甲亢的药物治l疗.doc

甲亢药物治疗的近况
内三科 杨柳竹
甲亢是指甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。引起甲亢的原因有20余种，最常见的为Graves甲亢，约占全部甲亢的90%[1]。治疗甲亢的方法包括药物治疗、甲状腺手术及放射性碘131治疗。在美国多首选放射性碘131治疗，在欧洲、日本、中国等国家大多数国家仍首选抗甲状腺药物治疗甲亢，除非存在药物禁忌及无效时才选放射性碘131治疗。常用的药物包括抗甲状腺药（ATD）、β受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素等。

抗甲状腺药（ATD），分为硫脲类代表药物有硫氧嘧啶和咪唑类代表药物有甲巯咪唑[1][5]。
1. 硫氧嘧啶类（PTU）
1.1 PTU作为抗甲状腺药物具有口服吸收迅速、生物利用度50%~80%，PTU通过抑制内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪酸偶联形成甲状腺激素，阻断了甲状腺激素的合成。PTU吸收快并且可以阻断T4向T3转化，故常将其作为T3型甲亢和甲亢危象治疗时的首选制剂。由于其对已合成的甲状腺激素不起作用，故需要服用2~4周才能见效。
1.2用法：PTU 150~450mg/日，50~100mg/次 3次/日口服，病情缓解后减量，4~8周减去原剂量1/3~1/2致维持剂量：50~100mg/日，治疗全程1.5年。
2. 甲巯咪唑（MMI）
2.1 MMI作用与PTU相似，但不能阻断外周血T4向T3转化，故不能作为甲亢危象治疗时的首选制剂。，MMI用药方法为10~15 mg/次、3次/日，治疗4~6周至甲状腺功能正常时减10 mg用量，以后每4~8周减5~10 mg用量，最后以2.5~10.0 mg/日维持使用1.5~2.0年。 另有报道小剂量一次性服药法 ，近年来对于非重症甲亢提倡小剂量MMI疗法，即MMI 15 mg /次 1次/日顿服，然后减量，最后以2.5~10.0 mg/日用量维持1.5~2.0年。
3.碘制剂[2]
小剂量碘制剂作为原料用以合成甲状腺素，治疗地方性甲状腺肿；大剂量碘具有抗甲状腺作用，用以治疗甲状腺危象和用于甲亢术前准备。
4. 碘-131治疗[3]
碘是合成甲状腺激素的重要原料，甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力，碘-131衰变发射的β射线(占99%)在组织内的平均射程为1毫米（0.5～2毫米），所以β粒子几乎全部释放在甲状腺内，当给予患者适量的碘-131后，能有效地破坏相当部分的甲状腺组织而不影响邻近组织，导致甲状腺缩小与甲状腺功能恢复正常，达到类似甲状腺次全切除的目的。所以有人称碘-131治疗甲亢为“内科甲状腺手术”或“不开刀的手术治疗”。口服碘-131后2～4周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮细胞肿胀并有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心部分的损害
较周边更加明显。2～3月症状逐渐消失，甲状腺大小及功能恢复正常。
甲亢碘-131治疗适用症[2]。
（1）弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）患者。
(2).对ATD过敏、或ATD疗效差、或ATD治疗多次复发、或甲状腺肿大明显的青少年Graves病患者。
(3).Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。
(4).Graves病伴房颤的患者。
(5)Graves病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘-131率增高的患者，但用量要谨慎。
对于18岁以下的青少年患者来说，不主张首选碘-131治疗,但如果符合下列条件也可考虑对青少年患者首选碘-131治疗。
(1)甲状腺明显肿大、中重度甲亢或伴有严重并发症（甲亢心或周期性麻痹）的患者。
(2)患者家属强烈要求首选碘-131治疗。
(3)患者拒绝手术或不宜手术治疗。切除术。
放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌证
