全血中进行的（如自身红细胞凝集、SimphliRed、Agen等）；另一种是快速ELISA(VIDASD-D、Biomerieux等)。但因其试剂盒选择不同会有不同的结果，标准的定点难以统一，灵敏度无法达到100%。各医疗单位根据自身情况选用不同的方法，标准选择不尽相同。都需要与临床实际进行比对选取cut-off值（被检分析物的量值，用于确定结果高于还是低于临床或分析决断点）。近年出现的一种新的检测方法是乳胶增强免疫比浊法，具有很高的灵敏度及阴性预测价值（均达到100%）。若结果＜0.5mg/L，FEU则为阴性，反之为阳性。对低、中度可疑的患者，其阴性结果具有独立排除诊断功能，无须进一步检查。对于低、中度临床可疑的初发DVT患者，如果高敏D-二聚体阴性，可以排除诊断，不推荐进行其他辅助检查。北京协和医院同样是采用上述方法，试剂选用日本西门子公司提供的Innovance，试剂推荐cut-off值为0.5mg/L FEU.
超声多普勒检查
针对DVT诊断，超声多普勒的灵敏度、特异性都较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。检查前按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于中、高度可能的患者，建议行血管造影等其他影像学检查。
超声检查包括全下肢超声及近端加压超声。对于此二者的选择，根据临床评估的可能性不同有所取舍：对临床出发低度可能性患者，如果D-二聚体阳性，建议行近端加压静脉超声，而不是全下肢超声。全下肢超声更适合应用于不能进行超声检查（如皮下组织过厚或皮下有液体，腿部石膏固定，不能进行充分压迫检查）或是有严重症状的腓静脉DVT患者，或者有远端DVT向近端延伸危险的患者。对于高度怀疑初发下肢DVT患者，若1次近端下肢静脉压迫超声(CUS)阴性而D-二聚体阳性，则行全下肢超声或1周后复查近端加压超声检查。临床实践中，对于中、高度可能性患者，若条件允许，选择全下肢静脉超声对于并请评估更准确；对于低度可能者，若D-二聚体阳性，近端加压超声阴性，且排除了其他可致D-二聚体升高的疾病，建议1周后近端加压超声，以免漏检可能向近端发展的远端肌间静脉血栓。
螺旋CT静脉成像
准确性高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。然而，费用及放射性限制了其在临床的应用。对于超声提示阴性的双下肢严重水肿患者来说，可选用此方法排除髂静脉的孤立性血栓。并且当怀疑有肺栓塞时，可同时进行CT静脉造影（CTV）与CT肺动脉造影（CTPA）检查，评估静脉的同时也可找到肺栓塞的影像学证据。
静脉造影
此方法准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间（新鲜血栓还是陈旧血栓）和侧枝循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。但是由于其有创性，并未得到第9版指南及国内指南的支持。若临床上对于不能进行超声检查或超声无法确诊的患者，建议采用CTV、核磁静脉造影或MR直接扫描血栓成像作为直接静脉造影的替代方法。
核磁共振 核磁共振静脉显像（MRV）对于中央型DVT的敏感度及特异性都非常高（均＞95%），在诊断孤立性的髂静脉血栓方面远远优于加压超声。MRV不需要造影剂、无放射性因此对于妊娠患者是非常好的选择。但费用高，技术设备要求高，限制了其在临床上的广泛应用。
诊断流程
考虑到D-二聚体的局限性以及进一步检查的成本花费，不管是第9版指南还是国内《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》均建议根据患者DVT发生的可能性临床评估来指导初发下肢DVT的诊断流程（见下图），而没有必要让所有患者均进行同样的检查。目前临床上最常用的可能性评分为Wells评分，但是对于Wells评分适用人群却存在着争论。尤其是对于就诊于地方医疗中心的患者以及老年患者或者有其他合并症的患者，此项评分的有效性有所降低。因此，完全用Wells评分取代临床医生的经验性评估也是不可取的，应根据具体情况来对患者的临床可能性进行评估。

DVT可能性评估

低度可能性

中度/高度可能性

D-dimer检测

下肢静脉超声检查

阳性

阴性

阳性
阴性
下肢静脉超声检查
排除

治疗
下肢静脉超声检查

阳性

阴性

阳性

阴性

治疗

排除

治疗
影像学检查

阳性

阴性

治疗

排除
特殊形式的DVT诊断
复发性DVT DVT复发的诊断标准一直以来都没有定论，原因在于对于血栓是新鲜还是陈旧，很难通过相关的辅助检查来识别。目前都是通过血管加压后管径变化来间接反映是否为复发血栓。有文献认为阻抗容积描记术对于提示DVT复发较血管超声的准确性更高。因为对于存在下肢DVT的患者阻抗容积描记术的结果可以更快的恢复正常。当其再次出现异常结果时则可以提示血栓复发。在1项收集161例增确诊下肢DVT并且阻抗容积描记结果异常的患者中，3个月后复查有67%患者结果正常，9个月后复查有92%的患者结果正常。而对于加压超声来说1年后复查结果正常者只占60%～70%。随着时间延长，血栓内的铁蛋白浓度会升高，因此也有文献称可通过血栓的信号改变评估血栓复发。近年来一项研究结果建议将新出现不可压陷的静脉节段或静脉直径＞4mm作为DVT复发的诊断标准，诊断依据的安全性也得到了2项相关研究的支持，其中1项在284例用此标准排除DVT的患者中，仅8例在3个月被再次确诊为DVT,另一项对于75例超声提示静脉直径轻微增加（≤4mm）且D-dimer阴性患者停止抗凝药物治疗，3个月后VTE复发率为0.当然，若要将此标准在临床上推广，尚需要更多的长时间随访数据予以支持。对于其他情况（可疑复发性下肢DVT且CUS结果异常但不能确诊的患者比如有残留血栓的静脉直径为2～4mm）,在第9版指南中建议，如果可行，行静脉造影进一步明确。
孤立髂静脉血栓 存在于髂静脉的孤立血栓会导致患者严重且广泛的下肢水肿，疼痛明显患者临床表现重，一旦漏诊未得到及时治疗，极易发生肺栓塞等并发症。通常情况下，全下肢超声与近端加压超声检查范围均不包括髂静脉。而且髂静脉超声要求患者空腹，受患者体型影响较大；另一方面，髂静脉位置较深无法进行加压，只能通过观察是否有血流信号判断髂静脉通畅情况，仅靠超声检查极易漏诊髂静脉血栓。第9版指南中也指出超声在此领域的局限性，因此，对于无法解释的严重下肢水中患者，如果近端加压超声或全下肢超声提示未见DVT，应进行髂静脉的影像学检查以排除髂静脉DVT.
综上，下肢DVT由于其肺栓塞的风险以及PTS形成后严重影响患者生活质量，快速而精确的临床诊断非常重要。而诊断应综合临床可能性评分、D-二聚体水平、以及静脉超声等影像学检查而得出，以免漏诊延误治疗引起严重后果或过度医疗，增加患者费用。