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常见胎儿出生缺陷诊疗常规
第一章 常见染色体异常
第一节 21三体综合症(T 21)
21三体综合症（Trisomy 21 syndrome）又称先天愚型或唐氏综合症（Down syndrome），是新生儿最常见的染色体疾病，在新生儿中的发生率为1/700，John Langdon Down在1866年首先对其进行描述，随着核型分析技术的诞生，Lejeune等1959年证实该病是由于多出一条额外的21号染色体引起。
【病因和发病机理】
21三体综合症的病因是额外增加了一条21号染色体。标准型21三体综合症占94％（图1a），大多以散发病例出现，额外的21号染色体来源于生殖细胞减数分裂过程中21号染色体不分离，其中90％－95％起源于母亲，这种不分离3/4发生在减数分裂I期，1/4发生在减数分裂II期，另3％－5％起源于父亲，与起源于母亲的减数分裂错误相反，这种错误1/4发生在减数分裂I期，3/4发生在减数分裂II期。
易位型21三体占21三体综合征的4％，有一条21以易位的方式接到D 组（13、14、15号）或G组（21、22号）染色体上（图1b），因此在记数时，该类患者染色体总数为46条，以14、21易位最常见。易位型21三体中，3/4为新发生，即双亲核型正常，而1/4为家族性或遗传性，其双亲中有一方为涉及21号染色体的罗伯逊易位携带者，这类夫妇产生易位型21三体胚胎的理论概率为1/6。
嵌合体型21三体占2－3％，通常起源于有丝分裂中21号染色体不分离，患者体内部分细胞为46N，部分为47N，＋21。
a
b
图1 21三体综合征核型。a. 标准型，三条21号染色体各自独立存在，染色体总数47条；b. 14/21易位型，其中一条21号染色体与一条14号染色体相连接，染色体总数46条。
孕妇年龄与21三体综合征的关系已被肯定，两者呈现正相关，孕妇年龄越大，21三体的发生率越高，见表1。年龄因素所起的作用在35岁以上孕妇尤为明显，然而只与母方起源的21三体有关，研究表明，21号染色单体之间重组率降低可能造成减数分裂中21号染色体不分离，高龄则使这种可能性加大。父方起源的或有丝分裂起源的21三体不受母亲年龄影响。到目前为之，尚没有足够的证据证明父亲年龄与21三体发生有关。
家族或同胞中复发的21三体非常罕见，复发原因可能与生殖腺嵌合体有关， Nielsen等1988年报道了一个家系，夫妇俩11次妊娠中6次为标准型21三体，其余5次核型不详的妊娠结局为新生儿死亡或自然流产，核型分析显示，母方外周血为46N，而卵巢组织则为47，＋21/46N。

表1. 孕妇年龄与出生新生儿21三体发生率的关系
年龄
发生率
年龄
发生率
15-19
1/1560
35
1/355
20
1/1540
36
1/280
21
1/1520
37
1/220
22
1/1490
38
1/170
23
1/1450
39
1/130
24
1/1410
40
1/97
25
1/1350
41
1/73
26
1/1280
42
1/55
27
1/1200
43
1/41
28
1/1110
44
1/30
29
1/1010
45
1/23
30
1/890
46
1/17
31
1/775
47
1/13
32
1/660
48
1/9
33
1/545
49
1/7
34

1/445
50
1/5
资料来源：Gardner RJM, Sutherland GR.1996.Chromosome abnormalities and genetic counseling, 2ed. Oxford University Press，p326
21三体综合征表型的发生是基因的剂量效应所导致，特定区域的三倍性导致了特定表型，而以21q22.13－22.2作用最为明显，被称为唐氏综合征关键区域（Down syndrome critical region，DCR），只要这一区域存在三倍性，患者就具有21三体综合征的典型临床特征。
【临床表现】
21三体综合征的临床表现常涉及多系统，以特殊面容、智力发育障碍、肌张力低下和通贯掌最为突出。其特殊面容包括眼距宽，外眼角上斜，鼻梁低，鼻短，常张口伸舌，流涎，小耳廓。患儿头短，枕部扁平，新生儿可见第三囟门，腭弓高，80%的患者颈部粗短或有蹼颈。