(1).妊娠期、哺乳期妇女：当母体摄入碘-131后，可通过胎盘和乳汁进入胎儿或婴儿的甲状腺，造成胎儿和婴儿的呆小症。
(2).急性心肌梗死患者。
(3).严重肝、肾疾病患者。
选适应症患者时应注意的问题
( 1).甲亢患者伴有甲状腺瘤，且扫描证实有冷结节者一般不用碘-131治疗。因摄碘力的差异，治疗时用量较大，收效稍差，往往需多次反复治疗，在这种情况下应首先考虑手术切除为宜。
(2)周围血液白细胞总数在3×109/升以下者，经升白细胞治疗改善后方可使用碘-131进行治疗。
(3)甲亢症状严重者，常可诱发甲状腺危象和心力衰竭，最好先用抗甲状腺药物控制症状后再行碘-131治疗。
(4)甲亢伴巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状的患者，服碘-131后往往不易消除压迫症状，个别反而加重,建议进行手术治疗。
在甲亢的内科治疗中，药物的安全性方面进行综合考虑。
1. 药物的副作用[2][4]
1.1 抗甲状腺药 最常用的ATD包括甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU），总的来说是安全、有效的，但仍存在一些较常见的、程度较轻的不良反应，如皮疹、发热、关节症状、胃肠道反应、贫血、白细胞及血小板减少等，如及时停药能够自行恢复，轻度皮肤过敏可以不停药，给予抗组织胺药物治疗。ATD较罕见且严重的不良反应为粒细胞缺乏、肝细胞损害或肝衰竭、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎等，一旦发生应立即停药，并行相应处理。ATD间相互用药可发生交叉反应，当一种ATD产生不良反应时，原则上不主张换另一种ATD，而应考虑其他疗法。 目前研究资料表明，MMI的不良反应显著低于PTU，且MMI的不良反应与剂量相关，而PTU的不良反应与剂量无显著相关性。MMI的肝毒性较轻，仅限于胆汁淤积，多见于60岁以上的老人，而PTU可引起潜在的致命性肝细胞损害或肝衰竭。美国食品药品监督管理局于2010年对PTU的肝损害作用增加了黑框警告：“成人或儿科患者应用PTU可能增加严重肝损害风险，包括导致急性肝功能衰竭甚至死亡。”因此，儿童和青少年甲亢应尽量避免使用PTU，而应以MMI为首选用药。且PTU发生的白细胞减少反应显著高于MMI，ATD导致ANCA相关性血管炎均为服用PTU产生，而MMI鲜有报道，采用PTU治疗甲亢的患儿血管炎发生率显著升高。但PTU的胎盘通过率低于MMI，MMI可以引起胎儿的致畸作用（即咪唑胚胎病），由于PTU一般不通过胎盘也不通过乳房上皮细胞进入乳汁，因此，孕妇及哺乳期妇女甲亢首选PTU治疗。综上所述，治疗甲亢首选MMI，而PTU多应用于孕妇和甲亢危象，儿童和青少年慎用[6]。
总之，与PTU相比，MMI不良反应显著低于PTU，而且MMI不良反应大多与剂量相关，而PTU引起的不良反应与剂量无显著相关，特别是PTU可能导致致命性肝损害，因此，甲亢治疗要首选MMI，尤其是儿童和青少年甲亢患者，而PTU主要应用于孕妇和甲亢危象。由于碘是合成甲状腺素的原料，甲亢患者应禁食含碘丰富的食物和药物。目前复方碘溶液主要用于甲亢危象的治疗和甲状腺术前准备。在严重甲亢、肝功能损害、白细胞减少、皮肤过敏时，应在使用ATD的同时，小剂量短期加用泼尼松，并且应定期复诊，密切监测患者不良反应。
1.2 碘剂 碘化物是最古老的抗甲亢药物。碘化物能减少甲状腺的血液供应使甲状腺缩小，抑制甲状腺激素的合成和释放，疗效显著而迅速，但使用2~3周后会出现“脱逸”现象，而使甲亢加重，并且令以后甲亢的治疗更加困难。临床上一般将复方碘溶液用于治疗甲亢危象、甲亢术前准备以及甲亢放射性碘治疗用药。

1.3碘-131治疗不良反应 服碘-131治疗后往往出现甲减,应在碘-131治疗后3~6月定期复查甲状腺功能，发现甲减及时补充左甲状腺素钠片12.5~100ug 1/日,甚至终生服药。

参考文献
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[6]吴红花，高燕明. 妊娠期甲状腺功能异常的药物治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008,24（6）：414.

