内分泌诊疗常规.doc

内分泌科一、糖尿病分型：1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病检查1 常规检查：血常规血型 尿常规便常规潜血肝炎病毒相关检查肝功、肾功、血脂、血糖（空腹及餐后、睡前），心肌酶谱、ECG 胸部CR PDE(结构+功能) 肝胆脾B超或彩超2 糖尿病确诊实验（糖尿病诊断已明确者，不必做此项检查。）（1）OGTT试验：方法 空服时抽血测血糖，之后口服葡萄糖粉75克（加300毫升水）或50%葡萄糖注射液150毫升（7支半），服糖后2小时抽血测血糖（注意 血糖标本尽快送检，以免血糖被红细胞消耗出现假象低值）。（2）空腹血糖及餐后（2两饭）2小时血糖（3）以上两者任选其一3 胰岛功能检查 () 糖化血红蛋白HbA1C() 简易胰岛功能检测：空腹及餐后1小时、2小时血糖、胰岛素(正在使用胰岛素者检测C肽)() 经典胰岛功能检测：胰岛素或C肽胰岛素释放试验 方法：与OGTT试验相同，空服时抽血测血糖，之后口服葡萄糖粉75克（加水300毫升）或50%葡萄糖注射液150毫升（7支半），服糖后半小时，1小时，2小时，3小时分别抽血测血糖及胰岛素或C肽。除开血糖化验单外，还要开胰岛素或C肽化验单（共10张或15张化验单） 请注意: 1、患者近期空腹血糖控制在8mmol/l以内（如果空腹血糖在8mmol/l以上，等血糖控制于8mmol/l以内达5天之后做此检查，可以消除高血糖毒性对胰岛功能的影响，反映患者真正的胰岛功能） 2、应用胰岛素治疗的患者选择C肽释放试验,其他患者可选择胰岛素释放试验 4 糖尿病分型（区别1型和2型）检查：胰岛自身抗体（三项）5 关于糖尿病微血管并发症 眼： 请眼科会诊，检查眼底，必要时眼底荧光造影或激光治疗。 肾：尿微量白蛋白；24小时尿蛋白定量；双肾、输尿管、膀胱彩超；肾图 神经、血管： 肌电图；神经传导速度6 足： 根据需要摄病变部位X 光片，了解有无骨坏死7 关于糖尿病大血管并发症1 心血管病变: 除定期检查心电图外，要检查心脏PDE（结构和功能），必要时24小时动态心电图、心脏ECT、冠脉造影及相关检查治疗。2 脑血管病变：依病情需要做脑CT、脑MRI、脑血流图3 肾动脉或其他动脉、静脉病变：依病情需要做动脉彩超或动脉造影8 关于急性并发症（如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷）如果病人合并急性并发症，要检查尿酮体、血乳酸、血气分析、血渗透压等检查。如果病人合并感染，必须做相关病原体的检查。例如：细菌培养（痰、尿、便、脓汁）及药物敏感试验。如果合并肿瘤，必须做相关检查。例如B超、CT、MRI、核素扫描等。诊断诊断标准时有变动，1999年WHO专家委员会报告的标准；以下条件之一：1、糖尿病症状（三多一少）+ 任意时间血糖11.1mmol/l2、糖尿病症状（三多一少）+ 空腹血糖7.0mmol/l3、糖尿病症状（三多一少）+ OGTT 2小时血糖11.1mmol/l4、无糖尿病症状 + 2 次血糖值异常（任意时间血糖11.1mmol/l或空腹血糖7.0mmol/l或OGTT 2小时血糖11.1mmol/l）鉴别诊断1、 肾性糖尿：血糖正常但尿糖阳性。某种原因（如妊娠、家族遗传）导致的肾糖阈降低。2、 尿崩症：多尿多饮，低比重尿，由于抗利尿激素分泌减少或作用不足。3、 其他原因导致的一过性糖耐量减退或血糖升高，如胃空肠吻合术后、急性应激状态等。治疗饮食治疗1 总热量的制定：理想体重（公斤）= 身高（厘米）-105 体力活动量：休息（25-30千卡/kg）；轻体力（30-35千卡/kg）；中等体力（35-40千卡/kg）； 重体力（40千卡以上/kg） 2 按上述医嘱填写饮食通知单，表明总热量卡数；蛋白质、脂肪、碳水化合物的克数及热量分配方案交给配餐员转送营养师。