医院各科室操作规范.doc

（二）内科检查一、胸部检查： （1） 注意胸廓形态，呼吸运动是否均匀。 （2） 肺部检查：采取坐位或仰卧位。 叩诊：自肺尖开始由上而下，两侧对称部位比较，先前而后再做背部叩诊。 听诊：由上而下，先前而背，两侧对称部位比较，注意呼吸音强弱及有无罗音、胸膜摩擦音、哮呜音等。 （3） 心脏检查：采取平卧位，注意心界、心音、心率、心律有无异常 叩诊：先左后右，由外向内，自上而下的顺序进行。心界的测量：测量前正中线至各肋间浊音开始点的垂直距离，数据以公分表示。 听诊：顺序为二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。如发现杂音时，应注意杂音的部位、时期、性质、强度、传导范围及与体位、呼吸和运动的关系等情况。杂音的强度按Levine6级分级法，具体分级见下表。杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略无2轻度较易听到，不太响亮无3中度明显的杂音，较响亮无或可能有4响度杂音响亮有5很响杂音很强，且向四周甚至至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到明显6最响杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到强烈功能性杂音：一般指心尖区不超过二级、肺动脉瓣区不超过三级、主动脉瓣区不超过一级，杂音性质柔和、吹风样，不传导器质性杂音：舒张期杂音多属器质性杂音，杂音响度仅分为“轻度”或“响亮”，功能性杂音与器质性杂音的鉴别见下表功能性杂音与器质性杂音的鉴别鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以上震颤无3/6级常伴有传导局限，传导不远沿雪柳方向传导较远而广二、腹部检查：受捡着取平卧位，两腿屈曲并稍分开以使腹部肌肉松弛，双手置于身体两侧，全身放松，行平静腹式呼吸。触诊顺序：左下腹、右下腹、脐周、上腹部次序进行，注意有无肿块、压痛及腹壁紧张度等。肝脏触诊：（1） 体位同上，腹式呼吸、腹部肌肉松弛（精神紧张或腹肌过敏者先示范或辅导受检查者学会腹式呼吸后进行触诊）。（2） 检查者位于受检者的右侧，用右手触诊。注意手指和手掌都要紧贴受检者腹壁，一般在锁骨中线由脐平开始逐渐由下而上随呼气向腹深部加压，随吸气缓慢抬手接近右肋缘后，再向内侧触至剑突下，触诊时以食指末节桡侧面的感觉触知肝脏大小、质地（软硬度）。（3） 肝脏测量应在平静呼吸下进行，以腹壁与肋弓相平时的肝的大小为准，测量肝脏右叶时，以右侧锁骨中线与肋弓交点为测量起始点，垂直量至肝下缘，数据以厘米为单位。测量肝左叶时，取剑突下缘作为测量的起始点，垂直量至肝下缘，数据以厘米为单位肝脏硬度评定：柔软如口唇样；中等如鼻尖样；硬如前额样。脾脏触诊：（一）仰卧位：（1） 受检者两腿屈曲，腹部肌肉松弛，行腹式呼吸。（2） 检查者位于受检者右侧，右手平放于腹部与左侧肋下缘成垂直方向，逐渐由下而上触摸接近左侧肋缘。手指末端应稍弯曲轻压腹壁，当受检者深呼吸时，进行脾脏触诊。（二）侧卧位：轻度肿大的脾脏常不易触及，嘱受检者取右侧卧位，用双手触诊法检查。脾脏大小测量：平卧位平静呼吸下进行，脾大不超过脐时，测量自锁骨中线与肋缘交点垂直至所触及脾脏最远点的距离为脾脏大小，以厘米计；脾大超脐时，还需测量从锁骨中线与肋缘的交点至最远的脾尖端的距离和脾右缘到前正中线最大距离。