所有21三体综合征都表现出不同程度的智力障碍，智商在25-60之间，40岁以后几乎所有病人都出现Alzheimer病的神经病理改变，从而表现出老年性痴呆的临床特征。
肌张力低下和生长发育迟缓是所有21三体综合征患儿的特征。60%-85%的患者有通贯掌，手短而粗，第五指短，第一、二趾间距宽。
房室联合通道是本征最常见的心脏畸形，约占40%，其他常见畸形包括室间隔缺损、房间隔缺损，法乐氏四联症等。
21三体综合征患者白血病的发生率比正常人高10-20倍，部分新生儿会出现类白血病反应。其他临床表现包括免疫缺陷，十二指肠闭锁等，男性患者有小阴茎，小阴囊，隐睾，100%不孕，女性患者通常无月经，但少数可妊娠和生育，并有可能将此病遗传给后代。
【产前诊断】
胎儿染色体核型分析仍是目前21三体综合征产前诊断的主要方法，可根据孕龄选择选择绒毛培养、羊水培养或脐带血培养。对于某些孕龄较大，急于获得诊断结果的孕妇，也可采用荧光原位杂交技术（Fluorescense in situ hybridization，FISH）对未培养的细胞进行快速诊断，但FISH不能一次性地将所有染色体状态呈现出来，因此只能作为一种辅助方法在特定情况下使用。
【处理原则】
合并严重畸形的21三体综合症大多预后不良，可为死胎、死产或新生儿死亡，存活患儿平均寿命20岁左右，生活不能自理，因此21三体综合征一旦明确诊断，都应及时终止妊娠，以避免患儿出生为处理原则。在此过程中还应详细了解家族史，孕妇年龄和家族中是否有其它21三体综合征患者是判断下一胎复发风险的重要依据，对于生育过一胎标准型21三体综合征，当时孕妇年龄小于30岁者，下一胎复发风险约0.8％（中期妊娠），考虑到中期以后仍有15％的自然淘汰率，到新生儿期这一风险降至0.7%；对于30岁以上生育过一胎标准型21三体综合征的孕妇，下一胎发生风险并不因为发生过一次21三体综合征而增加，其风险等同于相同年龄组的孕妇；对于生育过2个或以上标准型21三体综合征的夫妇，应检查夫妇双方染色体，特别注意是否有嵌合体存在，不论有无嵌合体，都应告知下一胎复发风险高。
易位型21三体，除终止妊娠外，还应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者。若夫妇染色体正常，则复发风险＜1%；若夫妇中一方为21、21罗伯逊易位，下次妊娠21三体复发风险100％，应劝其绝育；若夫妇中一方为21与其它近端着丝粒染色体（13、14、15、22号）罗伯逊易位，则复发风险根据男方携带还是女方携带而有很大区别，若携带者为男方，复发风险1％相反，若携带者为女方，复发风险上升到15％；若夫妇中一方为21与其他染色体相互易位，其易位型21三体复发风险10％。
第二节 18三体综合征(T 18)
18三体综合征（trisomy 18 syndrome）是由于个体多一条18号染色体引起，由Edwards等于1960年首先报道，又称Edwards综合征（Edwards syndrome），该病在新生儿中发生率1/3000-1/6000 ，男女比例1：3。
【发病机理】
18三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中18号染色体不分离，超过90%起源于母方，且不分离大多发生在卵子减数分裂II期，与孕妇年龄有关。
【临床表现】
患者临床表现包括重度智力低下，发育迟缓，新生儿期肌张力增强，以及多器官畸形，90%有心脏畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭等，43%出现颅面部畸形，包括枕骨突出、唇腭裂、下颌骨短小、脉络膜囊肿等，40%有马蹄肾，消化道畸形出现在40%的病例，此外双手常呈特征性握拳状，拇趾短，足跟突出，马蹄内翻足，单脐动脉，膈疝，脐膨出等。
【产前诊断】
18三体综合征常有特征性的超声征象，包括草莓头、脉络膜囊肿、握拳状手指等，羊水过多或过少以及胎儿宫内生长迟缓是经常伴发的现象，明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查。
【处理原则】
18三体综合征的自然流产率高，约8090%的胎儿在不同孕周死于宫内，存活新生儿50%在出生后一周内死亡，仅5%-10%存活到一岁以上，患儿有严重智力低下和多系统缺陷，预后极差，因此一旦明确诊断，应立即终止妊娠。18三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险，再次妊娠时应尽早行产前诊断。

