新医改-参考文献.doc

《瞭望》文章：新医改 瞄向世界性难题
http://news.QQ.com　 2009年03月17日09:10 　 新华网　 　
　　“今年与未来一年对于医疗卫生事业发展都是至关重要的，是决定性的、方向性的时间历程。因为我们要实行‘医改’，要推动“医改”重点工作的落实。”

月16日下午，温家宝总理结束调研后准备乘火车返回北京，在天津火车站遇到来自河北张家口两周岁的白血病患儿李瑞。
　　当温总理得知李瑞看不起病，母亲准备带他回老家时，当即嘱托工作人员安排孩子到北京治病。当日下午，李瑞入住北京儿童医院。
　　12天之后，温家宝总理来到中国政府网、新华网，与海内外网民在线交流。一位来自湖北的网友对总理说：“感动于您救助白血病患儿，这样的孩子很多，总理。仅凭您一己之力救不过来。我6岁的孩子患有原发性免疫缺陷，家里经济负担沉重，恳请总理考虑能否将特殊病患儿纳入医保统筹范围。”
　　温家宝回答：“我十分关心你的孩子，你的问题是发自肺腑的，其实就是在那次天津遇到白血病儿童，我和我的同事们，伸出救援之手，但是这件事情也引起网友不同的议论，有的网友十分尖锐地提出来，说到遇到一个好总理不如遇到一个好医生。”
　　“这件事情我懂得，因为就是在几年前，北京儿童医院的胡亚美女士告诉我，中国的白血病的儿童要超过400万，她希望在儿童医院建立一个白血病中心。国务院批准了这个项目，将要斥资8.8亿来建设这个中心，但是光有医院不行，孩子还得有钱看得起病，我也懂得，一个白血病的儿童，治疗少则十几万，多则几十万，而我们现在所有的医疗保险制度都不允许这么大额的报销。”
　　温家宝说：“大家请注意，那天在火车站，我并没有把这个孩子的事情交给地方政府去办，而我出于一个普通人的同情心，和我的同事们一起凑些钱来给他治病。但是，我毕竟是一个总理。因此，我要想的是更深层次的东西，那就是如何完善医药卫生体制改革的方案，如何建立儿童重大疾病的救助制度。这些事情我们都在做着，但是我们的力度还不够。”
　　新医改方案将对温家宝的这番话作出回应。在全国政协医药卫生界别3月7日召开的联组会上，全国政协委员、卫生部部长陈竺说，新医改方案两会后将马上公布，请大家以日计算。
　　公立医院如何改革
　　新医改在今春两会上引发政协委员们的热议。
　　全国政协委员、表演艺术家陈道明说：“改革三十年，我们把一些好的东西也改了。这应该反思。过去是公费医疗，无论怎样，看病是有保障的，现在从感觉上讲，完全商品化了。”
　　他认为：“医改是必要的，老百姓不堪重负。”
　　陈竺说，人民群众对就医的感受，很大程度来自于得大病、重病后去公立大医院的感受。公立医院改革，首先要取消以药补医机制，体现公益性，满足群众医疗保障需求。
　　“公立医院的改革要通过试点”，全国政协委员、卫生部副部长王国强告诉《瞭望》新闻周刊记者，“唯独公立医院改革需要试点，这是因为公立医院改革难度大。”
　　王国强说，过去，公立医院因为政府投入少，只占经费的10%，其他90%，都要靠医院自己取得。由于医疗服务收费偏低，最终医院走上了“以药养医”的道路。有的医院，药品的收入占50%，在这种情况下，要降低药品的价格，怎样建立补偿机制是一个值得研究的问题。
　　陈竺表示，今年公立医院改革将首先在东、中、西部各选一批医院进行试点。切断“以药养医”后，一方面对试点医院失去药费加成后资金缺口进行测算，通过公共财政给予补贴投入；而在分配方面，将采取优劳优得、按劳付酬作为绩效考核的主要标准，同时结合科研教学和风险岗位作为分配的参考，适当增加医生的诊断费用。
　　王国强说，试点还没有开始。不是选医院，而是要选一个地区，比如一个省会城市或是一个市域范围内，由市人民医院，中医院，包括县医院，一个多层次的医院体系进行试点，而不是只改一个医院。从全国来讲，使公立医院改革取得成功，中部、东部、西部，城市和乡村，都要进行试点并取得经验，这是因为它们所面临的问题与困难都有不同。
　　全国政协委员、中国人民解放军总医院副院长范利告诉《瞭望》新闻周刊记者，现在医务人员的工作量太大，解放军总医院一天的门诊量是1万，2008年的门诊总量达到了400万。老百姓信任解放军总医院的医疗水平，来看的疾病有很多是疑难杂症。但她本人精力有限，只能进行普通门诊的工作。
　　王国强说，取消药品加成，只是公立医院改革的一部分，公立医院运行体制、管理机制、监管机制都面临着需要解决的问题，要真正体现公立医院的公益性，同时要调动医务人员的积极性。把这两者协调好，最终解决看病难、看病贵的问题。
　　2月28日，温家宝在与网友交流时说，“我以为最艰难的，也是最重要的，就是公立医院的改革。因为这项改革涉及城乡很多医院，我们没有经验，需要试点，但是所有改革，我们所要坚持的方向，就是公共医疗卫生，必须坚持公益性质。”