药物治疗：（1） 控制血糖如果病人空腹血糖8mmol/l；餐后血糖10mmol/l；HbA1C8，可以先用口服药物治疗。根据病人的现有的胰岛功能及胰岛素抵抗的程度及并发症是否存在，酌情选用：1、促胰岛素分泌剂：磺脲类药物（格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈、那格列奈）；2、双胍类药物（二甲双胍）3、糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）4、 胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）。注意：病人有严重的肝肾功能障碍时，或伴有酮症，即便血糖未达到使用胰岛素的标准也应该停用口服药物而使用胰岛素。如果病人空腹血糖8mmol/l；餐后血糖10mmol/l；HbA1C8，可选用胰岛素制剂，依病情选用速效胰岛素或中效胰岛素或预混胰岛素制剂。使用胰岛素的同时，也可以酌情加用双胍类药物（二甲双胍）或糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）或胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）。（2） 控制并发症根据病人并发症的程度和种类，酌情使用相关的治疗药物。如针对冠心病的扩冠药物；针对高血压的降压治疗；针对糖尿病肾病的相关药物；针对血脂异常的调脂治疗；针对神经病变使用维生素类及改善微循环药物。（3） 控制伴发病变根据病人的伴发疾病进行相应治疗。例如合并感染，依据其部位及病变性质和程度，使用相应的抗感染药物或同时局部用药或外科相应治疗。二、糖尿病酮症酸中毒（1） 实验室检查1、 血尿常规2、 急检血糖3、 血气检查（2） 影象学检查 1、依据病情程度及伴发疾病判断是否做X线、B超、CT等检查（3） 诊断 病人有明确的糖尿病病史（或者本次发病才新诊断的糖尿病），有某种诱因（例如：合并感染；处于应急状态；使用胰岛素或口服药物不当等），出现了相应的临床症状，血糖明显升高，尿酮体阳性，血PH7.35，即可作出诊断。（4） 鉴别诊断1、 其他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖水平低于此病；血PH正常2、 高渗性非酮症昏迷：血PH正常，尿酮体阴性或弱阳性3、 低血糖昏迷：血糖低于正常（5） 治疗1、补液及胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断确立之后，立即开始以每小时500-1000ml的速度补充生理盐水，同时，以0.1U/kg/h的速度静脉滴注胰岛素，或一次性给予速效胰岛素0.15U/kg静注或10U皮下注射（也可无需一次性给予胰岛素） 之后依0.1U/kg/h速度给与胰岛素。如果治疗的第一个小时，血糖下降速度达不到2.8-3.9mmol/l, 就应加快胰岛素的给药速度。一般是将胰岛素的给药速度调整为0.3U/kg/h持续静注。当血糖降至13.9mmol/l之后，为了避免低血糖造成的脑水肿，应该将生理盐水改为5的葡萄糖液体，输液速度为每小时150250ml。同时胰岛素的给药速度一般为0.05-0.1U/kg/h持续静注，或者是每2小时510 U速效胰岛素皮下注射。力争使血糖控制于8.3-11.1mmol/l之间，直到急性代谢紊乱被纠正（HCO318mEq/l, 阴离子间隙12，pH7.3）。一般是第一个2小时输液10002000 ml ，24小时输液40005000ml（包括经口摄取水分）。