第三节 13三体综合征(T 13)
13三体综合征（trisomy 13 syndrome）又称Patau综合征（Patau syndrome）， 由Patau等于1960年首先证实该病是由于多一条13号染色体引起，新生儿中发生率为1/6000-1/12000 。
【发病机理】
13三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中13号染色体不分离，携带2条13号染色体的配子与正常配子受精后形成具有3条13号染色体的胚胎。13号染色体不分离大多发生在母方减数分裂I期，孕妇妊娠年龄越大，不分离的机会越大；此外，夫妇中有一方为涉及13号染色体的罗伯逊易位携带者时，通过减数分裂其配子有1/6的机会获得2条13号染色体，受精后会形成易位型13三体胚胎；嵌合体型13三体则起源于有丝分裂中13号染色体不分离。
基因剂量不平衡影响了胚胎正常发育，由于13号染色体上携带的基因数量大大超过21号染色体，因此其对胚胎发育的影响程度也比21三体严重，故绝大部分13三体在出生前流产。
【临床表现】

13三体综合征患者常有严重的多器官畸形。中枢神经系统和头面部畸形包括小头、全前脑（78%-80%）、胼胝体缺失、小眼球、虹膜缺损、唇裂、腭裂或两者兼有。80%的患儿有心血管畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜狭窄等，约3/4为复杂心脏畸形。四肢畸形包括通贯掌、手指弯曲、指与指之间重叠呈握拳状，多指/趾出现在75%的病例。此外，还可出现重复肾、脐膨出、腹股沟疝、单脐动脉、男性隐睾、女性双角子宫等。
【产前诊断】
13三体综合征的产前诊断方法包括超声和染色体检查。全前脑、中央唇裂和多指是13三体综合征的重要超声征象，而明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查，FISH可作为辅助方法进行快速诊断，但仅在特定情况下使用。
【处理原则】
13三体综合征预后极差，82%出生后一个月内死亡，仅5%生存时间超过六个月，因此一旦明确诊断，任何孕周都应终止妊娠。标准型13三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险；对易位型13三体，应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者，若夫妇核型正常，则复发风险很低；若夫妇中一方为13/13罗伯逊易位，则只能形成13单体或13三体胚胎，前者不能存活，因此存活胎儿易位型13三体风险100％，应劝其绝育；若夫妇中一方为13与其它近端着丝粒染色体（14、15、21、22号）罗伯逊易位，则复发风险＜0.5%。
第四节 Turner综合症
Turner综合症是女性先天性生殖系统发育不良的常见病之一，发病率约1/2500出生女婴。患者一般具有以下特征：身材矮小，智力低下，生殖道发育障碍，卵巢发育不良。Turner综合症患者的染色体核型表现是45，X。X染色体长臂或短臂的某些基因是与女性卵巢发育1，生殖道发育及身高的发育密切相关。近年还有学者2研究了Turner综合症患者X染色体是来源于父母何方。结果发现Turner综合症患者的X染色体约60%是来源于母亲，近40%来源于父亲。与普通人一样，母亲的身高与患者的身高也更相关。还有学者发现影响骨骼生理的激素和基因对Turner综合症患者的身高也有影响。
以上介绍的是染色体核型是单纯45，X的临床表现。实际上还有相当一部分Turner综合症患者的染色体核型为嵌合体。
1最常见的是与正常女性染色体核型（46，XX）嵌合。这部分患者的临床表现与其正常核型所占的比例有关。异常核型{45,X}占比例越大，患者与典型的Turner综合症症状更接近，对身高和卵巢发育的影响越大，反之亦然。但由于各国各个实验室的阅片要求尚不能统一，故嵌合体达到何种比例就一定会出现原发闭经，尚无判断的标准。这一点是在产前诊断中的难点。但即使无原发闭经，卵巢早衰的可能性还是较大。
2 其次是与46，XY核型嵌合。这部分嵌合体患者具有Turner综合症的所有症状。临床上还可见单纯46，XY核型，外表是女性的患者。这些患者有的表现与Turner综合症完全相同，也称Swyer综合症；有的有典型的女性第二性征，但先天性无子宫，称睾丸女性化。具体病因不明，可能与患者Sry基因缺陷有关3。