甲状腺相关性眼病诊断及治疗
眼科 刘志敏
甲状腺相关性眼病（TAO）是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中97%由Graves病引起。Graves病(GD)一般指弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。研究表明促甲状腺激素受体抗体（TRAb）在Graves眼病(GO)起着极为重要作用[1]。北京中日友好医院核医学科马步成
甲亢与GO发生顺序的关系是43%两者同时发生;44%甲亢先于GD发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。更有少数GO可以见于桥本氏甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6一12 个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发[2]。
1. Graves眼病临床主要症状及诊断[2]
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)，眼睑肿胀结膜充血水肿，眼球活动受限严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明，眶CT发现眼外肌肿胀增粗
按 照 19 7 7年美国甲状腺学会(ATA)的Graves病眼征分级，需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。
1.1临床分级：
Ⅰ级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。
Ⅱ级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。
Ⅲ级：眼球突出（>18mm）。
Ⅳ级：眼外肌受累。
Ⅴ级：角膜受累。
Ⅵ级：视神经受累，视力丧失。
1.2 Graves病病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）
轻度 突眼度19 -20（mm）、间歇性发生，间歇性复视：在劳累或行走时发生； 视神经诱发电位或其他检测异常， 视力＞9/10
中度 突眼度21-23（mm） 、复视非持续性存在：眨眼时发生复视； 视力8/10 – 5/10
重度 突眼度＞23（mm）、 复视持续性存在 视力 ＜5/10， 视神经受累持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。国际4个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法(CAS)。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高，分别是：(1) 自发性球后疼痛;(2)眼球运动时疼痛;(3)眼睑红斑;(4)结膜充血;(5)结膜水肿;(6)泪阜肿胀;(7)眼睑水肿。
2.Graves眼病的治疗[2][3]
2.1糖皮质激素：[2]泼尼松40 -80mg/天，分次口服，持续2一4周。以后每2一4周减量2.5-10mg/天。糖皮质激素治疗需要持续3一12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(有效率前者80% 一90%;后者60% 一65%)。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲泼尼龙500一10O0mg加入生理盐水静脉点滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。关于糖皮质激素的治疗，往往GO程度越严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。但全身应用糖皮质激素可导致水钠潴留、头痛、胃炎、高血压、应激性溃疡等多种并发证，从而使患者难以耐受而终止治疗。
2.2眶放射治疗：[4][5]适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶放射治疗的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用，联合应用可以增加疗效。两者联合可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。眶部放射治疗1周内可引起眶部炎症加重，而联合糖皮质激素治疗，可减轻放射治疗所引起的眼眶和结膜水肿，现在多采用的方法为使用线 性加速器释放出4—6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。总剂量为每眼20Gy，每次2 Gy、每周照射5次、共10次。放射治疗对于解除患者的炎症症状是非常有效的，炎症的消退往往发生在行放射治疗后2～4wk内。而对于其他体征的 缓解则是不完全的，有时甚至是不确定的。对于激素治疗疗效差的病例往往对放射治疗也不敏感。
2.3眶减压手术[3][6]:目的是切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者。眼病变的手术方法有四种，包括：(1)眼窝减压术；(2)眼肌手术；(3)眼睑手术；(4)美容手术等。眼窝减压术主要是利用去除眼窝(通常是内 下侧)的部分骨壁来增加眼球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫。眼肌手术则是针对肿大纤维化的肌肉做调整，以减少复视。至于眼睑手术则是调整上眼睑的Müller肌，使眼睑上拉的现象得以改善。美容手术则是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观。
