住院病人压疮危险因素评价表.doc

目 录一、压疮管理制度1附件1：压疮管理组职责2附件2：压疮管理组名单2二、压疮风险评估与报告制度3（一）压疮风险评估制度3（二）压疮报告制度5三、压疮诊疗与护理规范6（一）压疮诊疗规范6（二）压疮预防护理规范7（三）压疮护理规范7四、压疮病例管理规范8（一）压疮病例执行三级质量监控管理8（二）压疮病例登记上报规定9（三）压疮案例分析与持续改进9五、压疮管理相关流程10（一）压疮预防和管理流程图 11（二）压疮评估、上报、监控流程12六、压疮危险因素评估指导量表（Braden）13七、压疮管理表格14八、压疮管理护理质量评价标准24荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、 医院对压疮实行三级监控管理。2、 对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地 给予客观、准确的评估。3、 通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理 计划，采取有效的预防措施。4、 住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理 使用防压用具，预防压疮的发生。5、 因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体 征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申 报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。6、 凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告 表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员 及时下病房查看，并提出指导性意见。7、 无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施， 并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理 单。8、 因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的 工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。9、 护理部每季度进行压疮管理的分析和总结，持续改进压疮管理工作。10、难免压疮管理 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、 心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失 禁、高度水肿、极度消瘦等危险因素中的1项或几项，Braden评分12分， 可申报难免压疮。申报程序：责任护士或值班护士对高危患者进行评估后，Braden评分12分， 压疮高风险及时在网上上报，并填写难免压疮申报表申报难免压疮，由 护士长上报护理部。护理部接到申报后，组织科护士长或压疮管理组成员下 病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后完善相关记录。追踪管理：对批准的难免压疮病例，由科护士长或安排夜查房护士长对护理 措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。病情好转后，不符合难 免压疮申报条件的病例，由责任护士或护士长及时电话通知护理部取消；病 情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时 向护理部反馈和报告，护理部组织科护士长或压疮管理组成员到病区核实难 免压疮的程度，并指导治疗和处理。附件1：压疮管理组职责1、认真执行压疮管理制度，规范各项工作。2、具有创新意识，组织学习、培训，接受新知识、新技术、新设备，提高小组 成员及全院护理人员压疮护理的业务技术水平。3、 按区域分工，参与压疮会诊（病人的评估、相关措施制定）及会诊后访视（措 施落实检查及指导等）。4、做好难免压疮的批准、定性、指导相关护理措施制定并督导落实。5、对院内发生的压疮及疑难复杂的压疮伤口，组织压疮管理组成员共同讨论， 分析发生原因，必要时请相关部门及医师进行会诊，提出治疗及护理方案。6、督导压疮护理健康指导的落实，定期对压疮管理的护理质量进行评价。7、做好年度资料整理，讨论积累相关经验，开展护理科研。附件2：压疮管理组名单组 长：张玲副 组 长：任艳蕊组 员：张晓琴、张琼、罗忠梅、李德珍、张忠梅、曾莉、李琳、蔡晓美、 张戎、刘红、黄冰、徐正华、熊存锦、技术指导：万正东（副主任医师）、骆华松（副主任医师）、沈霞蔚（主治医师）二、压疮风险评估与报告制度（一）压疮风险评估制度1、对压疮发生的高危人群必须进行评估，发生压疮的高危人群包括：（1）急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；（2）强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控 制翻身的患者；（3）昏迷、中枢神经系统损伤的患者；（4）盆骨骨折或脊髓损伤的患者；（5）严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；（6）严重脱水以及严重水肿的患者；（7）大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；（9）严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；（10）大小便失禁；严重认知功能障碍的患者（11）呼吸及辅助通气的患者；（12）手术时间超过4h的患者；（13）使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；（14）高龄或75岁的患者；（15）其他特殊情况：如床旁血滤等。