3 其三是与异常核型嵌合。主要也是异常的X染色体，可能表现为XXX，双着丝粒X染色体，等臂X染色体和环状X染色体等。由此可见，人类性染色体特别是X染色体的异常表现非常多样和复杂。有学者利用先进的分子生物学方法对这些衍生的X染色体进行分析，试图发现X染色体上的某些片段或基因对Turner综合症的症状，如身高或卵巢发育的影响。某些研究的确有重要的发现。例如：用细胞遗传学方法未发现Y染色体的病例，如果增加显带可能发现Y染色体片段4。我们5也曾利用FISH技术和性染色体探针修正了一些经典的细胞遗传学诊断。还有学者6建立小鼠39X作为人类45，X模型。随着这些研究的进一步深入，我们对Turner综合症的了解也会进一步深入。
Turner综合症的诊断
目前Turner综合症的诊断还是依靠经典的细胞遗传学G显带技术分析外周血染色体核型。产前诊断依靠羊膜腔穿刺术获取羊水，离心分离出胎儿细胞，培养收获后也可用细胞遗传学G显带技术分析染色体核型以明确诊断。或直接胎儿脐血管穿刺培养后分析其染色体核型。特别在羊膜腔穿刺后结果显示嵌合体，应用脐血管穿刺验证核型结果及嵌合比例
Turner综合症的治疗
目前对Turner综合症的治疗主要针对其症状而行。
提高Turner综合症患者身高的治疗。研究认为7Turner综合症患者的骨密度较低，脂肪密度高，肌肉密度低。生长激素的治疗在一定程度上改善这些指标。当然要掌握时机，这种治疗才有效。一半以上的Turner综合症患者是因原发闭经而初次就诊，在我国这个比例可能更高。也就是已经超过16周岁。此时我们对其身高已无太好的治疗方法。如果在14周岁前因生长迟缓就诊发现此病，依靠生长激素（Gh）的治疗可以对身高有一定提高。近年有报道认为一种弱雄激素药物（Xo）也可提高Turner综合症患者的身高。
卵巢发育不良的治疗。Turner综合症的患者的卵巢多为条索状性腺，有纤维结缔组织或合并少量闭锁卵泡。这样的性腺无法有可逆的变化。但针对某些嵌合体患者，在激素替代诊疗一段时期后，其促性腺激素水平有所下降，超声检查可见少量卵泡样回声。成功的卵巢移植可能是Turner综合症患者解决卵巢功能甚至生育能力的根本方法。但目前卵巢移植还远未成熟。有些嵌合体患者，有少量卵泡，促性腺激素水平较高有卵巢早衰倾向，但还未到生育年龄，有生殖中心尝试在卵巢刺激治疗后冷冻卵泡，以保存生育能力8。这种尝试随着卵泡冷冻技术的提高，卵子库的建立会在不久的将来得以实现。另外需要注意的是如果嵌合体患者合并有Y染色体，因可能有较高的性腺恶变概率，主张切除性腺为宜3。
生殖道发育不良的治疗
Turner综合症患者缺乏女性第二性征，外阴，子宫为幼稚型。这些症状在激素替代治疗后均可明显好转。需要注意的是开始激素替代治疗前应对患者行骨龄摄片，因激素的应用会加速骨骺的愈合，使患者失去最后长高的机会。
有文献报道9，10Turner综合症有合并其他疾病特别是自身免疫性疾病，如甲状腺功能减退。还有合并外阴苔藓样病变的报道。提示我们在诊治Turner综合症时，应全面考察患者的病情，及时发现有无其他易合并的疾病并提供相应的治疗。
第五节 脆性X综合症
脆性X综合症是一种较常见的智力低下疾病，其发病率在智力低下患者中仅次于唐氏综合症。约每2000个男性或4000个女性中就有一人发病，且每600名正常女性中有一人携带致病基因。此病由其患者X染色体长臂Xq27.3处有丝样脆性位点而得名。
脆性X综合症常见的临床表现有：
1、智力低下：男性患者中度以上智力低下占80％以上，女性多表现为轻度智力障碍、学习困难或智商正常。学龄前组大多为轻度智力低下，学龄组大多为中度、重度智力低下。随着年龄的增长，智力水平下降。患者计算能力差，无数字的基本概念，只能机械计数，抽象思维和推理能力方面均有明显缺陷，概念形成及完成任务的能力也明显降低。
2、语言障碍：这是本综合征常见的特征。多表现为会话和语言表达能力的发育严重迟缓，学语年龄延迟、词汇量少、语言重复单凋、模仿语言、持续语言，有时有特征性的语言障碍－碎语，表现为讲话的速度快而起伏不定，语言、词、短语的重复。
3、行为障碍：绝大多数患者有多动、注意力不集中，以年龄小者较为突出。随着年龄的增长而减轻。多动程度与智商无关，甚至智商高者更明显。常有孤独症的表现。几乎大部分病人都有孤独症的特征，90％有对眼凝视回避，88％有拍手、咬手或刻板动作。大多数患者表现为胆小、羞怯、温驯，但有少数患儿脾气烦躁、倔强。可以有自残现象，主要发生在受挫折和受刺激以后。