在酮症、酸中毒等代谢紊乱纠正之后，在积极针对诱因等相关治疗的同时，仍需继续持续静注胰岛素。此阶段，应每4小时测一次血糖，当血糖为13.9mmol/l时，可给予10U胰岛素皮下注射。血糖高于16.7mmol/l，在继续静注胰岛素的同时，最高可给予20U胰岛素皮下注射。病人能够三餐正常进食后，参考血糖水平，改为皮下注射速效胰岛素或预混胰岛素。2、纠正酸碱失衡及电解质紊乱当血PH7.1，HCO37.1，HCO35mmol/l，可不予Na HCO3当血钾3.5meq/l，补液的同时，在有尿的情况下，每500ml液体中加入10KCL10-15ml, 直至血钾恢复正常（定期检测血钾）。当血钾3.5-5.5meq/l，在有尿的情况下，每500ml液体中加入10KCL10ml，定期检测血钾，维持血钾于3.5-5.5meq/l。当血钾5.5meq/l，暂不补钾，定期检测血钾。4、 对诱因治疗就病人合并的感染等诱因，使用有效的抗生素治疗和其他的相应治疗。三、高渗性非酮症昏迷1、 实验室检查（1） 血、尿常规（2） 急检血糖（3） 血气检查2、 影象学检查 依据病情程度及伴发疾病判断是否做X线、B超、CT等检查3、 诊断 病人有糖尿病病史（或者本次发病才新诊断的糖尿病），平素病情较轻，多为高龄，有某种诱因（例如：合并感染；处于应急状态；缺水等），出现了相应的临床症状，血糖明显升高，血钠升高，尿酮体阴性或弱阳性，血渗透压大于330（血浆渗透压的计算方法是：血浆渗透压(osm/kg)2 （血钠血钾）血糖尿素氮，上述公式的单位均为mmol/l），即可作出诊断。4、 鉴别诊断1、 其他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖水平低于此病；血PH正常2、 糖尿病酮症昏迷：血PH低于正常，尿酮体强阳性3、 低血糖昏迷：血糖低于正常 5、治疗初始的胰岛素给药速度及给药方法均和酮症酸中毒相同。和酮症酸中毒不同的是：当血糖水平降至16.7mmol/l时，输入液体即由生理盐水改为5的葡萄糖液体，而不是13.9mmol/l，这是为了避免血浆渗透压的骤降引起脑水肿，加重精神神经症状。同时胰岛素的给药速度调整为0.05-0.1U/kg/h持续静注。治疗的第一个24小时，不应使血糖降到太低，这样可以减少脑水肿的危险。调整胰岛素用量时，除了参考血糖的下降速度和血糖的范围，还有一个重要的参考指标是血浆渗透压。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷胰岛素治疗的注意点1、 在酮症酸中毒的治疗中，只有血糖下降而没有其他指标如HCO3、血pH、尿酮体等的改善，不应该减慢胰岛素的给药速度。为了保证既定的胰岛素注入速度又不使血糖过分降低，应适时使用5或10%的葡萄糖液体。2、 常可见到有些病例酮症酸中毒的各项指标好转而停止静脉注射胰岛素，又没有给予作用时间能维持到第二日清晨的中效或长效胰岛素，以致一度好转的酮症再次发生。四、低血糖昏迷1、 实验室检查急检血糖常规生化检查2、 诊断血糖2.8mmol/l3、 鉴别诊断（1） 他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖升高；血PH正常（2） 糖尿病酮症昏迷：血糖明显升高，血PH低于正常，尿酮体强阳性（3） 高渗性非酮症昏迷：血糖明显升高，血PH正常，尿酮体阴性或弱阳性4、 治疗1）当血糖2.8mmol/l，若病人神志清醒，立即经口喂食糖果或糖水，不清醒者，立即给予50葡萄糖60100ml静脉推注，之后给予510葡萄糖500ml静脉滴注，密切观察血糖水平，直至血糖稳定。2）糖尿病病人出现低血糖症状，但血糖大于2.8mmol/l，小于4.0mmol/l，可让病人进食糖果或糖水或提早进餐，及时调整降糖药物的用量。