脾脏质地评价：分为软、中等硬、硬三种。肾脏检查：（一）仰卧位：受检者两腿屈曲，使腹部肌肉松弛，检查者一手托腰位肋角，另一手按 在季肋下，利用受检者呼吸运动，将手深入向后腹壁加压直抵后腹壁同时托住腰肋角的手将后腹壁向上推，两手有相接触的感觉，如未触到肾脏令受检者深l吸气，此时肾脏下移与在前腹壁触诊（内予枇遇，可触及肾脏下极。如有肾下垂，肾在两手问可被握住。（二）侧卧位： 当仰卧位触诊肾脏摸不清时，可采用侧卧位检查法。受检者侧卧，上腿屈曲，下腿伸直，检查者利用受检者深呼吸进行双手触诊。（三）坐位检查：受检者坐在靠背椅上，腹肌放松，双手抱肩，检查者一手握住腰部，以 拇指顶住下垂肾的上极，另一手进行触诊。肾脏触诊感觉特征：表面光滑有浮动感、外形似蚕豆、实质感有弹性。正常人肾脏除瘦 弱壁者外，一般不易触到，体检时如触及肾脏，应考虑肾下垂或肾肿大。表明不平者，更应高度重视有肾肿瘤的可能。（三）外科检查（一）望诊嘱受检者立正，两乎下垂，注意观察全身是否对称，肢体有无残疾、畸形，上下肢对应部位粗细是否相等，观察应有顺序以免遗漏，一般为先前后背，山上至下，并注意观察受检者营养、发育、皮肤色泽、步态、脊柱生理曲度等。（二）四肢关节及脊柱活动功能检查受检者按检查者指令做如下各项功能活动 （1） 颈部：做前屈、后仲、侧弯、旋转活动。检查者注意受检者有无颈枪支、斜颈、 甲状腺肿大。 （2） 肩关节：做前屈、外展、后仲及前后回旋功能活动。检查者注意受检者有无功能障碍、关节畸形、习惯性脱位等。 （2） 肘关节：做伸屈、内旋、外旋功能活动及前臂旋前旋后功能活动。检查者注意受检者肘关节仲屈功能及前臀旋前旋后功能是否受限。 （3）腕关节及手指各关节：腕关节做仲、屈、回旋功能活动。手指各关节做手指伸展、握拳功能活动，拇指做对握功能活动。检查者注意受检者的腕关节有无畸形，活动是否受限，手指有无缺损、畸形、功能是否受限，指间有无粘连。 （4）腕关节：做前屈后伸、内收、外展、内旋、外旋功能活动。检查者注意受检者腕关节有无功能受限、畸形及髋脱位的特殊步态 （5）膝关节：做伸直、屈曲功能活动。检查者注意受检者膝关节有无功能受限、畸形、腘窝部囊肿。 （6） 足踩关节及足趾关节：踝关节以抬腿屈膝的姿式做足的背仲、跖屈、内翻、外翻、内旋、外旋功能活动；足趾做伸屈活动。检查者注意受检者踝关节及足趾关节有无功能受限、畸形，足趾有无缺损。 （7） 下肢联合活动：做髋、膝、踝、跖趾四关节联合负重检查，方法是双足跟踮起，双手抱头、挺胸收腹下蹲数次。 （8） 脊柱：做前屈、后仲、侧弯功能活动。固定骨盆做左右旋活动。检查者注意受检者有无动能活动受限及脊柱畸形。（三）全身检查（1）头颅、面、颈部：注意颅骨有无缺损、肿块、头癣，面部有无血管瘤、白癜风、疤痕、畸形、面神经麻痹，有无斜颈、甲状腺肿大，触诊颌下、锁骨上、胸锁 乳突肌前后缘有无淋巴结肿大及压痛。（2）胸腹部：注意胸廓有无畸形（桶状胸、漏斗胸、鸡胸、扁平胸等），有无圆背、 驼背，胸廓是否对称，有无手术疤痕，触诊掖窝淋巴结是否肿大，大汗腺是否分泌过多。注意腹部是否对称，有无手术疤痕，腹股沟有无疝气及淋巴结肿大，男性受检者有无精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、附睾肿物、阴囊湿疹等。并注意有无股癣、肛裂、痔核、肛瘘、脱肛及肿瘤。（3）腰骶功能检查：正常腰骶关节功能活动范围为前曲900、后仰200250、左右侧弯各250300以上。注意腰骶关节活动是否受限、腰骶噶有无压痛。