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北医根管治疗学习班资料整理之讲义部分1
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现代根管治疗技术（II）————根管预备
Schilder在约30余年提出的根管清理成型的理论，成为现代根管治疗理论基础。根管的清理、成形、三维空间充填是不可分离的整体。
一、现代根管预备技术的含义
清理 在成形前和成形过程中去除根管系统内所有内容物：抗原物质、微生物、细菌产物、腐质、牙本质、髓石等。包括器械机械性去除和化学药物冲洗溶解消毒。
成型 用机械设备建立特殊的形状，利于冲洗根管并进行加压充填。同时为其它根管器械提供良好的通路，促进三维清理。

二、根管预备机械原则
1、 入口：保证直线通路。
2、 根管中部形状：连续的锥度，向根尖集中，与牙根外部结构相适宜。
3、 根尖形状：保持自然根尖孔（形状和位置），彻底清洁，保持根尖孔通畅。
三、操作中的几个概念
（一） 根管通畅锉（Patency file）、初锉（IAF）、主锉（MAF）、回锉（Recapitulation）
（二） 工作长度和工作宽度
1、 工作长度（WL）
（1） 定义
（2） 确定方法：X线片、手感法、电测法，等。
2、 工作宽度（WW）
（1）、定义：初始工作宽度（IWW），终末工作宽度（FWW）
（2）、确定方法
四、根管预备技术
（一）根管预备技术的演变
1、标准法（standardized technique Ingle 1961）
2、系列预备技术（serial preparation technique Schilder 1974）
3、退步法（step-back technique）
4、冠根向无压力预备法（crown-down pressureless technique）
5、反角预备法（anticurvature filling method）
6、步进法（step-down）
7、平衡力技术（balanced force technique）
(二)三种预备技术的操作步骤：
1、逐步后退法（step-back）
（1）、根尖段预备 预备至大于初锉3号，至少要达到#15。
（2）、根中段预备：步退1mm或0.5mm，注意回锉。
（3）、根管上1/3预备 G型扩孔钻开敞根管上部。
（4）、主尖锉回锉。
2、冠向下法（crown—down pressureless technique）
技术要点：非标准大锥度的旋转镍钛锉是冠根向预备技术的最好武器。
（1） 早期进行冠部根管扩大（GG），从根管口到工作长度逐步去除根管内容物，器械从大号到小号，要对跟尖无压力。
（2） 冠部根管开敞后，根尖预备。
（3） 避免根尖向力和转矩力，避免同号器械在一个深度反复至入旋转。

操作举例：
（1） ProTapet系统
通畅根②管—手用K锉初步扩锉—机用旋转器械，注意回锉和反复冲洗。
S系列预备根管上2/3—确定WL和初始工作宽度（IWW）—F系列预备根尖部，达到WL，根据IWW确定预备后的终末工作宽度（FWW）即止于F2或F3。
（2） HERO642系统
①根管的弯曲度的评估：简单根管：小于10度，普通困难根管：10—25度，困难根管：大于25度。
②根据根管的困难程度选择合适的系列锉针：
简单根管：30#/06—30#/04—30#/02
一般困难根管：25#/06—25#/04—25#/02—30#/04—30#/02
困难根管：20#/06—20#/04—20#/02—25#/04—25#/02—30#/02
③ 锉针进入根管的参考深度：06锥度：WL—（4—5）mm
04锥度：WL—2mm
02锥度：全WLm
3、步进法（step—down）
结合了步退法和冠根向预备法技术特点。包括冠部根管预备（step—down）和根尖部预备（改良step—back）
(1)、根管冠方1/2—2/3H锉扩到25#，预备至16—18mm或器械遇阻力为止，大约是在根尖1/3与中1/3交界处（参考X片调整）—Ggbur步退2mm打开冠部根管。