五、妊娠糖尿病1、 实验室检查（1） 血糖（2） 常规生化检查（3） 胰岛功能检查（包括糖化血红蛋白）（4）参考糖尿病章节2、 影象学检查B超检查胎儿情况3、 诊断 既往无糖尿病病史，妊娠期间，空腹血糖大于6.1 mmol/l，或任意血糖大于11.1 mmol/l，或75克葡萄糖耐量实验2小时血糖大于7.8 mmol/l4、 鉴别诊断糖尿病合并妊娠：既往有糖尿病病史基础上，合并妊娠5、 治疗不能服用任何降糖药物，只能饮食控制或加用胰岛素治疗 可以依据病情选用短效或中效或预混胰岛素治疗（暂不宜用胰岛素类似物，如诺和锐、来得时），血糖控制要更加严格，尽可能接近正常人。 六、甲状腺机能亢进症分型1、 Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）2、 其他原因导致的甲状腺功能亢进实验室检查1. 血常规血型 尿常规便常规潜血肝炎病毒肝功、肾功、血脂、血糖ECG 胸部CR PDE(结构+功能) 肝胆脾彩超2. 注意初治患者定期复查血常规（每周一次）；肝功（每1-2周一次）3. 甲功五项：FT3FT4 TSH ATA（抗甲状腺微粒体抗体） ATG（抗甲状腺球蛋白抗体）。初治患者FT3FT4 TSH每月检查一次。必要时做甲状腺吸碘率检查或锝摄取率4. 怀疑有甲亢心脏病者，伴有心律失常者，检查24小时动态心电图影象学检查甲状腺彩超、甲状腺核素扫描（ECT）、甲状腺明显肿大压迫气管可做胸片或CT诊断高代谢征群 + 相应体征 + FT3或FT4升高，TSH下降 鉴别诊断甲状腺炎引起的甲状腺毒症（详细见后面的相关章节）治疗a) 一般治疗：禁碘饮食；高热量饮食；注意休息；可与安定类药物镇静b) 药物治疗：1）丙基硫氧嘧啶 300mg400mg/d或 他巴唑 3040mg分23次口服，症状缓解或FT3FT4恢复正常减量，24W减量一次。每次减量为PTU50100mg 或 Tapazol 5mg10mg。维持量为：丙基硫氧嘧啶 50100mg/d 或他巴唑 5mg10mg/d.定期查白细胞，如外周血白细胞低于3109L或中性粒细胞低于1.5109L，应考虑停药，并应严密观察病情变化。药疹较常见，可用抗组织胺控制，不必停药。如皮疹严重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。2）.受体阻止剂：常用的有普萘洛尔10mg40mg，每日34次，支气管哮喘或喘息性支气管炎患者禁用，心功能不全者慎用，此时可选用1受体阻滞剂，如阿替洛尔，美托洛尔、比索洛尔等。c) 放射性131I治疗。20岁以下者慎用d) 手术治疗。要求甲功正常及心率在80次/分七、甲亢危象临床分期：1、 危象前期（体温38-39度；心率120-140次/分）2、 危象期（体温39以上度；心率140次/分以上）实验室检查1、 甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）2、 其他常规生化检查诊断甲亢病史 + 甲亢危象表现（甲亢基础上，某种诱因下，如严重感染、手术、放射性碘治疗、创伤、严重药物反因、心肌梗死等，甲亢症状明显加重，表现为：高热39度以上（38-39度为危象前期；心动过速140次/分以上（120-140次/分为危象前期）；躁动；呼吸困难；大汗淋漓；呕吐腹泻；休克；谵妄等鉴别诊断甲亢合并其他原因的休克或其他危重疾病治疗：1. 抑制甲状腺激素合成：首选丙基硫氧嘧啶，首次剂量600mg口服或经胃管注入。（无丙基硫氧嘧啶时，可用等量的他巴唑 60mg）。继用丙基硫氧嘧啶200mg或他巴唑 20mg，每日口服3次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。2. 