鄱湖第二医院内窥镜室风险管理方案.doc

鄱湖第二医院
内窥镜室风险管理方案
医疗风险管理的目的，给患者提供安全高效的医疗服务。制定消化内镜的风险管理方案，首先是提高内镜诊疗质量，其次是降低内镜检查风险。本方案不包括腹腔镜的有关事项。
一、知情同意
知情同意是医师必须履行的义务，也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时，基于诊疗协议，在没有特殊情况时，有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性，若有其他可选择的治疗方法，有义务说明其利弊及预后等。
(一) 内镜检查的知情同意是为了达到如下目的
① 通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的
信赖关系，这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很
必要的，向被检查者提供了十分详细的情况，使其能安心的
进行内镜检查或治疗。
② 知情同意的实施，使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项，并严格遵守，可减少医疗事故的发生，安全的进行内镜检查。
③ 内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵人性操作，从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。
(二) 内镜知情同意的方法
① 口头做简单易懂的说明。利用说明书或录
音带等辅助手段也是有效的方法。
② 通过提供客观的情况得到受检者的理解。说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上。
③ 最好制定说明者、受检者双方签署的协议书。
(三)内镜知情同意的内容
1受检者的疾病状态。
2准备实施的内镜检查或治疗的具体内容。
3建议内镜检查或治疗的理由。
4．内镜检查或治疗的预期效果。
5内镜检查或治疗可能发生的危险。
6代替内镜检查或治疗的其它方法。
7．如果不接受内镜检查或治疗的后果。
二、做记录
做记录的目的是为患者保存内镜诊疗的信息，必要的事项进行正确记录保存的同时，更重要的是其内容要便于第三者理解。
(一)术前记录
I术前诊断、观察经过、治疗目的等。
2，既往史、现病史、辅助检查所见(X线检查，血液检查
等)。
3．有无对药物的异常反应。
4 .有无内镜检查的禁忌证。
5．是否使用抗凝剂。
6．记载知情同意内容的同意书。
7．保存对患者进行的调查询问资料。
(二)术中记录
1．施行诊治的日期。
2 .内镜医生、助手的姓名。
3 .内镜图像、观察所见，诊断、治疗内容以及检查或治疗方法。
4 .使用器械、药剂(给药方法及用量)，采取标本的名称(组织、体液等)。
5 .患者的状态、循环功能的监测记录。
6．有无并发症及其内容。
(三)术后记录
I .使用镇静剂时，要一直观察记录其镇静效果完全消失为止。
2 .术后处方、检查及其它指示内容的记录。
3 .下次复诊日的记录。
三、内镜检查、治疗的适应证和禁忌证
1 消化道内镜检查的目的是非常广泛的，如癌的筛查，疾病的诊断等。
2 外内镜治疗还用于对消化道异常状态的修复。
3 实施内镜诊治时应首先明确这些目的，同时还应该考虑施行内镜诊治的利弊得失，同时向受检者说明与知情同意相关的重要事项。
4 决定内镜适应证时，应先考虑受检者的主诉、病史、各项检查结果、一般状态等，然后再作央定。
5 施行内镜检查前，应考虑受检者的痛苦、合并症、偶发症，应参考各医疗设施检查的标准，决定是否施行检查。
6 活检或黏膜染色等有助于内镜诊断，由于活检可损伤消化道黏膜，染色等可给受检查者带来痛苦，应做到适可而止。
7 单纯为了研究目的施行活检或染色等，必须取得受检者的同意。
8 禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
a 绝对禁忌证
是指插入内镜可带来生命危险。
b 相对禁忌证
需要权衡内镜检查的利弊决定。并且，技术的适应条件还需要依据内镜器械和技术的进步。例如，内镜下黏膜切除术等的适应证随着技术的进步而变化。
c 要充分注意技术水平和术者的能力来决定适证的选择。决定适应证时应注意：要掌握受检者的症状、病历、各项检查的结果及患者的一般状态。
四、术前准备及处置
A 术前处置的目的是为了避免检查时的漏诊，防止治疗时的偶发症，并使检查和治疗能顺利进行。
B 确切掌握妨碍检查及治疗的一些事项及每个受检者的状态是十分重要的。
C 术前准备因不同的检查、不同病人而异。
(一)术前必须掌握的重要事项
1 循环，呼吸状态。
内镜检查及治疗对呼吸，循环状态有很大的影响，要特别注意有无高血压，心脏病 。
2 有关出凝血机制情况。
出血倾向的患者，在内镜检查或治疗时有危险，内镜治疗时一定要检查凝血机制是否正常。特别是要确认是否服用抗凝剂。对于正在服用抗凝剂的患者，停药多长时间进行内镜治疗是安全的，以及凝血功能恢复到什么程度等问题。
3 受检者有无药物过敏史、有无药物禁忌等情况。
4 根据原发病的程度，与经治医生商量后做出临床判断。
5 慢性肝病患者，要注意其凝血机能低下。
6 术前处置或检查中使用的药物，确认患者有无过敏史是非常重要的。
(二)咽部麻醉的注意事项
咽部麻醉使用利多卡因制剂易引起休克或中毒，耍对受检者做知情同意说明，及准备好偶发症的处置。
(三)术前处置的注意事项
1 要掌握术前处置可能引起的某些疾病的恶化或副作用，并做好相应的准备。
2 镇静剂给予的量与术中、术后的监护。
3 副交感神经抑制剂、阻断剂，应考虑到可使青光眼、前列腺增生等疾病加重，血压下降，脉搏不整，冠状动脉缺血等副作用。
4 高血压患者的术前处置，不要使用快速降压的硝苯毗啶类药物舌下含服，因为可引起过度降压或反射性的脉搏加快。
5 对肠梗阻者，服用大量肠管洗净剂，可引起病情加重，应在掌握患者状态的前提下做好术前处置。
6 术前及术中使用的镇静剂 要一边监测被检查者的意识状态，一边缓慢的静脉注射。
7 镇静剂的副作用是引起呼吸抑制，术后应监测到充分清醒，应注意提醒不能马上进行驾驶等事项，并列为知情同意书的一项。
五、 呼吸循环动态监护
㈠危险因素
⑴ 高龄者或心肺功能障碍及全身状态欠佳者施行内镜检查的比率在逐渐增加。
⑵ 紧急内镜检查或内镜治疗 可能引起心肺功能的异常
(二)必须使用术中监护的内镜受检者
1. 受检者的一般状态差(高危人群)。
2. 高龄者。
3. 对受检者负担较重的内镜检查，特别是使用镇静剂或
预先知道要花费很长时间的内镜治疗等。
(三)监护方法
1. 血氧饱和度和脉搏。