（2）、根尖部预备：确定工作长度。采用step—backi技术，K锉，序列步退0.5—1mm。
现代根管治疗技术（III）——根管冲洗与消毒
一、牙髓及根尖周组织的感染来源及途径
1、 冠龋：牙釉质龋坏—牙本质龋坏—牙髓炎症—根尖周炎症；
2、 根面龋：根面龋坏—牙本质龋坏——牙髓炎症—根尖周炎症；
3、 牙周病：牙周组织感染—根尖空或侧枝根管—牙髓炎症—根尖周炎症；
4、 菌血症：血源性感染—根尖区的集菌作用—牙髓炎症—根尖周炎症。
感染根管中的主要微生物有梭形杆菌、链球菌、类杆菌、卜啉单胞菌、消化球菌、真细菌、乳杆菌、防线菌等，其中具核酸杆菌和链球菌是优势菌。牙髓及根尖区感染的特点是多细菌的混合感染，既有革兰氏阳性菌也有革兰氏阴性菌。微生物的种类包括球菌、杆菌和真菌。根尖病变范围叫大的患牙，其根管内感染的细菌种类多、数量大。根管的深部是厌氧环境，适合专性厌氧菌和兼性厌氧菌的生存，牙髓腔解剖结构的复杂性，如侧枝根管、副根管、牙本质小管等的存在，也为细菌的寄生提供了条件。
二、根管冲洗
（一） 目的
1、 溶解坏死组织；
2、 杀灭细菌并使细菌解体；
3、 中和细菌产生的毒素；
4、 润滑作用；
5、 机械冲刷作用将碎屑从根管内冲出。
（二） 根管冲洗剂的选择
1、临床应用较广泛的根管冲洗液：0.5%—5.25%次氯酸钠、2%氯亚明、2%洗必太、3%过氧化氢和0.9%氯化钠。
常用的根管冲洗液的杀菌效果按照由强到弱的顺序排列为：2.5次氯酸钠>2%洗必太>2%的氯亚明>3%的过氧化氢>生理盐水.
2、次氯酸钠：杀菌效果最好，其杀菌效果和浓度成正比，成品的次氯酸钠溶液的浓度是5.25%，浓度越高，溶解坏死有机物的能力越强。次氯酸钠的作用效果随着温度的升高而提高，温度越高，次氯酸钠溶液的分解坏死组织的效率则越强。次氯酸钠溶液不稳定，易降解失效，加热后的次氯酸钠稳定期会相应缩短，因此需要每日新鲜配制次氯酸钠。
次氯酸钠的缺点：1、对根尖周组织有刺激性；2、有些患者会有术后不适的感觉；3、可造成一定程度的牙本质脱矿；4、不能去除玷污层（smear layer）；5、因渗透性有限，牙本质小管内的消毒可能不彻底；6、可能会烧伤患者口腔黏膜；7、可能会损坏患者衣物。
3.辅助使用根管润滑剂：主要成分是金属螯合剂乙二胺四乙酸（EDTA），具有去除玷污层、溶解钙化根管以及润滑油的作用。临床上常用：17%EDTA溶液；Glyde File Prep(主要成分是EDTA和过氧化脲)、RC Prep(主要成分是EDTA、过氧化脲及丙烯乙二醇)、Glyoxide（主要成分是过氧化脲）、EDTA（主要成分是EDTA和氢氧化钙）。
（三） 操作要点和步骤
冲洗先行，频繁大量。每更换一支预备器械，需使用大约2ml冲洗液，每个根管大约需使用10—20ml冲洗液；冲洗液需在根管内留置一定的时间（约10—30分钟）
根管冲洗所用的工具是带有27号弯针头的一次性注射器，冲洗器针头开口处有特殊设计的测方开口，有利于冲洗液的流动，切不易压迫冲洗液流向根尖区.
冲洗时,冲洗器针头应尽可能插入根管深部冲洗,又不能入太紧,以防止回流不畅.
冲洗时动作要轻,勿加过大压力,防止将冲洗液推出根尖孔,造成化学性根尖周炎.
在冲洗的过程中,如能配合使用超声器械,可以加强次氢酸钠的清洗效果.
操作步骤:
1、 首选的根管冲洗液是0.5---5.25%的次氯酸钠溶液,如果用2.5%以下浓度的次氯酸钠溶液,最好将冲洗液加入到37℃使用;
2、 交替使用17%的EDTA溶液;
3、 根管预备完成后用EDTA冲洗或浸泡1-3分钟,牙髓坏死的根管再用2%的洗比太浸泡1-2分钟;
4、 最后用次氯酸钠冲洗根管.
三 . 根管消毒
(一)目的
根管封药的重要性在于残余消除感染、进一步杀灭机械预备后仍滞留于根管系统内的细菌.根管封药还需具有屏障作用以防止来自冠方的渗漏.
(二)临床上常用的根管封药
氢氧化钙(Ca(OH)2)、甲醛甲酚(FC)、樟脑粉(CP)、其他(如:皮质类固醇类药物和抗菌类药物).临床上最常用的根管消毒剂是氢氧化钙制剂,它有很好的消毒能力,生物相容性较好,并有有刺激骨形成的活性.