2、应用压疮危险因素评估量表（Braden量表）进行评分。参数感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力结果完全受限大部分受限轻度受限没有改变持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于轮椅可偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度限制不受限重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好有此问题有潜在问题无明显问题分数123412341234123412341233、 压疮风险评估判定标准及评估频次（1) 评估内容包括：Barden评分及其他高危因素评估。基本条件：病情需要严格限制翻身 强迫体位 骨盆骨折 严重心力衰竭高度水肿 大小便失禁 恶病质 带有多根管道 麻醉未清醒或使用镇静剂 (2)评分标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 (3)评估频次：入院时责任护士（或值班护士）必须对每位病人进行全面的皮 肤评估，对有压疮风险的病人还应根据风险程度进行动态评估： 轻度危险且病情稳定每周评估一次； 中度危险因素且病情稳定每三天评估一次； 高度危险每天评估一次；极高度危险每班评估一次。病情不稳定或病情、环境发生变化随时进行评估； 将以上评估结果记录在护理记录单上。特、一级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录，如有换药及其他处理则随时记录。 (4)记录内容：Braden评分值、皮肤状况，如有压疮伤口需在压疮（伤口）护理单上记录皮损部位、范围、程度、深度及处理方法等内容。（二）压疮报告制度1、根据评估结果上报：对已发压疮（院内、院外）、Braden评分12分的高危患者必须上报、申报难免压疮的患者必须由护士长上报护理部：Braden评分18分者，当班护士必须报告护士长。2、压疮上报条件：（1）压疮危险因素Braden评分12分网上上报并填写纸质版，科内留存。（2）院外带入压疮（3）难免压疮（4）院内发生的非难免性压疮上述条件之一均需上报。3、 已发压疮，无论是院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24小时内及时上报至护理部，由护理部安排人员（科护士长、压疮管理组成员；非行政班时间由值班护士长）到科室查看。4、填写压疮报告表和压疮护理单：（1）在“压疮来源”一栏中，选择压疮为院外带入或院内发生，如为院外带 入应具体标明压疮来源。（2） 在“出科类别”栏中，要填写出院、转科或死亡情况。转科时要填写转往 科室名称；出院时在“预后评分”栏填写压疮愈合评分分数。（3） 根据压疮发生原因及分期，按要求填写。（4） 当患者转科时，将压疮报告表、压疮护理表交由所转科室继续填写。（5）当患者出院或死亡后，完善表格，一式两份，科室和护理部存档。5、 院内发生的非难免性压疮需按相关要求在医疗安全（不良）事件网报系统中 上报。采取无惩罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩、绩效 挂钩。6、 护士长每月汇总科室压疮风险高危患者、压疮患者，将总数上报护理部。三、压疮诊疗与护理规范（一）压疮诊疗规范压疮的定义：皮肤或皮下组织的局限性的损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。分期名称表现特点处理措施可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛或硬结，可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。即使辅以最适合的治疗，病变也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。保护、观察，视情况给予处理：参照-期压疮处理措施。期淤血红润期压疮初期，局部组织受压，导致血液循环障碍，局部表现为红、肿、热或有触痛。皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。使用赛肤润、水胶体、泡沫敷料。期炎性浸润期是在第一期的基础上继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表皮常有水疱形成。表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。期：如有水泡，用注射器抽出液体，用水胶体敷料覆盖；如渗液较少时用水胶体透明贴或溃疡贴，渗液较多时用泡沫敷料。期浅度溃疡期表皮水疱逐渐扩大，破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。表皮或真皮全部受损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。使用清创胶清除腐肉，外层使用泡沫敷料，伤口转为红色、渗液少时用溃疡贴或造口护肤粉；渗液较多时用藻酸盐填充，外层用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖或银离子敷料。期坏死溃疡期组织坏死达真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，有臭味，严重者可引起全身感染。全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。