肝硬化食管静脉曲张破裂出血的内镜治疗.doc

肝硬化食管静脉曲张破裂出血的内镜治疗 作者：姜慧卿 作者单位：050000 石家庄 河北医科大学第 二医院消化科关键词 肝硬化；食管静脉 曲张；门静脉高压症；内镜治疗中图分类号R 573.2；R 575.2文献标识码A文章编号1671-6450(2002)03-0181-02 门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管静脉压升 高称为门静脉高压症(Portal hypertension,PHT)。正常门静脉压力为510 mmHg(1 kPa= 7.5 mmHg)，当门静脉压或肝静脉嵌塞压(WHVP)超过下腔静脉压5 mmHg；肝静脉压力梯度( HVPG)5 mmHg提示门脉压增高1。肝硬化是引起PHT的最主要原因，占各种病因的80%90%。在我国、东南亚、南非以肝炎 后肝硬化为主，西方国家以酒精性肝硬化为主。当酒精性肝病合并乙型肝炎病毒感染时更易 致肝硬化。肝硬化的主要表现有脾大、门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水，其中食管静 脉曲张破裂出血(Esophageal variceal bleeding,EVB)是肝硬化的致命性并发症。由于对P HT的病理生理机制认识的不断深化，EVB的有效防治措施不断出现，如药物、内镜、介入和 手术等，其中内镜下治疗是防治EVB的主要措施之一。1 肝硬化门静脉高压症的发病机理2门静脉压力与流入门静脉的血流量及血流流出时遇到的血管阻力有关，用公式表示为：门 静脉压力流入血流量流出阻力。因此，流入血流量增加或血流流出阻力增大均可致门静 脉压力增高。一般认为血流流出阻力增加多为始动因素，血流量增加对维持门静脉高压起重 要作用，故影响这两方面的诸多因素均可影响门静脉压力。关于肝硬化PHT的发病机制常用 两种学说解释，即以门静脉血流阻力增加的“后向性血流学说”，认为门静脉高压是因肝前 、肝内或肝后“梗阻”引起门静脉阻力增加，导致门静脉系统血流被动“淤血”。而以血流 量增加的“前向性血流学说”的建立，则归功于放射性微球技术用于PHT的实验研究，该技 术首先准确地测出门脉回流系统各分支器官血流量、门脉侧支分流量。结果表明门脉流入总 量增加，只不过相当一部分(约90%)经侧支流入到体循环。有研究表明：肝硬化时，门脉血 流阻力增加是产生PHT的首发因素，其血管阻力增加主要部位在肝的微循环(肝窦)，同时侧 支循环阻力对门脉总阻力及压力增加亦有很大影响。门脉血流增加的原因可以是肝内或肝外 的血管因素。肝硬化时主要是门脉血流系统的内脏器官小动脉明显扩张及体液因素，它是维 持中晚期肝硬化PHT的重要附加因素。2 门静脉高压症的病因有诸多原因可导致PHT，根据PHT的发病机制，Bass等2提出的病因分类对PHT的 临床诊断和治疗有相当的助益，该分类以血流动力学为基本出发点，且标明了病变 部位，特点是：(1)以PHT的发病机理为前提；(2)标明了疾病所在的脏器和引起门脉压增高 的解剖部位及发病机制；(3)对临床诊断、鉴别诊断及治疗有指导作用。见表1。表1 门静脉高压症的病因分 型病 因原发性血流增加动脉-门静脉瘘( 肝内、脾内、内脏)、脾毛细血管瘤原发性血流阻力增加A肝前性血栓形成/门静脉海绵样变、脾静脉血栓形成B肝内性窦前性血吸虫病、结节病、骨髓增生性疾病、 骨髓纤维化 、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压症(肝门静脉硬化症)、砷的慢性肝毒性、硫唑嘌呤肝 毒性、氯乙烯肝毒性、早期原发性胆汁性肝硬化、早期原发性肝硬化性胆管炎窦性/混合性慢性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、氨甲喋 呤中毒、维生素A中毒、酒精性肝炎、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生窦后性静脉阻塞性疾病肝静脉栓塞(布-加综合征)C肝后性下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、三尖 瓣功能不全、严重心力衰竭 注：通常早期为窦前性，进一步发展为窦性/混合性3 肝硬化食管静脉曲张的内镜诊断食管静脉曲张(Esophageal varice,EV)是肝硬化PHT的特征性标志，胃镜是识别EV的金标 准，在食管充气状态下能看到曲张静脉则可诊断EV，但如果不注气可出现假阳性。曲张静脉 多发生在食管远端并越过齿状线至胃贲门区。胃黏膜皱襞可以掩盖轻度孤立性胃静脉曲张， 此时识别比较困难，但看到浅兰色葡萄状“黏膜”则可以诊断。肝硬化患者每年静脉曲张发 生率为15%，并且每年有4%10%变为中、重度EV。因此，内镜检查无EV、肝功能稳定者应每 2年查1次胃镜；肝功能有恶化迹象或轻度EV者应每年查1次胃镜3。内镜检查同样可以预测EVB，研究表明食管曲张静脉压15 mmHg时出血发生率为50%。其 出血危险征象有：(1)EV级以上、直径5 mm者；(2)静脉呈紫兰色；(3)红色征如红肿斑 、樱桃红斑、血泡样斑等。食管胃底交界处静脉曲张、红色征和肝功能衰竭患者出血发生率 高。Child-Pugh C级伴红色征的F3患者1年出血危险性为76%，而C级无红色征的F1-F2 患者出血危险性1%。