（4）下肢：注意观察两下肢是否对称、等长，有无膝内外翻（O型腿、X型腿），下肢静脉曲张、外伤畸形、小儿麻痹后遗症等。（5）足底；注意观察足弓是否完全消失，有无足趾畸形。（6）几种体征判定： 扁平足程度的判定：分为二度。轻度：站立时足弓未完全消失，舟状骨无明显下降，足跟无明显外翻。重度：站立时足弓完全消失，舟状骨明显下降，足跟明显外翻。下肢静脉曲张程度的判定：分为二度。轻度：下肢静脉有局限性圆柱状扩张或全部静脉干均匀膨胀，但静脉壁没有变薄，皮肤正常，无局部并发症。重度：下肢静脉呈结节状或囊袋状膨胀，淤曲成团，范围广泛，伴有局部静脉壁变薄。（如果局部有营养不良性溃疡、湿疹、水肿、皮肤色素是、沉着或急性炎症等并发症者也属重度）（7）肌力的记录采用05级的六级分级法：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能作抗阻力动作，但较正常差。5级：正常肌力。（8）肛门指诊：肛门指诊就是医生用一个指头仲进受检者的肛门，以检查疾病的一种简便易行却非常重要的临床检查方法，它不需要任何辅助设备。检查l对，医生右手戴上消毒手套，食指和受检者肛门外部都涂上一些润滑油或凡士林（现一般常用液体石蜡油）。受检者体位可以采取以下三种：膝胸式：适于检查男性，尤适于做前列腺及精囊的检查，而且也是检查肛门、直肠的较好体位。左侧卧式：适用于检查女性，男性也可采用仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换体位时可用此式。对身体虚弱者尤为适用。（四）眼科检查眼科常规检查项目：（一）视觉功能检查：l、 视力检查：使用标准对数视力表，本视力表E字形视标有四种不同朝向，都符合国家标准要求，任何一种都可单独使用。 （1） 检查方法：以5米为标准检查距离，检查时视力表应置于明亮处。如用灯光照明，则需照度200- 7001m/mz；如用灯箱后照，则亮度需8旷一320ccl/ m:z 0视力表悬挂高度，应使5.0这一行与检查者的眼等高，距眼（结点）5米，一手持遮眼板遮一眼，两眼交替检查，一般先右后左。指认视标一般从4.0开始，每个视标辨认时间不应超过5秒钟，受检者能顺利认出2-3个视标即可指认下一行视标，记录最佳视力。 （2）改距使用法：距视力表5米处不能辨认视标4.0时，可选逐步走近法或一次走近法进行测定，可令其向前移动直至能看清4,0为止。如遇场地不合适，将标准5米距离改为另外的设计距离，例如改为3,97或6.30米，但所有每行视力应减0.1或加0.1另外，注意4.8以下各行应详查，如疑为背诵视力者可随机择行。 （3）视力记录按5分记录法记录：以常数5减去视角的对数值表达视力0 5.0为正常视力。矫正视力检查：裸视力不足4.8者加用排镜取最佳镜片测矫正视力，记录矫正的最高视力，如果排镜矫正视力不能提高，试用插片，如经过矫正视力提高，记录最高视力的矫正屈光度。矫正不到4.8者应检查眼底。记录方法，例：2.SOD、S+5OOD、C180，说明：D表示屈光镜度，S表示球面透镜、C表示柱状透镜、壤示凸透镜片、一表示凹透镜片、表示联合之意、代表轴，2.50D、S表示250度的近视眼，+5.OOD、C1 80表示500度远视散光，镜柱的轴位在180方向。综合说明：表示2 50度近视，联合500度远视散光，其柱镜的轴位在180方向。2、 色觉检查：（1） 检查方法：在良好的自然光线下进行，不能在阳光或日光灯直射下检查。