处理同期，注意减少窦道和死腔，保护暴露的骨骼、肌肉和肌腱，控制感染。不可分 期全皮层缺损，伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。视情况给予处理：参照II-期压疮处理措施。原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。（二）压疮预防护理规范运用压疮危险因素评估量表对患者进行评估，对有发生压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压：合理安置压疮风险患者体位，并协助患者定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度；协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬高患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位，因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激：及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，非必须避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环：可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和 已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。可使用新型的敷料以保持皮肤的完整 性，如水胶体敷料、透明敷料、泡沫敷料等。4、 预防压疮以下方法不能使用：拿捏按摩、乙醇涂抹、冰敷、吹风机、有色油 膏涂抹，禁止使用的护理用具：圆圈、橡胶圈、棉圈等闭合性圈.5、营养支持:对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。6、健康教育:对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。7、对于高危压疮风险的患者，按要求应实施压疮风险动态评估、上报、登记、 访视、随访等工作。（三）压疮护理规范1、评估：评估患者全身情况、皮肤状况、压疮伤口的分期、大小、深浅等。2、湿性愈合理论：湿性愈合环境好，伤口无痂皮形成；湿润和低氧环境有利于 毛细血管的生成；发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损 伤，为创面的愈合提供了适宜的环境；保留在创面中的渗液能够释放并激活 多种酶和酶的活化因子；密闭状态下的微酸性环境可以抑制细菌生长。因此， 现临床多采用湿性愈合理论。3、 测量压疮面积的方法：以身体的横坐标为轴，由上到下所测得的值为长；以 身体的纵坐标为轴，由左到右所测得的值为宽，单位用厘米2表示。4、 压疮不同时期处理原则：红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口局 部湿润清洁。黄色伤口：清洁伤口和抗感染，消除脓性分泌物和控制局部 感染。黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。混合性伤口：清除黑色坏 死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护红色肉芽组织。5、 清洗伤口：用消毒液棉球擦拭创面周围皮肤：清洁伤口换药时用无菌生理盐 水从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时用活力碘棉球从伤口外向中间消 毒；创面过深时可用注射器抽吸生理盐水冲洗腔隙。6、 根据压疮伤口的分期及具体情况，选择不同的药物和敷料覆盖创面。根据渗 液量决定更换时间。7、认真落实各项压疮预防护理措施。8、健康教育指导：告知患者及家属发生压疮的相关因素及已采取的护理方法； 指导患者加强营养，增加创面愈合能力。四、压疮病例管理规范 为进一步完善压疮病例管理，提高压疮管理护理质量，现制定以下规范：（一）压疮病例执行三级质量监控管理1、 一级管理：护士长负责对本病区压疮病例进行监控与管理，责任护士负责对 所分管病床压疮患者的治疗护理进行落实，必要时上报护理部，组织压疮管 理组成员指导。2、二级管理：科护士长负责对本片区压疮患者的监控和管理。3、三级管理：护理部、压疮管理组负责对全院压疮患者进行监控、会诊，指 导临床护士正确评估和有效防范。（二）压疮病例登记上报规定1、Braden评分18分者，床有警示标识，当班护士必须报告护士长科内监控。 （1）评估并填写表格责任护士对新病人、手术病人、转科病人和病情变化的病人评估全身情况及皮肤 应用Braden量表评分：13-14分的患者填写住院病人压疮危险因素评估表，对Braden评分12分的患者填写住院病人压疮危险因素评估表并网上上报 评估结果填写到护理记录单上采取预防措施 上报护士长 Braden评分12分的患者在压疮风险患者监控一览表上登记。 （2）对院前压疮24小时内填写压疮报告表、压疮（伤口）护理单 上 报护士长 上报护理部 。 （3）转科时将压疮报告表和压疮（伤口）护理单一同交至所转科室 待压疮痊愈或患者出院时，根据压疮愈合评估表结果填写患者压疮“转 归”，并将以上表格一式两份，科内留存一份，一份上交护理部。 （4）会诊流程：对压疮高危患者、难治性压疮病例等 填写护理会诊单 通知护理部护理部组织压疮管理组成员 会诊人员提出会诊意见 会 诊科室在会诊单上记录会诊意见并存档 必要时再次会诊出院时会诊资 料一式两份，科内留存一份，一份上交护理部。 （5）非难免压疮，措施同前并填报“医疗安全（不良）事件报告系统”。