4 肝硬化食管静脉曲张的内镜治疗41 内镜治疗技术4411 食管静脉曲张硬化治疗术(EVS)：硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用。硬化是指 硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血。常 用硬化剂有1%乙氧硬化醇(AS)、5%鱼肝油酸钠(SM)和无水乙醇。治疗方法有曲张静脉内、静 脉外 和曲张静脉内外联合注射法。我们采用后一技术，先在曲张静脉两旁之黏膜下注入硬化剂， 使黏膜隆起、曲张静脉管腔变窄，而后将硬化剂注入此水平静脉腔内。硬化剂注射剂量以AS 为例，曲张静脉旁每点注射12 ml，静脉内注射35 ml，每次最多不超过30 ml。间隔时 间一般为1周，但第2次EVS不应超过1周。412 食管静脉曲张套扎治疗术(EVL)：使用橡皮套圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉 壁 结扎致局部缺血性炎症，结扎部位坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退。方法有使用外套 管单发皮圈结扎和不使用外套管多发皮圈结扎，后者操作方便，一次可连续结扎515个橡 皮套圈。EVL疗效确切，并发症较EVSO少，可有短暂发热、胸骨后闷痛和食管梗阻感，过度 插管可致咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出血。缺点为曲张静脉复发率高。413 食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术：组织粘合剂(Histoacryl)常用N-丁基-2- 氰基丙稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生 固化，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果。限量应用将其直接注入曲张静脉内一 般不会发生系统栓塞。Histoacryl在空气中迅速凝固，须用脂溶性碘剂(Lipiodol)稀释，以 延缓Histoacryl过快凝固，并便于X线下监视以避免或减轻异位栓塞。组织粘合剂血管内注 射不引起局部炎症和曲张静脉纤维化，故不能阻止新生血管形成曲张静脉，因此，曲张静脉 复发率也较高。有引起异位严重栓塞的报告，最好在X线监视下注射。414 内镜下金属夹止血术：应用内镜金属夹推送器和各种止血用金属夹钳夹曲张静 脉，以控制EVB或择期消除曲张静脉。方法是将金属夹的双翼置于曲张静脉的两侧，双翼两 端按压在食管或胃底黏膜，收紧金属夹钳夹曲张静脉。此方法能迅速消除曲张静脉，并发症 少，但复发率较高，其疗效和长期预后尚需进一步研究。415 内镜下联合治疗术：有EVL与EVS联合、组织粘合剂联用EVS、金属止血夹与EVS 联合等技术，从止血效果、再出血率、生存期、花费和并发症等综合情况来看，尚需进行多 中心前瞻性随机对照研究。5 内镜下静脉曲张破裂出血的防治51 首次破裂出血的内镜预防5 EVS对预防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍 有争议，有研究表明无益，甚至缩短生存期。因此，只有出血高危患者才考虑预防性EVS。 对中、重度EV伴红色征者采用EVL，以及对肝硬化EV出血高危患者，应用EVL预防出血的前瞻 性随机对照研究显示：EVL在预防出血和延长生存期方面优于对照组和受体阻滞剂组。 但目前尚不提倡常规预防干预6。52 急性出血的内镜治疗 对此类患者首选内镜治疗已达成共识，其疗效确切，最终出 血控制率可达80%90%2，7。但理想内镜治疗时间未定，一般认为一旦发现EVB 就立即实施内镜治疗术，但实际操作有一定困难，且紧急内镜未必优于半紧急内镜治疗。硬 化、套扎或组织粘合剂治疗对控制急性出血均有效。组织粘合剂适用于胃底静脉曲张和粗大 EV，可获得即可止血效果，甚至是唯一有效的内镜治疗方法。有分析研究表明3E VS在控制急性出血、预防早期再发出血和延长生存期方面优于或等同于对照组、三腔双囊管 单纯治疗组、血管加压素组和生长抑素组，但可发生较严重的并发症。53 再出血的内镜预防 PHT随时可能发生再出血，并伴随肝功能衰竭、肝性脑病和死 亡。择期EVS和EVL能有效消除曲张静脉，防止再发出血。EVS预防EV复发性出血优于药物治 疗。分析结果表明8：EVL在早期再发出血或病死率方面优于EVS，食管狭窄和治 疗相关性溃疡的发病率低，但要警惕食管穿孔。EVL静脉曲张复发率高于EVS，是由于EVL只 结扎浅表静脉，硬化剂可流至深层静脉及营养血管，闭塞曲张静脉范围广，并可致纤维组织 增生以加固食管内壁。目前认为EVL是预防再发出血的首选方法，但有较高的静脉曲张复发 率，对细小曲张静脉治疗有一定困难。因此，后者应采用EVS。6 结 语肝硬化EVB时，应用内镜治疗操作简便，适应证广，C级患者也适用。在欧美及日本对食管 胃底静脉曲张出血均首选内镜治疗，但是内镜治疗是一种局部止血措施，又有一定的出血复 发率，我国内镜治疗也未能普遍开展，目前手术治疗还占有相当的地位。临床上术后EVB常 对再次手术提出挑战，而内镜治疗效果肯定，应是最佳的选择。因此，有肝硬化EVB史的患 者，应长期内镜随诊，发现粗大的曲张静脉作相应的内镜治疗，从而达到有效地预防再发出 血。