抑制甲状腺激素释放：服丙基硫氧嘧啶后12小时再加用复方碘口服溶液，首剂3060滴，以后每68小时510滴，视病情逐渐减量，一般使用37日停药。如患者对碘过敏，可用碳酸锂0.51.5gd，分3次口服，连服数日。3. 抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合：如患者无哮喘或心功能不全，加用普萘洛尔3050mg，每68小时口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视情况可间歇给35次。氢化可的松100mg，每68小时一次，氢化可的松可抑制T4转换为T3、阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应、增强机体的应激能力。4. 降低血甲状腺激素浓度：在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度。5. 支持疗法：输液；补充电解质6. 对症治疗：针对引起甲亢危象的诱因积极治疗7. 待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生。 八、慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现多见30-50岁女性，甲状腺肿大，质地硬，可有甲减或甲亢症状，或甲状腺功能正常，以甲减表现为多。辅助检查详见甲亢章节诊断：30-50岁女性，甲状腺肿大，质地硬，伴TPOAb 和 TgAb滴度明显升高（一般为正常值5倍以上），不管甲功处于什么水平即可以诊断。鉴别诊断：Graves病、亚急性甲状腺炎治疗：1、处于甲亢状态：半量的抗甲状腺药物，疗程要短，不宜采用手术和放射性碘治疗（以避免甲减的发生）。2、处于甲减状态：甲状腺激素替代治疗，从小剂量开始，缓慢逐渐加量至靶剂量（一般生理需要量为优甲乐3片左右）3、处于甲功正常状态：忌碘饮食，定期随访病情。九、亚急性甲状腺炎临床表现多见40-50岁女性，病毒感染症状，甲状腺区明显疼痛，甲状腺轻中或单侧肿大，明显触痛，可有甲甲亢症状。辅助检查详见甲亢章节诊断：34-50岁女性，甲状腺肿大，伴甲状腺区明显疼痛，FT3和FT4水平升高，吸碘率下降（分离现象），血沉升高。鉴别诊断：Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗：1、轻者只需服用非甾体类止痛药物，重者可与强的松40-60mg/日，逐渐减量，维持4周。2、对于甲亢症状，只需给心得安即可，不必抗甲状腺药物治疗十、高血压原因待查诊断标准为非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得平均值为依据应注意鉴别原发和继发性高血压一、 常见的继发性高血压原因及检查项目（除常规检查之外的注意点）：查体注意并在病志中记载：分别测四肢血压、肾动脉区血管鸣、挠动脉和足动脉搏动（有无无脉症）、腹部和腋窝及大腿的皮肤紫纹，男性化体征 肾实质病变：血常规（贫血） 尿常规（蛋白） 低蛋白血症 肾功 肾图 肾B超若该患者为糖尿病病人,应注意检查有无糖尿病肾病(所需检查见糖尿病部分) 肾动脉狭窄：肾动脉彩超 静脉肾盂造影 肾图 肾动脉造影（可确诊）血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平（方法详见原发性醛固酮增多症检查） 嗜铬细胞瘤：高血压发作日的24小时血、尿儿茶酚胺（目前尚不能检查）和 24小时尿香草基杏仁酸（VMA）（或发作后3小时尿尿儿茶酚胺和尿VMA）（无高血压发作，可以正常）注意：留尿期间不得进食胡罗卜、香蕉、苹果等含色素干扰检查结果的食物。