　　三年内参保率提至90%以上
　　有关部门在“医改”调研中发现，80%到大医院看病的病人，在基层医院就可以治疗相应疾病。但在基层医院缺乏足够的医疗人才和技术设备的情况下，人们自然涌向大医院。
　　“‘医改’很重要的就是要解决医疗资源不均衡这样一个事实。”王国强说，“为什么城市的大医院感到人满为患，而乡镇基层医院人却很少？这是因为医疗资源主要集中在大城市。农村居民有疑难疾病就要到城市中的大医院来看。这次‘医改’要加强基层医院的基础设施建设。同时，更根本的是要建立基层医务人员素质提高的机制。”
　　新医改的一个重点是“医疗人才建设”，“医疗人才建设”将通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层，成为老百姓能够放心的“健康守门人”。
　　江苏省发展和改革委员会副巡视员赵芝明对《瞭望》新闻周刊记者说，江苏已把切实保障人人享有基本医疗卫生服务，写入准备实施的“社会保障健全工程”中。在农村实现“小病不出村镇”，在城市实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”。改善城乡基层卫生机构服务条件，到2010年全面完成乡镇卫生院基本建设和村卫生室设备配备任务，90%以上城市社区卫生服务中心达到建设标准。
　　3月5日，温家宝总理在政府工作报告中提出，“推进基本医疗保障制度建设。将全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围，三年内参保率均提高到90%以上。”
　　2007年，江苏省在全国率先全面实施城镇居民基本医疗保险制度。江苏省劳动和社会保障厅副厅长陈励阳告诉本刊记者，到2008年底，江苏省城镇居民参保人数达到1233.3万人，参保率达到90%以上，参保城镇居民政策范围内的医疗费用报销比例达到50%，有效减轻了参保居民的医疗费用特别是大病费用负担。
　　全国政协委员、南京医科大学教授孙南雄提出，应先制定公民基本医疗保障法以保障新医改方案顺利实施。这个公民基本医疗保障法应规定各级政府、用人单位以及个人各自所承担的责任和义务。公民基本医疗保障经费的分担比例可为：国家承担60%、用人单位承担30%、个人承担10%。
　　陈竺说，新医改强调了基本医疗保障的“广覆盖”。人民群众能够接受医疗卫生服务，各级财政的直接投入是一个主要来源但更重要的来源是制度保障。新医保的思路是确定用一个社会共济的保障制度，让国民有抵御重大疾病风险的能力，因此基本医疗保障最主要的来源是社会。
　　医疗资源的多与少
　　改革开放三十年，中国医疗事业得到长足发展，但从全局来看，医疗资源是已满足了需求，还是远远不够？
　　3月11日，在全国政协医药卫生界别小组会上，全国政协委员、中华医学会副会长吴明江提出这个问题，他说，“现在全国600多万医务人员中只有医生200余万，这与13亿人口的总需求相比，是多了还是少了？我个人觉得中国的医疗资源是远远不足的。所以，还是要加快医疗卫生事业的发展。”
　　吴明江说，国际统计标准中关于“医生”的概念，是大学毕业后经正规培训并取得“执业医师资格”，而中国医生当中大学本科毕业的大概只占40%。在这一背景下，虽然千人口的医生数与国际上相比比较接近，但内涵有重大差异。看病难的原因之一，就是受过系统培训的医生远远不够，护士更不够。这个问题是否为公众所知？医科的毕业生也存在分不出去的现象，这不是供给过剩问题，而是政策导向问题。这样的问题，如果不加以重视，明天可能又会缺医少药。
　　他说，中国的临床医生究竟如何培养，也要加以认真研究。医学研究生毕业后的操作能力有限，即使是一个外科博士毕业生，其独立管理病房的能力仍然让人担忧。中国的全科、专科与社区医生究竟如何培养，如何保持一个高素质的临床医生队伍？这都是需要认真加以研究的问题。
　　全国政协委员、中国医学科学院医学信息研究所副所长池慧接受本刊记者采访时说，“医改”是很复杂的，并不是某一个单项因素能决定它的成功与否，毕竟这是一个世界性的难题。中国人口庞大，又是一个发展中国家，政府承担能力有限，机制体制建设也存在不足。“医改”，是一个行进中的过程，不可能一下子解决。
　　王国强说，“今年与未来一年对于医疗卫生事业发展都是至关重要的，是决定性的、方向性的时间历程。因为我们要实行‘医改’，要推动“医改”重点工作的落实。”
　　温家宝说，“‘医改’是世界性的难题，在中国（这样）一个13亿人口的大国，解决‘医改’确实不是一件容易的事情，我们决心推动‘医改’就表明政府把老百姓的健康放在心里。”（《瞭望》新闻周刊 刘巍）