2.4控制甲亢[2] [3]：近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO。所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。
2.5戒烟[2] [3]:吸烟可以加重本病故建议患者应当戒烟。
综上所述，Graves眼病 的 治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告:轻度 (GD)占40%、中度GD占33%、重度GD占27%。轻度GD 病程一般呈自限性，不需要强化治疗，以局部治疗和控制甲亢为主，如戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状;使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感，保护角膜;抬高床头减轻眶周水肿;戴棱镜矫正轻度复视。控制甲亢是基础性治疗，因为甲亢或甲减可以促进GO进展;应当告知患者戒烟。轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO,中度 和 重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效，例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反，对于病史较长的病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要眼科康复手术矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。为选择合理的治疗方案，需同时进行GO的严重程度与活动性的评估。活动期意味着炎症反应活跃，免疫抑制治疗有效；静止期则考虑康复性手术治疗。

参考文献
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癣平丸加心理干预治疗神经性皮炎的评价
杨素梅 （武警内蒙古总队医院中医皮肤科，内蒙古 呼和浩特 010040）
关键词：癣平丸、心理干预;神经性皮炎;疗效
神经性皮炎亦名慢性单纯苔藓，是一种以阵发性剧烈瘙痒和皮肤苔藓样变为特征的常见慢性皮肤病。本病呈慢性经过，常多年不愈，时轻时重，治愈后易复发。阵发性剧烈瘙痒是其特征，夜间尤甚，可影响睡眠、工作和生活。性情急躁和过度紧张者易患本病。
我科从2006年6月至2009年5月接诊明确诊断为神经性皮炎的军地患者76例，采用自制中成药癣平丸治疗，取得满意疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
76例均为本院2006年6月至2009年5月皮肤门诊就诊患者，临床表现符合局限型和播散型神经性皮炎的诊断【1】。其中局限型50例，播散型26例。所有患者治疗前1个月内未接受系统激素及免疫抑制剂治疗。皮损表现为不同程度的皮色或淡褐色圆形或多角形扁平丘疹，部分皮损融合形成苔藓样斑片，边界较清楚。皮损分布于颈项、肘膝、骶尾、躯干、外阴等不同部位，自觉瘙痒或剧痒，尤以夜间为重。其中部队官兵34例，男28例，女6例，年龄17~22岁，平均年龄20.6岁。病史1个月~1年，平均5.5个月。对照组地方患者42例，男31例，女11例，年龄15~24岁，平均年龄19.3岁。病史1.2个月~1.5年，平均6.2个月。两组患者性别、年龄、病程、皮疹分布及严重程度等均具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗前调查患者对神经性皮炎的认知情况。76人中有58人认为，神经性皮炎就是“牛皮癣”，占76.32%，8人认为是“体癣”，10人无认知。
1.2.2治疗方法：两组均服用我院自制癣平丸（本院制剂室提供）6g/次，3次/天，药物组成：金银花、连翘、土茯苓、赤芍、苦参、丹参、玄参、三棱、莪术、白鲜皮、蝉蜕、全蝎等。外用复方氟米松软膏2次/天。2周复诊1次。4周为1疗程。部队官兵心理咨询，每周1次。嘱避免搔抓、摩擦及浓茶、烟酒及辛辣食物的摄入。
1.2.3心理干预。每周1次。根据每个人的实际情况提出适宜的治疗方案。放松训练，认知疗法、森田疗法相结合。使其正确认知本病，认识到本病可防可治，并非像非法宣传的“牛皮癣”，是不可治愈的顽症，解除心理负担，接纳现有症状，能够以稳定的情绪、积极的态度面对病情，配合治疗。
1.3疗效评定标准 疗效根据皮疹消退程度判定。痊愈：皮疹消退；显效：皮疹明显减少；无效：皮疹无明显变化。有效率以痊愈加显效计。
1.4统计学处理 应用 软件，两样本比较用 检验， 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床疗效 见表1。1疗程结束后 ，部队官兵组34例患者均达到临床治愈，无瘙痒，苔藓样皮疹全部消失。地方患者组42例中痊愈28例，显效7例，无效7例。随访6个月，官兵组复发5例，复发率14.72%。地方患者组复发6例，复发率17.14%。复发后再次治疗仍有效。两组有效率比较差异有统计学意义（），官兵组患者疗效优于地方患者组。
2.2 不良反应 2组中有5例患者外用复方氟米松后出现皮损处干燥、轻微疼痛，后逐渐消失，未影响治疗，无其他不良反应。
3 讨论 神经性皮炎发病原因不明，一般认为是多种因素引起的神经功能失调和机体组织改变所致。祖国医学认为本病的发生为风、湿、热邪蕴于肌肤所致，日久风热甚则血虚失润，经络阻滞，皮肤失于濡养而成。因其顽久难愈，状如牛领之皮，厚而且坚，故称“牛皮癣 ”。多从清热凉血、解毒化斑治之。我们选用自拟方癣平丸中金银花、连翘、土茯苓清热凉血解毒；苦参、白鲜皮清热利湿止痒；丹参、三棱、莪术、全蝎破血活血、化瘀软坚；蝉蜕祛风
止痒。研究表明：赤芍、丹参、三棱、莪术等药对皮肤微循环障碍右明显改善作用；莪术可使天然角化不全表皮细胞转化为正常细胞，并抑制上皮细胞有丝分裂而起到抑制表皮增生过快的作用。
本组病例提示医务工作者要重视提高患者对疾病的认知度，对患者进行心理疏导及精神关怀，加强日常护理，可有效预防和控制一些皮肤病的发生,提高治愈率。