2．血压测定。
3. 心电图。
4. 监护装置。
六、消化内镜器械的清洗和消毒
(一)内镜的清洗、消毒
1．使用后的内镜，应趁其粘附的污物没干燥之前进行清
洗。
2 .内镜管道应用毛刷进行充分的清洗，还要进行全管道
消毒。
3 .要按规定的条件用高效的消毒药，按规定的时间进行
浸泡消毒，浸泡后要进行充分的清洗。
4 .洗净消毒后的内镜应吹干保存在清洁的储存室中
。
(二)反复使用器械的清洗、消毒
1. 使用后的器械应先用人工毛刷清洗，然后再用超声波
清洗。
2 .器械的消毒原则：清洗后进行加热灭菌(高压灭菌)，
对于不能耐受高压灭菌的器械，应该用气体进行灭菌避免损
害器械(A)。
(三)选择消毒剂
1 .内镜消毒需要选择高效消毒剂。
2 .用于内镜消毒的高效消毒剂应考虑到对器械的损害及对人体的毒性，要根据内镜设施的状况，选择适合药典规定的消毒剂。
3 .消毒的程度应遵守表1标准进行，依据医疗器械对患
者的危险程度分为3类：高危险、一般危险、低危险。能够引
起黏膜损伤或接触到血液的操作器械(如活检钳等)是高危
险的，要进行灭菌。内镜等接触黏膜的器械属于一般危险，
应作高水平的消毒处理。消毒剂分为高水平，中水平，低水
平3类(表1)。
表1 与消毒水平及内镜器械相适应的消毒剂

(四)预防环境污染
1 .内镜术者操作时应带手套、检查服和口罩。
2 .保持内镜室的清洁。若环境污染，已经消毒的内镜有再次被污染的危险，应重新消毒。
七、预防偶发症
(一)环境的配备
1制定院内日常内镜检查技术的标准化。
2建立针对有危险操作的应急系统。
(二)对偶发症和意外的预测及处理
1．预测内镜诊疗过程中的偶发症并制定处理对策。
2．预测诊疗中引起意外事件并制定相应的措施。
a 术前准备引起的偶发症：麻药引起的休克或中毒，抗胆碱能药物引起的副作用等。
b 中引起的偶发症：黏膜裂伤或出血、穿孔，误咽以及由镇静剂所致的呼吸抑制等。
c 患者因素发生的偶发症：缺血性心脑血管疾病，癫痫发作等。
d 术中出现的意外事件：停电、火灾等。
e 上述情况要有思想准备，制做好针对上述情况迅速采取措施的手
册。
(三)制作手册
1 .有关术前处置，术前用药的手册。
2．包含术中，术后管理的内镜操作手册。
3 .有关内镜器械清洗方法的手册。
4 .制定偶发事故处置措施的手册。
(四)药品及内镜器械的管理
1 .内镜室使用的药品要注册登记，库存管理。
2 ．内镜器械及附件要注册。
3 .记录消毒剂及消毒状况，进行定期检查。
4 .备好急救物品，应做到使用方便，应急情况下立即能使用。
(五)确认受检者及标本
1．在检查前，应确认受捡者是否是本人。
2. 确认活检等标本是否是受检者的，不要弄错。
七 本方案于2014年1月开始执行。

2013年12月

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