《瞭望》文章：“新医改”的历史使命
http://news.QQ.com　 2009年03月17日09:06 　 新华网　 　
　　自从2005年国务院发展研究中心发表报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”之后，新一轮医改怎么改，始终牵动着国人之心。
　　这些年来，关于新医改的讨论、谋划和组织，已是中国社会的一大景观。
　　关系公民生老病死的医疗事业，将秉持何种价值理念，操以何种技术手段，获得多少资金支持，无时不掀动着社会舆论。
　　中国科学院院士、血液病专家陈竺2007年出任卫生部部长之后，即倾力于新医改方案的拟定。他那眉头紧锁的形象，频繁出现于报端。
　　“他在很短的时间内，完成了从一个科学家到政治家的转变。”这是刚刚卸任卫生部党组书记的高强对陈竺的评价。
　　新医改之难，难在它是一个系统工程——它所针对的“不成功”的医疗卫生体制改革，是“总体上”的“不成功”。
　　新医改关系重大利益的调整，它能否成功运作，需要政治家的智慧。
　　但是，它更需要社会良心的引领。因为，与生命尊严高度关联的这项改革，最能显示一国文明的生存状态。
　　新医改将给弱者带去多少生命之爱？在方案即将公布之时，我们仍要作这样的追问。因为我们相信，一种文明的素质，最为真实地体现在对待弱者的态度之中。
　　在这个意义上，新医改的历史使命，关乎社会价值的充实与构建。这，正是新医改值得万众瞩目、一盼再盼的理由。（文/王军）
（《瞭望》新闻周刊）