受检者眼与色觉本距离一般为75厘米，视线与色觉检查本垂直。辨认每张图片不超过5-8秒钟，每人辨认3-5张以上有代表性的图片才能下结论。图片的检查次序随机选择。（2） 结果评定：结论时不能以识别图案多少为准，而应以图片上彩色图案的识别功能确定辨色程度。根据所用色觉检查本的规定进行评定o（以俞自萍色盲检查图为版本）注意事项 （1）检查色觉和视力时，检查者要防止给任何暗示。 （2）色觉本要妥为保存，不要弄脏，不使褪色（二）眼部一般检查l、 外眼一般检查注意眼的外形，眼球位置、有无突出凹陷、明显斜视等。酌情用指测法或眼压计检查眼压。2、 眼球运动检查嘱受检者头部勿动，双眼随检查者手指向左、右、上、下、左上、左下、右上、右下各方向转动，再顺时针方向做圆周运动。观察眼球活动度、内聚力是否正常、有无震颤等。3、 眼睑检查注意有无下垂、闭合不全、内翻、外翻、结节、疤痕等。4、 泪器检查注意泪点位置有无异常、有无分泌物溢出及泪囊瘘管。5、 结膜检查注意睑部、穹隆部、球部结膜有无充血、水肿、乳头、滤泡、疤痕、干燥、翼状胬肉、肿物、结石等。6、 角膜检查用手电筒行斜照法检查，注意角膜透明度，有无胬肉、溃疡、血管翳、疤痕、粘连等。7、 巩膜检查注意巩膜色泽、有无结节、黄染、充血及触痛等。8、 前房、瞳孔、虹膜、晶状体检查注意前房深浅、房水有无浑浊；双侧瞳孔是否等大、对光反射是否良好、瞳孔边缘是否规则；虹膜纹理、色泽是否正常，有无粘连；晶状体有无浑浊等。9、 玻璃体检查注意玻璃体是否透明、有无混浊。10、眼底检查（1） 视神经乳头。注意颜色、形状、大小、边界是否正常。（2） 视网膜动静脉。注意动静脉的比例、色泽光反射、走行是否正常，特别要注意交叉部和乳头部分有无异常。（3） 黄斑部。注意组织结构和中心窝反射是否清晰、有无水肿渗出或色素等。（4） 视网膜。注意有无病理性改变，发现有视网膜病变者，注意病灶是陈旧性还是活动性。（五）耳鼻喉科检查 耳鼻喉各部分深、弯曲、狭小、不易直接窥视，因此掌握好检查方法，熟悉正常标 鞠异常或病态极为重要 （一）耳的一般检查 l、 外耳检查。耳廓有无畸形、缺损，乳突部有无红肿、压痛及手术疤痕。外耳道有无狭窄、耵聍栓塞有无分泌物、炎症、霉菌感染等。 2、 骨膜检查。将额镜反射的光线集中于外耳道口处，然后将耳廓轻轻向后上方牵拉，使外耳道尽量变直，并选择大小适合的耳镜放入外耳道。检查时注意鼓膜标志是否清楚，有无充血、肿胀、内陷、外凸、混浊、增厚、萎缩、粘连、疤痕、石灰质沉着及穿孔等。 （二）几种耳病l、 重度外耳道霉菌症。霉菌感染波及鼓膜者为重度外耳道霉菌症。未波及鼓膜，但外耳道痂皮形成过多，而且有分泌物，并产生耳鸣、听力减退等症状，也属于重度。2、重度鼓膜内陷锤骨柄明显向后方移位、变短、呈水平位改变，短突明显突出。3、重度鼓膜增厚，鼓膜失去正常光泽，呈乳白色或暗灰色，透明度差，表明粗糙，鼓膜活动度差。4、重度鼓膜萎缩和菲薄疤痕。鼓膜变薄，透明度增加，有皱折，鼓气耳镜检查：鼓膜松弛、失去弹性，呈泡状突出。 （三）鼓膜活动度及耳气压功能检查l、鼓膜活动度检查将鼓气耳镜置于受检者外耳道，选择适合的耳镜头，使之密闭不漏气，捏紧和放松橡皮球向外耳道内加压或减压，可见到鼓膜活动情况，并可查明鼓膜是否内陷、粘连，鼓膜内有无积液及穿孔等。加减压时用力要适当。2、耳气压功能检查 捏鼻鼓气法：此法较客观，容易掌握。检查者用耳镜窥视受检者的鼓膜，令受检者用食指和拇指将两鼻孔捏住，闭紧两唇，用力鼓气，使鼻咽部造成正压。