转 科时进行交接，转归后完善表格归档。 （6）每月科内按高危、压疮患者汇总上报表进行登记。（三）压疮案例分析与持续改进1、考评：制定压疮管理质量考评细则 科护士长重点抽查 护理质控小 组定期对其进行质量考核和评价 护理部每季度全面检查 考核结果 与年终考核结果挂钩。2、 科室每月汇总压疮数据，对院内压疮或疑难压疮病例进行分析，凡疑难压疮 或经治疗15天效果不佳的压疮，需申请专家会诊。持续改进护理措施、流 程。动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。3、 护理部每半年召开一次压疮案例分析会，对所发生的压疮进行案例分析、讨 论和评价，指导科室制定持续改进护理措施及落实。对于发生院内压疮故意 隐瞒不报者，按医院相关规定处理。4、 护理部每半年、每年均对压疮持续改进效果进行统计分析，找出重点问题、 重点科室进行人、物、环境、管理的缺陷分析改进，并将措施公示，进行全 院学习。五、压疮管理相关流程24（一）压疮预防和管理流程图 伤口管理：适度合理清创；控制伤口感染；合理选择伤口敷料；合理使用负压吸引技术疼痛管理：使用局部麻醉药，止痛药制定个性化疼痛方案，适当使用局部麻醉药，止痛药采取预防措施v 给予皮肤防护措施v 使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）v 定时翻身v 进行患者健康宣教使用压疮愈合评估估量表；准确进行压疮分期；疼痛评估构建全面压疮风险评估，评估内容包含:1.病历资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图v 使用高规格的泡沫支持面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面v 给予皮肤防护措施v 提高营养支持v 增加变换体位次数v 进行患者健康宣教YESYESYES持续风险评估记录所有评估结果、护理计划、干预措施持续压疮风险管理，每周至少一次压疮愈合评估有无压疮高危风险是否存在压疮营养评估有无营养风险？营养筛查对所有住院病人，在其入院8小时内进行评估NONONO （二）压疮评估、上报、监控流程 查看患者（识别）上报护理不良事件 压疮预防 院内压疮(非难免性) 难免压疮(病情危重、医嘱限制变换体位、手术） 归档，汇总分析，持续改进 压疮护理效果反馈，压疮病案上交护理部动态评估，及时修订计划、实施措施、记录 病区落实防治措施，做好护理记录护理部根据查看结果，给出指导、反馈意见拨打护士长值班电话：[phone]查看护理部组织压疮管理组成员现场查看、指导行政班时间非行政班时间填写压疮报告表，上报护理部 院外压疮压疮评估（Braden 评分）高风险患者网上上报护理部六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） 评分项目1分2分3分4分分数感知机体对压力所引起不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩、或紧握），或者绝大部分机体对疼痛的感受受限大部分受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 潮湿情况皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿由于出汗或小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的经常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少更换一次偶尔潮湿每天大概需要额外更换一次床单。很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上。局限于轮椅活动行走能力严重受限或没有行走能力可偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段短路。每天大部分时间在床上或椅子上度过经常步行每天至少2次室外行走。白天醒着时至少每2H行走一次。 移动能力改变/控制躯体位置的能力完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置改变。严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限独立完成经常性大幅度体位改变。 营养平常的食物摄入模式重度营养摄入不足从来都不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其他补充食物 摩擦和剪切力由此问题需要中等到最大的协助才能移动，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或烦躁不安通常导致摩擦。潜在问题躯体移动乏力，或需要少许帮助。移动时皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。 