《21世纪经济报道》系列文章：新医改辩论

  2008年10月27日 09:03  21世纪经济报道

　　编者按

　　10月14日,新医改方案开始征求意见。经过两年多的讨论,方案以“捏合”方式出笼。其改革步伐清晰可闻,但妥协和争论也隐匿其间,所谓的“保守派”和“市场派”的利益杂处。如何在各个利益主体之上,求得最大公约数,还公众最大福利,是医改决策者之艺术；但各方利益清晰表达并博弈共进,更是此中之要义。

　　在新医改方案征求意见期间,政经版将以系列报道形式,将新医改之辩论引向深入,最大限度发现新医改之精义,去粗取精。

　　第一辩放在新医改的基本药物制度上。政策制定者想通过提供给公众“基本药物”来达到缓解药费上涨,督促医生合理用药的政策目的,为此建立以政府为主导的基本药物供应体系。这不仅遭遇到信奉“市场原则”专家的质疑,同时,在医疗服务体制改革,即公立医院改革不到位的前提下,基本药物制度在操作和目标实现上,面临着挑战。

　　来自定价部门的有关官员坦言,如何确定企业成本利润,企业的真实成本在哪里?包括定价是遵循市场最低价原则?还是分产品质量分级别定价?都是定价难题。

　　10月14日,国家发展和改革委员会对外正式公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称“新医改方案”)全文。其中,“建立国家基本药物制度”成为药品供应体系的主要政策“落点”。

　　对如何建立国家基本药物制度,新医改方案中勾勒基本的方向———中央政府统一制定和发布国家基本药物目录,按照一定原则,确定出我国基本药物品种和数量。

　　为了保证“基本药物”能够生产和使用,方案里展示了与之相应的生产体系。即基本药物制定统一价格,由国家实行招标定点生产或集中采购,直接配送。并采取“强制”措施规定各级医院使用。

　　基本药物真的缺乏?哪些药属于“基本药物”?政府能定出基本药物的价格?为什么要定点,如何去定点?在公立医院改革框架未定、补偿机制未明晰前,“强制”规定医院使用基本药物,能否抑制医院变相补偿?公众有了“基本药物”,能否满足了医疗服务要求?

　　10月11日,由中国经济体制改革研究会主办、拜耳医药和卡内基基金会主办的“基本药物制度的战略选择”的研讨会上,上述问题引来了医改学者、国务院政策研究部门和相关部委政策制定者们、行业协会代表等的激烈讨论。由于研讨会属于小范围讨论,不同意见得到了充分的“碰撞”。

　　回归“统购统销”?

　　基本药物制度是否回归计划经济?讨论会上,各方给出了各自观点。

　　“如果按目前方案,将使我国30年来药品生产流通领域的改革,全面倒退回计划经济体制时代。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏对“基本药物供应体系”,即政府组织的“定点生产、统一价格、统一配送”制度,归结为“药物统购统销”模式。

　　他分析,如果用“统购统销”模式可能会导致很多体制弊病。

　　如行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等,无疑为其增加了大量的寻租和腐败空间,这可能导致更多的商业贿赂和行政寻租。

　　其次,“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。

　　“在拥有行政垄断地位的情况下,指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平,降低流通费用,提高配送效率,不啻为水中捞月。”朱称。

　　更重要的是,朱恒鹏担心这种模式可能导致“全方位垄断”的局面。

　　“这意味着行政部门将垄断全国基本药物,而这部分药物可能占全部药品消费的70%以上。”朱分析,如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售,还仅仅是下游的垄断,那么实行基本药物的统购统销之后,那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断。

　　对此,政策部门有关人士表达了不同看法。

　　“基本药物本质是关于药物的分配政策。”讨论会上,来自医改政策制定部门的有关人士称,基本药物是公民的一项基本权利,政府应该保证,不管是什么身份,都能获得。

　　对于“定点生产”,该人士并不同意朱恒鹏的判断,他称基本药物供应体系思路“相当于资格预审制度”,即现在有4600多家药厂,良莠不齐,这种预审相对于给了一个资格门槛。

　　同时该人士强调,资格预审过程中有竞争,一两年后还会重新审查,也不是终身制的。“当然审查标准要合理,过程要公开、公平、公正。”