咽鼓管通畅时，检查者能看到鼓膜松弛或鼓膜后上象限有凸出的反光弧出现，或看到鼓膜光锥处闪动，说明耳气压功能良好。检查时应教会被检查者作捏鼻鼓气动作。 （四）听力检查耳语检查，此法简单易行，比较客观。 l、检查方法 选择一长度为5米以上的安静房间，地面按一米划好距离标志，受检者闭目侧身立于距检查者5米之外，使被检耳对检查者，另耳用耳塞或棉球堵塞，检查者用平静呼气之末。肺内余气发出耳语音，低频音耳语与高频音耳语交替使用，每次1-2个词汇，让被检者复诵能复诵时，可再重复1-2次，每耳2-3个词汇。两耳分别进行检查。 2、听力评定 检查者在5米处能复诵大部分耳语词汇，其听力为5米；不能复诵，可移至4米处检查，能复诵大部分词汇其听力为4米。依此类推进行检查。3、注意事项检查时，室内必须安静，距离一定要5米以上，一般以受检者熟悉的词汇，用普通话检查者发音要清楚，音量保持恒定，不要因受检者听不清楚而提高音量，检查者说明阿谀检查方法，可先用普通谈话语音说一两个词汇，也可用耳语录音磁带，但录音一定要合乎耳语要求，因耵聍栓塞影响听力一定要取出。附耳语词汇：首都 北京 天津 上海 汉口 兰州 沈阳 西安 南昌 青岛 广东农场 学校 商业 工厂 电话 火车 飞机 服务 奋斗 花生 茶叶面包 报纸 肥皂 44 77 （五）鼻的一般检查1、外鼻有无畸形，前鼻孔有无狭窄，皮肤有无肿胀或损害。2、鼻腔检查：先用拇指抬起鼻尖，观察鼻前庭有无红肿、溃疡、结痂等。然后左手持鼻镜，轾轻放入鼻前庭，扩大前鼻孔，检查鼻腔下部、上部、前部、后部、内侧壁何外侧壁。以观察鼻腔粘膜色泽，鼻甲大小、有无肥厚、萎缩、息肉样变；鼻道有无分泌物、息肉；鼻中隔有无偏曲、穿孔等。 （六）几种鼻病1、重度肥厚性鼻炎 鼻甲内粘膜明显增生、肥厚，表面凹凸不平，呈结节状或桑椹状。对1%的麻黄素液不敏感，触之则硬而实，粘膜肥厚以下鼻甲最冒险。2、轻度萎缩性鼻炎鼻粘膜色泽略苍白、干燥，偶有白色薄痂，鼻甲略小，鼻道较宽。应与生理性小鼻甲鉴别。3、慢性副鼻窦炎嗅沟或中鼻道有脓性分泌物（或体位引流后出现脓性分泌物）或中鼻甲、下鼻甲、中鼻道粘膜肥厚、增生、息肉样变或息肉出现。 （七）嗅觉检查1、 检查方法用三个大小、颜色、形状相同德带盖小瓶，分别装入等量的醋、酒精、水。瓶置于受检者的鼻孔下，嘱其说出每瓶之气味。2、嗅觉评定 三种全能辨别为正常，只能辨别其中1-2种葳迟钝，三种全不能辨别为丧失。（因感冒影响嗅觉，可一周后复查）。辨别时间不宜过长，防止嗅觉疲劳。3、注意事项检查液要经常更新，瓶盖不要盖错，经常变换检查瓶德顺序。辩出相似德气味结论为正常。 （八）咽德检查 囊受检者自然张口，平静呼吸，用压舌板压舌前三分之二与后三分之一交界处，令受检者发“啊”的长音，观察软腭运动情况，悬雍垂、舌腭弓、扁桃体及咽后壁各处有无充血，永肿、溃疡、新生物及分泌物。 扁桃体肥大分为三度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为II度：达到或超过咽后璧中线为度。 （九）鼻咽的检查 注意有无分泌物，下后端有无肥大或息肉样变；有无增殖体肥大；咽鼓管开口有无 狭窄 ，周边及咽隐窝处有无淋巴组织增生。 （十）喉的检查注意声带有无肥厚、充血、小结，声带有无闭和不全，声门或声门下有无息肉、乳头状瘤等。（六）口腔科检查检查时应注意口腔粘膜、牙龈有无炎症出血、溃疡；牙齿有无残缺、龋牙及咬合情况，同时注意颜面部情况。牙齿部位的记录符号以十字形线将上下左右四区的牙齿，依靠牙位的排列顺序，自前向后，用数字分别记载各区内。