4、特殊面容：头围增大、脸长、前额突出、虹膜颜色变淡、耳轮大、腭弓高、嘴大唇厚及下颌大而突出等女性智力低下者面部异常更多见(占50％)。患者身材较高。
5、巨睾症：为特征性改变，多在青春期发生，年幼儿少见。一般认为睾丸体积火于同龄人的最高值即可称为巨睾。正常人平均睾丸体积为18立方厘米，大于25立方厘米者为臣睾。测量睾丸体积的公式为(长×宽)的平方× 3．1416。
6、癫痫：本综合征患者癫痫的发生率为25％-45％，特点是，睡眠期间歇发作，脑电图异常，对抗癫痫药物反应良好。癫痫发作的类型以强直性阵挛发作多见，其次为复杂的部分性发作，发作一般不频繁，开始于儿童或青少年，成年后症状消失。
7、其他异常：有共济失调、腱反射亢进、伸性跖反射、睑痉挛等神经系统体征。男性患者性腺功能低下成年患者阴毛呈女性分布和乳房女性化，但可生育。女性生育能力增强，智力低下者更甚。
脆性X综合症的诊断：
常规的染色体核型分析中，由于培养基成分和实验方法的限制，脆性X的检出率并不高。在低叶酸，低血清号码胸腺嘧啶的培养基中培养后，应用氨甲蝶呤或5-氟氧尿苷可诱导脆性位点而提高检出率。近年随着分子生物学技术的发展，人们发现，此病是单基因缺陷造成的遗传性疾病。分子水平上是因为脆性X智力发育迟缓基因{FMR1}的异常“沉默”，其表达产物缺乏造成。具体表现为FMR1基因5’端（CGG）n的异常扩增同时伴随其周围CpG岛异常甲基化。利用PCR法扩增脆性位点智力低下1基因(fragile X mental retardation gene 1, FMR1)的(CGG)n的重复区,检测CGG重复数的大小,对脆性X综合征进行筛查;用甲基化特异性PCR法直接检测FMR1基因的5′端CpG岛是否甲基化,对脆性X综合征进行诊断。这种方法也可用于产前诊断。绒毛DNA在CGG重复前的CpG岛未发现甲基化，故甲基化不能用作产前诊断。
脆性X综合症的治疗
对于此病现在无理想的治疗方法。近年有学者建立果蝇脆性X综合症的体内模型，基因敲除小鼠等，旨在了解脆性X综合症智力障碍的原理并建立模型，以探索可能的质量方法。
第二章 超声筛查胎儿结构异常
超声筛查胎儿结构异常
（一）仪器：使用高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，配备三维探头与相应软件更佳。
（二）超声检查时间：根据2002年颁发的《中华人民共和国母婴保健法》，一般建议在孕18-24周之间进行。无脑儿、颅骨缺损伴脑脑膜膨出、严重开放型脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、单心室腔、腹裂伴内脏外翻、致死性骨骼发育不良为此阶段必须检出与诊断的六大畸形。
（三）超声检查方法：采用分节段检查法，详细检查胎儿各器官及脏器共19个项目。
1. 孕妇腹部大范围扫查，了解胎位、胎儿个数、有无胎心搏动。
2. 分节段扫查胎儿全身各部位。
（1）胎儿头部：在双顶径平面测量侧脑室宽度、双顶径、头围；在小脑平面测量小脑横径、后颅窝池宽度、颈项软组织厚度观察头颅光环的完整性。
（2）胎儿面部：观察双侧眼眶、双侧鼻孔及上唇连续性。
（3）胎儿胸部：观察心脏及双肺等胸腔结构。心脏要求观察四腔心观、左室流出道、右室流出道、三血管平面及短轴切面；
（4）胎儿腹部：观察腹壁连续性、肠管回声、胃泡、双肾（包括肾盂）、膀胱、脐孔处脐血管等情况，测量腹围；
（5）胎儿四肢：观察双侧股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨的构成，测量股骨、肱骨的长度，并观察双侧踝关节及腕关节的情况；
（6）胎儿脊柱：观察脊柱在纵、横、冠状三个切面的形态、组成结构及表面皮肤的完整性。
3、最后观察胎盘、羊水、脐带等结构，测量羊水深度或指数。
4. 筛选检查过程中由于胎位改变而无法显示观察部位时，让孕妇活动20分钟左右再行检查。对于重复检查2-3次后最后还是无法显示清晰而无法观察的部位预约1周内复查。
5. 对于月经周期不准、胎儿小于筛选孕周的孕妇，在测量胎儿大小重新计算孕周后重新预约超声筛选日期。
6. 对胎儿大于孕24周的孕妇，已错过结构畸形筛查时机，列入高危胎儿超声，亦给予充分的检查时间及重复检查的机会，尽量争取全面的显像和检查，同样按以上超声筛选内容进行详细检查。对于其他高危胎儿，根据其高危因素增加重点观察内容。