轻度危险：（15-18分） 中度危险：（13-14分） 高度危险：（10-12分） 极度危险：（9分） 七、压疮管理表格住院病人压疮危险因素评估表科 室： 床号： 入院日期： 住 院 号： 患者姓名： 性别： 年龄： 入院诊断： 护理级别： 一、压疮发生危险因素基本条件评估：1、病情需要严格限制翻身 是 否 2、强迫体位 是 否3、骨盆骨折 是 否 4、严重心力衰竭 是 否5、高度水肿 是 否 6、大小便失禁 是 否7、恶病质 是 否 8、带有多根管道 是 否9、麻醉未清醒或使用镇静剂 是 否二、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表） 评分： 分轻度危险：（15-18分） 中度危险：（13-14分）高度危险：（10-12分） 极度危险：（9分）参数感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力结果完全受限大部分受限轻度受限没有改变持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于轮椅可偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度限制不受限重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好有此问题有潜在问题无明显问题分数12341234123412341234123患者或家属签名： 日期：第 次上报 报告护士签名： 报告日期： 护士长签名： 审核人签名： 审核日期： 三、目前采取的预防措施：（根据病人的情况选择或补充）保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 定时翻身保持皮肤清洁、干燥，及时清洗 给予气垫床加强营养，采取适当的营养支持措施 给予减压用具 局部处理 其它 四、转归：出院/转科日期： 转至科室：未发生院内压疮发生院内压疮 时间： 护士长签名： 难免压疮申报表姓名：年龄：性别：住院号：床号：科别：入院日期：评估时间：诊断：1压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上者，Braden评分12分。请在相应条目前打钩） 医嘱严格限制翻身 骨盆骨折 高位截瘫 生命体征不稳定 昏迷 心力衰竭 呼吸衰竭 偏瘫 代谢紊乱 营养缺乏 极度消瘦 高龄或70岁 高度水肿 大小便失禁 感觉障碍2压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表，请在适当的分值上打钩） 评分： 分参数感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力结果完全受限大部分受限轻度受限没有改变持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于轮椅可偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度限制不受限重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好有此问题有潜在问题无明显问题分数12341234123412341234123 3难免压疮申报 是 可能发生的主要部位：4目前科室压疮预防及治疗措施： 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 保持皮肤清洁、干燥，及时清洗 定时翻身，移动病人时采取正确方式 给予气垫床 给予减压用具，保护受压部位 加强营养，采取适当的营养支持措施 其他：评估护士签名： 护士长签名： 报告日期：压疮管理组查看及审批意见： 审批者签名： 审批时间：护理部审核、指导意见： 审核者签名： 审核时间：备注：该表格经审核后一式两份，一份科内存档，一份护理部存档。一旦发生院内难免性压疮应24h内上报护理部，并填写压疮报告表、压疮护理单。压疮报告表科 室： 床号： 入院日期： 住 院 号： 患者姓名： 性别; 年龄： 入院诊断： 护理级别：压疮来源： 院内 院外 （家庭 养老院 外院 其他来源）压疮发生因素：1、感觉异常 2、营养障碍 3、心功能不全或休克 4、组织灌流不足 5、使用麻醉药物 6、吸烟 7、年龄65岁 8、体温异常 9、体重超或低于标准20% 10、精神心理异常 11、长期受压 12、特殊体位 13、其它压疮评估：压疮部 位大小：CM（长宽）或（长宽深）压疮分期首次评分预后可疑深部组织损伤 不可分期评分123456护理措施：保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 定时翻身保持皮肤清洁、干燥，及时清洗 给予气垫床加强营养，采取适当的营养支持措施 给予减压用具 局部处理 其它 上报时间： 申报护士签名： 护士长：压疮管理组指导意见： 签名： 时间：出院时间： 出科类别：出院 死亡 转科： 护士长签名： 科护士长签名： 护理部审核签名： 备注：请填根据压疮的观察和测量填写“首次”及“预后”得分 压疮（伤口）护理单病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 压疮上报时间： 压疮来源：院内 院外日 期：时 间：评估项目/部位：压疮大小（cm)：长度、宽度、相对深度伤口潜行或窦道情况（用时钟的顺时针方向描述）：压疮分期：皮肤有压之不褪色的局限性红斑：破损入真皮：破损入皮下组织：破损入肌肉、骨骼、肌腱可疑深部组织损伤期：不可分期阶段：伤口床被腐肉和痂皮覆盖 伤 口 床红 色：肉芽生长（%）粉 红 色：上皮增生（%） 黄色腐肉：（%）黑色坏死：（%）渗液颜色性质清亮/琥珀色（正常）黄色或褐色（污染）浑浊/乳白色/奶酪色/粘稠（化脓的）灰色或蓝色（银离子敷料）绿色（感染）粉红或红色（血染）其他渗出液量干燥：内层敷料无浸渍湿润：内层敷料可轻微浸渍潮湿：内层敷料浸渍明显饱和：内层敷料潮湿并已渗透漏出：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料压疮周围皮肤健康/完整1浸渍、2红斑、3湿疹、4瘀斑、5色素沉着1、1干燥/收缩、2硬结、3糟脆、4、水肿1蜂窝织炎、2静脉曲张破损：失去皮肤表层疼痛无有（疼痛程度用疼痛尺0-10评分法）感染无有（细菌培养结果）附：压疮发生部位描述图 附：压疮发生部位描述图日 期时 间评估项目/部位清创机械清创自溶性清创外科清创其他清洗液生理盐水双氧水呋喃西林其他湿敷有否敷料使用透明薄膜敷料水凝胶敷料水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫敷料亲水性纤维敷料高渗盐敷料银离子敷料