　　“定点生产也有利于监管。”该人士称,政府集中力量监管几十家药企,从监管方面也易于操作。

　　对于专家们呼吁的市场竞争机制,如招标采购不应由政府直接举办,而应该委托第三方中介组织,上述政策制定部门人士辩解称:“直接采购还是委托中介采购?取决于能力和效率,委托中介并不具有必然的合理性。”

　　操作问题

　　除去理论之争,实施基本药物制度在操作上面临着诸多难题。

　　一些价格合理、治病必需的药品逐渐消失在医生开给患者的药方中,通俗而言是“买不到廉价药”。这种现象用卫生经济学家的学术总结是“基本药物的可获得性较低”。为了解决这一局面,医改方案的思路是,构建基本药物整体的生产供应体系,包括生产、采购、配送、定价和使用。

　　在当日讨论会上,一位来自医改相关部门的官员表示:“尽管现在方案有了基本思路,但具体如何操作还不清晰。”

　　首先,哪些是基本药物?如何遴选基本药物?就是难题之一。

　　“什么叫临床必需,怎样确定?”讨论会上,一位来自医保部门的有关人士对“如何操作这个遴选原则”提出了疑问,如高血压药,不同人群可能适用不同的的药品,到底哪种药品可以进入“基本药物”行列?

　　其次,是怎样定点?如何定价?

　　为了保障基本药物“可获得性”,新医改方案给出了解决路径,即国家基本药物制定统一价格,由国家实行招标定点生产或集中采购,直接配送。

　　“怎样选择定点生产企业?是全国统一定点,还是各省市自己选择定点?”朱恒鹏分析,中国地域范围这么大,肯定很难全国统一定点,但如果是各省自己选定点生产企业,不可避免的形成地方保护主义,即都选自己当地药品生产企业,何谈竞争?

　　相比选择定点生产企业,如何定出“基本药物”的价格,显得对定价部门而言是更大挑战。

　　“药物经济学评价在我国发展不成熟,真正核算企业成本,给药品一个合理定价,还比较难。”会上,来自定价部门的有关官员坦言,如何确定企业成本利润,企业的真实成本在哪里?包括定价是遵循市场最低价原则?还是分产品质量分级别定价?都是定价难题。

　　更关键的是“如果药物没有临床的使用,或者没有预先约定的数量,实际上是很难形成一个合理的价格,也很难使这样一项制度推进下去,而且有可能增加企业的成本。”上述定价部门官员表示。

　　怎样保证医院使用基本药物?

　　无论基本药物采取何种生产供应体系,如果医院不使用基本药物,基本药物所有的政策目标如控制药费,促进合理用药的意图都会落空。因此,如何保证医院使用基本药物成为其关键环节。

　　这个重要性已经被政策制定者们关注到。在新医改方案中,对保证医院使用,给出了明确的解决办法———城市社区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选并确定使用比例。

　　“这一比例大致想法是不少于40%。”一位参与医改政策制定的有关专家向记者透露,非社区医疗机构使用基本药物的思路是,强制规定其按一定比例使用,即该医院每年药物使用量中基本药物不得少于一定比例。

　　“在公立医院改革思路、运行机制改革不明晰的前提下,尤其是补偿机制不明确的前提下,强制让医院使用基本药物的效果不好判断。”讨论会间隙,上述医保系统人士向记者分析,“以药养医”模式未改变之前,医院仍要靠药品收入来平衡成本,增加本机构待遇。从买基本药物那亏的部分,还会从其他地方变相赚回来。

书名：中国新医改：理念和政策
王虎峰 著
ISBN：9787509517598
出版时间：2009-9-1
出版社：中国财政经济出版社一
市场价：￥30.00

第一篇 新医改方案解读 第二章 中国网访谈——新医改方案的划时代意义 第二节 新医改方案——目标新、框架体系新、政府定位新、组织方式新 主持人：您开篇的… 《中国新医改：理念和政策》更多介绍

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