第三章 中枢神经系统
第一节 无脑儿
定义：指颅盖骨及双大脑半球缺失，一般认为是露脑畸形的晚期阶段。而露脑畸形指全颅盖骨或者大部分颅盖骨缺失，虽具有完整的脑组织，但存在脑组织发育异常。
超声影像学诊断依据：
露脑畸形早孕期即有特殊表现，即孕10-14周时未见正常头颅，并显示双大脑半球向左右分开，无侧脑室显示，无明显脉络膜回声。冠状切面上分开的大脑半球声像图呈典型的“米老鼠”征，早期较规则，对称，逐渐表面回声变得不规则。大多数情况下见到胎头呈一堆不规则的脑组织回声，颅盖缺失。
无脑儿表现为无颅盖骨，无大脑，仅见颅底或颅底部分脑组织，呈“青蛙”样面容。
约有半数伴有羊水过多。
常合并的异常：脊柱裂、唇腭裂、泌尿道异常如肾盂积水、隔疝、心血管畸形、消化道畸形及脐膨出、马蹄内翻足等。
超声诊断露脑畸形或者无脑儿即可明确诊断，另外羊水及母血中的AFP升高。
询诊要点：
1．无脑畸形是神经管畸形中最严重类型，是前神经孔闭合失败所致，它既无颅盖骨又缺少大脑组织，常合并有脊柱裂。无脑畸形分为三种类型：（1）完全性无脑畸形，颅骨缺损达枕骨大孔；（2）不完全性无脑畸形，颅骨缺损达枕骨大孔以上；（3）颅脊柱裂畸形，为完全性无脑畸形伴开放性脊柱裂型。超声不能显示胎儿完整颅骨和大脑回声时即可做出本病的诊断，常规腹部超声可在13~14周做出诊断。
2．胎儿颅骨约在孕10周时完成钙化，在孕10~11周之前由于颅骨没有完全骨化，诊断无脑儿较困难。有时正常胎儿头颅位置较低，并向母体背部屈曲，腹部常规超声检查可因看不清胎头结构而易误诊为无脑儿，此时，应嘱孕妇适度充盈膀胱或采用经阴道超声扫查，以便及时做出诊断。
3．无脑畸形是一种致死性畸形，预后极差，少数活产也仅能存活数小时至1天，一经诊断，即应立刻终止妊娠。
第二节 脑膨出
定义：指颅内结构通过颅骨缺损处而疝出。脑膨出可以是仅仅脑膜膨出，形成一囊性结构；也可以是脑组织和其表面的脑膜一起膨出，形成一混合性包块，称脑膜脑膨出。多发生在枕部。
超声影像学诊断依据：
脑膨出典型声像图表现是胎头旁见包块回声，并可显示相应的颅骨缺损。枕部脑膨出最为多见，其次是额部、顶部，颅骨缺损可大可小。单纯脑膜膨出呈无回声包块，脑组织同时膨出时，包块内可见实质性不规则回声。
颅内结构有相应改变，如脑积水、中线偏移、脑结构紊乱、小头畸形。若为其他综合征的表现之一时，要注意有无其他部位异常。
询诊要点：
1．脑膨出胎死宫内大约占20%。早期超声发现的脑膨出，建议终止妊娠。选择继续妊娠者，应该让孕妇及家属了解预后。晚期发现的脑膨出，严重者也应考虑终止妊娠。分娩方式应根据具体情况而定，对预后相对较好者（如单纯脑膜膨出、无小头畸形、未合并其他畸形 、脑积水不严重）可考虑剖宫产，防止阴道分娩时脑膨出破裂或者扭转。反之，存活希望不高的严重脑膨出应避免剖宫产。活产者其预后与膨出的严重程度密切相关。膨出的脑组织越多，小头畸形越严重，合并有多发性畸形者预后越差。
2．脑膨出是新生儿外科常见神经系统畸形。患儿通过早期手术治疗，总体治愈率在95%以上，预后良好。但如果膨出巨大、脑发育不良，患儿病情危重，严重者可危及生命。
3．脑膨出胎儿可合并心脏畸形或染色体异常，建议产前脑膨出的胎儿除高危超声筛查外，另行胎儿心脏超声检查及染色体检查。
4．脑膨出的胎儿出生后即可诊断，可在生后进行头颅CT或MRI检查，了解膨出情况及脑组织情况。
5．脑膨出患儿需要转诊接受手术治疗。转运期间应注意患儿保暖并避免误吸引起的窒息。
第三节 胼胝体缺失
定义：产前B超发现胎儿正中矢状切面，未见明显胼胝体回声应怀疑胎儿胼胝体缺失。胼胝体缺失分为完全性和部分性缺失，完全性缺失是指整个胼胝体的缺失，部分性缺失主要指胼胝体压部的缺失。同时双侧侧脑室向左右分开，侧脑室后角扩张，以及第三脑室扩张和向上移位。同时胼胝体上方的脑回（扣带回）出现下移。
超声影像学诊断依据：
横切面声像图上典型的胼胝体缺失有以下表现：1）侧脑室前角、侧脑室体部向外侧展开，失去正常侧脑室前角、体部向中线靠拢的结构（正常左右侧脑室在室间孔处靠近中线），双侧侧脑室呈平行状；２）侧脑室后角扩张（大于或等于10mm），“泪滴状”侧脑室。3）第三脑室扩张并上移，双顶径平面见第三脑室增宽。4）透明隔缺失。5）侧脑室与大脑镰（脑中线）之间显示脑回回声。
三维超声的正中矢状切面未显示半环形的胼胝体及透明隔回声。
常合并颅内结构及其他系统结构异常，应仔细检查全身结构。
询诊要点：
