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1、附件1 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非药品类易制毒化学品 生 产、经 营 申 请 书 申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更 申请单位 天津xxxx有限公司 经 办 人 刘 X X 联系电话 022-2520XXXX 传 真 022-2520XXXX 填写日期 2010年XX月XX日
2、 国家安全生产监督管理总局制样 目 录 填写说明 表1 申请单位基本情况表 表2 生产许可（备案）申请表 表3 经营许可（备案）申请表 表4 变更申请表 表5 审查意见表 表6 提交材料清单 表7 生产单位生产条件情况表 表8 经营单位经营条件情况表 表9 生产单位主要设备情况表 表10 易制毒化学品仓储设施情况表 表11 污染物处理设施情况表 表12 易制毒化学品管理制度情况表 注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。 填 写 说 明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编
3、号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。 二、本申请书使用说明： （一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。 （二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报； 生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类
4、生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报； 经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报； 经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报； 生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6
5、进行填报； 三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。 1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。 3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。 4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业
6、登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。 5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。 6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。 （二）表2、生产许可（备案）申请表 1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。 2. “产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。 3. “主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体
7、省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。 4. “现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。 （三）表3、经营许可（备案）申请表 1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。 2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。 3. “主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。 4. “经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。 （四
8、表4、变更申请表 填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。 备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。 （五）表5、审查意见表 1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。 2. “证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。 （六）表6、提交材料清单 填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。 （七）表7、生产单位生产条件情况表 由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述，其中“提交材
9、料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。 （八）表8、经营单位经营条件情况表 由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。 （九）表9、生产单位主要设备情况表 1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏
10、非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。 2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。 （十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表 填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。 （十一）表11、污染物处理设施情况表 填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。 （十二）表12、易制毒化学品管理制度情况表 填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。
11、 表1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 天津xxxx有限公司 地址 天津市津南开发区XXX路XX号 邮政编码 300XXX 电子邮箱 原许可证（备案证明）编号 法定代表人或主要负责人 刘 X X 企业类型 有限责任公司 成立日期 XXXX年 从业人员人数 200 技术/销售、管理人员人数 30 上年固定资产净值（万元） 5000 上年销售收入（万元） 2000 仅经营单位填写 经营场所 地址 天津市津南开发区XXX路XX号 产权 自有 储存设施 地址 产权
12、 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 19 许可 备案 表2、生产 申请表 序号 产品名称 产量（吨/年） 主要流向 备注 现有生产能力（吨/年） 上年度产量（吨） 邻氨基苯甲酸 100 天津、北京、上海 100 100
13、 注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。 许可 备案 备案 表3、经营 申请表 序号 品名 销售量（吨/年） 主要流向 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 1
14、 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“√”。 表4、变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表人或主要负责人 单位名称 地 址 许可范围变更 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量（吨/年） 主要流向 品名 数量（吨/年） 主要流向
15、 表5、审查意见表 审查意见 证书颁发部门意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 表6、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 1 一类易制毒生产、经营许可申请书 2 生产设备、仓储、污染物处理设施说明材料 3 环境突发应急预案 4 安全生产管理制度 5 企业法定代表人和技术管理人员具有安全生产和易制毒化学品的有关知识的证明材料 6 企业法定代表人和技术、管理人
16、员无毒品犯罪记录证明材料 7 企业营业执照复印件 8 包装说明及使用说明书 表7、生产单位生产条件情况表 序号 生产条件要素 内容 提交材料编号 1 工商营业执照编号及主要生产范围 2 危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号 3 环境突发事件应急预案结构情况 有 4 易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图 有 5 单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况 有 6 法定代表人或主要负责人和技术、管理
17、人员具有安全生产有关知识考核情况 有 7 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 有 8 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 有 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 有 注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。 表8、经营单位经营条件情况表 序号 经营条件要素 内容 提交材料编号 1 工商营业执照编号及主要经营范围 2 危险化学品经营许可证编号 3 经营场所面积，是否固定；经营场所属于
18、租赁的，是否有书面租赁合同 4 销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况 5 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 6 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。 表9、生产单位主要设备情况表 序号 设备名称及规格型号 数量 压力容器类别 设计或制造单位情况 提交材料编号
19、 单位名称 有无符合规定的资质 碱溶罐 3 常压 XX工业搪瓷厂 有 脱色罐 3 常压 XX工业搪瓷厂 有 碱析罐 3 常压 XX工业搪瓷厂 有 属于淘汰设备的情况 主要
20、设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价 表10、易制毒化学品仓储设施情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量 XXX平米，邻氨基苯甲酸，10吨 2 同库储存的其他化学品名称、数量 无 3 库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况 有 4 储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称 无，编制袋包装 5 仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价 符合 6 其他需要说明的事项 无 表11、污染物处理设施情况表 序号
21、项目 内容 提交材料编号 1 生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准 2 污染物处理的工艺流程简述 3 污染物处理的设施 、设备简述 4 污染物排放时的实际浓度 5 其他需要说明的事项 无 表12、易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 易制毒化学品销售管理制度要点 2 易制毒化学品出入库管理制度要点 3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 5 易制毒化学品半成品管理制度要点 注：易制毒化学品经营单位免填第5项。
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