肾上腺彩超、CT或MRI 注意：高血压发作时可做酚妥拉明试验 原发性醛固酮增多症：注意有无低钾症（连测3次）、高尿钾（连测3次24小时尿钾钠氯），做血气分析有无代谢性碱中毒血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平（特殊管）三项可开在一张单上，开两张化验单，一张注明卧位，另一张注明立位。 采血2次，卧位采血要求卧位2小时以上，立位采血要求立位2小时以上，并于采卧位血之后立即肌肉注射速尿20mg。站立2小时期间，病人可以饮食，除小便之外，要求保持立位，可以床边走动。肾上腺彩超、CT或MRI 库欣综合症 注意有无低钾症（连测3次）、高尿钾（连测3次24小时尿钾钠氯） 皮质醇、ACTH水平及节律（两项可开一张化验单）（特殊管）需在早8点、 下午4点、夜内12点分别化验，以检查分泌节律性. 24小时尿皮质醇、17-羟、17-酮（目前不能做） 午夜1mg地塞米松抑制试验（不打算做大剂量地塞米松抑制试验者单做此） 方法：第一天测皮质醇、ACTH水平及节律（早8点、 下午4点、夜内12点分别抽血），夜内12点采血结束后立即口服1mg地塞米松，次日早8点测皮质醇、ACTH水平小（2mg）、大剂量（8mg）地塞米松抑制试验 方法：第一天测皮质醇、ACTH水平及节律（早8点、 下午4点、夜内12点分别抽血），第2、3天8AM,4PM,12PM,分别口服地塞米松0.75mg（1片）, 共服6次，第4天8AM测皮质醇、ACTH水平，采血后连续2天（第4、5天）8AM,4PM,12PM,分别口服地塞米松3.0mg（8AM,4PM 各4片，12PM 3片）, 共服6次，第6天8AM测皮质醇、ACTH水平。注意：上述两种地塞米松抑制试验，服药后的ACTH水平的检查不是必需的，如果病人经济不允许可以省略。疑为库欣病（垂体ACTH瘤）者，检查垂体其他激素水平如：PRL,FSH, LH, GH有男性化体征者检查血睾酮水平 蝶鞍侧位X线、 肾上腺彩超、肾上腺或垂体CT或MRI 检查出上述的继发高血压原因之后，根据病情做相应的外科治疗或药物治疗，除外以上各种情况方可诊断为原发性高血压（高血压病）。原发性高血压的治疗同循环内科的高血压治疗十一、肥胖原因待查1 临床常用的几个指数l BMI（体重制数） BMI=体重（Kg）/身高（m）2，亚洲成人正常值18.5-22.9体重过低:18.5；超重:23；肥胖前期:23-24.9；I度肥胖:25-29.9；II度肥胖:30l 腰臀比(WHT) 正常成人男性0.90,女性理想体重的20%为肥胖,大于理想体重的 10%又小于20%为超重2 实验室检查（除常规检查外，做下列检查）l 针对有无胰岛素抵抗及分泌不足进行检查胰岛素释放试验（见前糖尿病检查）胰岛素钳夹试验l 除外库欣综合症 午夜1mg地塞米松抑制试验或小剂量地塞米松抑制实验（详见库欣综合症）l 除外甲状腺低功甲功l 除外多囊卵巢综合征血雌、孕、雄激素，FSH, LH 卵巢B超l 除外特发性浮肿、高泌乳素血症等血泌乳素、立卧位水试验等l 影象学检查肾上腺彩超、CT、MRI, 蝶鞍侧位像、CT、MRI除外上述疾病后方可诊断原发性肥胖（既往称单纯性肥胖）原发性肥胖的治疗1、 帮助患者采取理想的生活模式指导患者采取“多动，少吃”的生活模式，且能使其长期坚持。2、 饮食治疗依据病情及病人的配合程度采取低热量饮食（每公斤理想体重1020kcal/d）或极低热量饮食（每公斤理想体重10kcal/d或以下）。3、 运动治疗给予有氧运动，循序渐进，长久坚持4、 药物治疗1） 食欲抑制剂 西布曲明2） 脂肪酶抑制剂 奥利司他3） 对出现高血压、胰岛素抵抗、高脂血症等的患者，给予相应的降压治疗、胰岛素增敏、降脂治疗（二甲双胍或罗格列酮、吡格列酮；他汀类或贝特类降脂药物。12