1．胼胝体缺失可能与遗传、前神经孔闭合不全有关。孕妇可考虑做胎儿核磁共振检查和脐血染色体检查。胼胝体缺失合并多发畸形或染色体异常，预后差，严重者产后数天夭折。
2．单纯胼胝体缺失不影响胎儿的生存，可无任何症状。但可出现某些神经及精神系统问题，如癫痫、智力障碍和精神病。一般认为此类异常的原因并非由胼胝体缺失本身引起，而是受到相应影响的大脑皮层异常所致。有些患者仅在神经系统检查时才发现某些神经系统功能的缺失。患儿临床多表现为智力低下、抽搐、视神经萎缩或缺失。
3．本畸形无特殊治疗。
单纯的胼胝体缺失，产科可不作特殊处理。合并其他异常者，应视其严重程度而定，有生机儿前诊断胼胝体缺失合并其他畸形，应及时染色体检查。有染色体异常或畸形严重者可直接终止妊娠。
第四节 侧脑室增宽
定义：侧脑室增宽指侧脑室测值大于正常参考值，是一种超声表现。其病因可以是脑脊液过多积聚，也可以是感染、中毒等众多原因。
超声影像学诊断依据：
侧脑室后角宽度是侧脑室增宽时最敏感的指标，可于丘脑水平横切面在近脉络丛后缘处直接测量，取远离探头一侧，避免近场伪像。侧脑室后角宽度在14~38孕周为一相对恒定的参数[(7.6±0.6)mm]，不同检查者之间重复性好。目前大多数学者将侧脑室宽度10mm作为正常侧脑室宽度上限，侧脑室宽度≥10mm、<15mm称为轻度侧脑室增宽；侧脑室宽度≥15mm称为重度侧脑室增宽或脑积水。同时脉络丛呈“悬垂征”，也是侧脑室增宽的特异性表现。还可经B超测定脑室率：脑室率=脑中线至侧脑室侧壁距离/脑中线至颅骨内缘距离。孕20周后，如脑室率大于0.5时，则应考虑脑积水的存在。胎头双顶径明显大于胎龄有助于诊断；胎儿头围明显大于腹围也助于诊断。
询诊要点：
1．重度侧脑室增宽在病理上表现为脑室系统扩张、压力升高，脑室周围灰质、白质相继受压，神经元受损，并引起脑室旁水肿和脑室变性，预后较差，病死率高达70% ~80%，存活的胎儿中不足一半智力发育正常。有生机儿前诊断重度侧脑室增宽建议终止妊娠。
2．脑积水患儿合并染色体异常、脊柱发育异常、其他脏器畸形的机率在30-50%。产前诊断或怀疑脑积水的胎儿除需产前高危超声筛查外，还需要行胎儿染色体检查。
轻度侧脑室增宽若合并其他结构异常则预后较差，若无其他结构异常，建议染色体检测以排3．除染色体异常，小部分病例还需根据病史，排除宫内感染。而单纯的轻度侧脑室增宽则预后较好，其中侧脑室宽度<12mm、单侧、宫内自行消失的病例预后更好，可超声随访。
4．对于单纯脑积水患儿，可选择自然分娩。在不合并严重心脏畸形或染色体异常的情况下，早期手术，患儿脑功能有恢复的可能，预后较好。
脑积水患儿转运期间应注意患儿保暖并避免误吸引起的窒息。
第五节 脉络膜囊肿
定义：脉络膜位于侧脑室、第三和第四脑室，是产生脑脊液的场所。通常声像图能显示的脉络膜主要位于侧脑室。脉络膜囊肿指位于脉络膜内的囊肿。
超声影像学诊断依据：
单侧或者双侧均质的脉络膜回声内见到圆形或椭圆形的无回声结构，囊肿可为单发或者多发。绝大多数位于侧脑室后角的脉络膜丛内，直径往往小于1cm，直径小于0.3cm一般不作诊断。绝大部分正常胎儿脉络膜囊肿可在妊娠20周前缩小或消失，18周后超声检出的脉络膜囊肿才有意义。
超声诊断即可明确，绝大部分不合并胎儿其他部位异常，但若合并染色体异常，常有其它部位多发畸形。
询诊要点：
1．脉络膜囊肿的发生率一般为0.6％～2％。有人认为脉络膜囊肿是早期妊娠后期和中期妊娠早期胎儿发育的一个正常颅内结果。60％～80％的脉络膜囊肿直径小于10 mm。只要无其他颅内异常发现，单纯脉络膜囊肿在孕22～26周时即可消退，且以后对胎儿发育无影响。
2．若脉络膜囊肿合并其他部位异常，尤其是多发畸形，染色体异常的机会就很高。如18，13，21三体综合征，18三体综合征最为多见。也有少数染色体异常的胎儿仅表现为单纯的脉络膜囊肿。应行胎儿染色体检查。另当发现脉络膜囊肿在孕28周以后仍不消退，直径＞10 mm，尤其是孕母年龄＞35 岁时，应行胎儿染色体检查。
3．单纯脉络膜囊肿患儿无须治疗，且无智力发育障碍等异常。但是患儿出现囊肿压迫症状或脑积水则需要手术治疗，预后良好。
第六节 后颅窝增宽
定义：后颅窝增宽是一种超声表现，也可以称为小脑延髓池增宽，一般小脑延髓池宽度大于10mm即可认为是增宽。
超声影像学诊断依据：
显示胎儿小脑水平切面，测量小脑蚓部外缘至枕骨内缘距离，即后颅窝宽度，当其值>10mm，即可明确，同时要防止探头过度倾斜超声切面不标准造成的后颅窝增宽的假象。后颅窝增宽者要仔细观察后颅窝内的其他结构如小脑、小脑蚓部及第四脑室情况以及其他系统有否异常。
询诊要点：
1．B超显示后颅窝池10～14mm可为异常，需要定期随访；15mm时应密切观察，此时胎儿异常发生率增高，要注意评价小脑、小脑蚓部及第四脑室等结构，同时结合胎儿MRI检查，明确显示小脑结构以排除合并小脑发育异常的Dandy-Walker综合症等。
2．无小脑发育异常的单纯后颅窝增宽无须处理，预后良好。
第七节 小脑蚓部缺失
定义：小脑蚓部缺失指小脑蚓部的完全或部分缺失，通常为Dandy-Walker畸形或变异型的主要表现之一。
超声影像学诊断依据：
超声检查小脑蚓部缺失一般建议在18周后，通过小脑横切面和正中矢状切面显示胎儿小脑蚓部。小脑横切面在显示第四脑室和颅后窝池时，可观察到两侧小脑中间有强回声的蚓部相连；三维超声正中矢状切面是显示小脑蚓部的最佳平面，能够显示完整的小脑蚓部及其与第四脑室和颅窝池的关系。
小脑蚓部完全缺失的超声声像图表现为两侧小脑半球分开并上抬，两侧小脑半球之间未见蚓部回声。
小脑蚓部部分缺失的超声图像：两侧小脑半球之间在颅后窝偏上方仍可见小脑蚓部回声，在声束平面略下移时可见下蚓部缺失，两小脑半球分开，颅后窝池与第四脑室间呈细管状连通。
小脑蚓部完全缺失超声基本能明确诊断，而部分缺失者超声诊断相对较难，漏诊率高，其诊断要综合其他多项颅脑异常征象，可行胎儿颅脑核磁共振（MRI）检查，同时要排除染色体的异常。
询诊要点：
1．一般小脑蚓部缺失主要为Dandy-Walker畸形或变异型。Dandy-Walker 综合征(DWS)是以第四脑室和小脑发育障碍为主的先天畸形。发病率为1/30000。典型的Dandy-Walker畸形超声表现为：小脑蚓部完全缺失、第四脑室囊性扩张、 后颅窝增大、小脑幕抬高。
2．50%以上的DWS患者有精神运动发育迟滞和智力低下，多数患儿在2岁以前出现症状，主要表现为发育迟缓。
3．部分患儿表现为脑积水、头围增大、颅缝裂开、前囟扩大隆起、枕部膨隆显著、眼睛向下倾斜、头部面部发育不对称、颅内压增高表现。伴幕上畸形时, 有智力发育迟滞。其他表现有走路不稳、共济失调、眼球震颤等小脑症状。头不能竖起、坐立困难、癫痫发作；严重者出现痉挛，以小脑症状为主，出现宽基步态、共济失调等。
4．DWS常伴染色体异常和其他畸形, 预后差。预后与畸形的严重程度呈正相关。
5．如确诊本病, 应及时终止妊娠。晚期妊娠才获诊断者, 应做染色体检查。对那些具有严重染色体异常(如18-三体、13-三体综合征)的胎儿, 仍应终止妊娠。
第八节 全前脑
定义：全前脑是由于前脑完全或部分未分裂而引起的一系列异常。包括脑部结构异常和面部畸形，主要是脑部与面部中线结构的畸形。根据前脑分裂程度的不同，分为：无叶全前脑、半叶全前脑和叶状全前脑。
超声影像学诊断依据：
全前脑的声像图诊断主要依靠观察脑室的分裂情况。
无叶全前脑在横切面上见新月形的单个扩张的原始脑室，无大脑镰，无透明隔。融合的丘脑靠近颅底部。冠状切面较易观察到背侧囊肿，与单脑室相通，交界处有时可见脑组织嵴。脑室周围可有皮层组织，但背侧囊肿表面无皮层组织。
半叶全前脑的声像图与无叶全前脑相似，但丘脑可表现为不完全融合，有时也可观察到部分中线结构如半球裂隙。
叶状全前脑可以有侧脑室前角平展、透明隔消失，但不是特异性的，其他颅脑畸形也可出现，故产前不易做出叶状全前脑的诊断。
与颅内结构异常相应的面部结构异常改变：1）眼间距过窄，甚至独眼，或两个不完全融合的眼球位于同一个眼眶内。2）鼻异常，包括塌鼻、无鼻、单鼻孔或者喙鼻。3）中央性唇裂或者腭裂。
全前脑还可以合并其他部位异常或者多种综合征。
全前脑超声可以明确诊断，其中叶状全前脑表现可与胼胝体缺失和透明隔缺失相似而需鉴别，在声像图上，胼胝体缺失除了侧脑室后角扩张外，还有第三脑室扩张并上移，以及侧脑室前角狭窄并向两侧分开的特征。
询诊要点：
1．无叶全前脑和半叶全前脑预后极差。通常胎儿产后即刻死亡或死于一年内，极少数半叶全前脑即使能活过婴儿期，也会有严重智力低下。叶状全前脑可能会长期生存，但有不同程度的智力低下。
2．一旦产前诊断无叶全前脑和半叶全前脑，任何孕周都应该终止妊娠。而叶状全前脑属于非致死性畸形，目前也无足够的临床资料供医生及病人参考，故较难做出产科处理决定。
第九节 脊柱裂
定义： 脊柱裂是指脊椎中线缺损，导致椎管敞开。绝大部分的脊柱裂位于背侧部，偶尔位于腹侧部，即椎体裂。可分为开放性脊柱裂（占80%-85% ）和