(三)操作要点
1.首选药物是氢氧化钙制剂;
2.氢氧化钙的有效作用时间是1-2周,故应在1-2周内完成整个治疗操作;

3.有助于溶解根管内残留的牙髓组织;
4.因氢氧化钙制剂是强碱,杀菌消毒剂都只能用于髓腔和根管内;
5.酚`醛类的化合物的使用
(四)对根管封药的认识
1.若根管预备良好且根充严密,绝大多数牙髓源性的根尖病损会愈合;
2.根管内很难完全做到细菌培养阴性,根管内存留少量细菌可通过对根管的严密封闭使其丧失生长繁殖的条件,丧失致病毒力;
3.对根管封药的作用既不能忽视又不能过分强调.
现代根管治疗技术(Ⅳ)———根管充填
一、根管充填的目的
通过严密地填塞和封闭根管系统，消除病原刺激物从口腔和根尖周组织进入根管系统的途径，隔离封闭残留于根管中的病原体，以达到预防根管系统再感染的目的，为防治根尖周组织病创造有利的生物学环境。
二、根管充填的时机
1、 患牙无肿胀和疼痛；2、根管内干燥、无异味；3、完成完善的根管预备；4、有足够的操作时间。
三、根管充填的材料
1、 牙胶 Gutta-Percha
牙胶：化学上有两种结晶形式，＆和 ɡ ，可互相转换。
加热至37`C— ＆ （42—44`C）—熔融（56—64`C）
牙胶尖：含19—20%牙胶，59—75%氧化锌
两种型号的产品：ISO标准：符合ISO，从15#—140#
非ISO标准：锥度大，由细到粗，有9种不同型号。
2、 根管封闭剂 Sealer
常用的有：氧化锌类、氢氧化钙类、树脂类、玻璃离子类、硅氧烷
四、根管充填的技术
根管充填的基本原则：
1、 根管充填的成功首先取决于根管预备的质量。
2、 预备后的根管应形成坚实的根充挡（apical stop）和合适的锥度。
3、 根管充填材料以及牙胶尖作主体，并辅以封闭剂。
4、 牙胶尖或牙胶需要加压充填。
常用根管充填技术
（一） 侧方加压技术Lateral Compaction Technique
侧方加压技术是传统的根管充填技术，适用于多数根管的充填。
1、 选择主牙胶尖Master Gutta-Percha Cone Selection
要求：长度=工作长度—工作长度—0.5mm
锥度:在根尖部1—3mm与根管壁紧密贴合
在根中上1/3与根管壁之间有一定的间隙，以进行侧压
试尖：所选牙胶尖可达到要求的长度，且有“tug-back”
2、 侧压器的选择（Spreader Selection）
在进行侧压时侧压器插入主尖和管壁之间的理想深度是WL-1mm。因此侧压器在根管中应可较宽松地达到WL，并与根管壁之间留有空间。常可选用与根管预备时主锉（MAF）相同型号或小一号的侧压器。
3、 根管的准备Canal Preparation
4、 充填根管封闭剂
5、 充填牙胶尖Gutta-peacha Point Oburation with Lateral Compaction
6、 髓室的处理和冠部封闭
（二） 垂直加压技术 Vertical Compaction Technique
1、 试主牙胶尖：选择非ISO标准、大锥度的牙胶尖，锥度和形态与所预备的根管尽可能相一致。
长度：工作长度—1mm
锥度：在根尖1/3应与根管壁紧密贴合，有明显的“tug-back”
在根管中1/3和冠1/3也应尽可能与根管形态相一致
2、 试垂直加压器Fitting Vertical Pluugers:一般选择3个垂直加压器，一个与根尖部2—3mm适合，另两个分别与根尖1/3和根中1/3相适合。
3、 选择加热器：Touch n’Heat、SystemB等。
SystemB的工作端为不同锥度的垂直加压器，工作端的温度可调节控制，可以连续加热加压，又称为连续波热压技术（Continuous Wave Technique）。
4、 充填根管封闭剂：用纸尖蘸少许封闭剂，使其薄薄覆盖所有根管壁。
5、 冠部向根部的充填（Down-pack）:Schield技术；SystemB技术
6、 根尖向冠方的充填（Back-pack）:Schield技术/SystemB技术/ObturaII技术
（三） 热塑牙胶充填技术
1、 注射式热牙胶充填技术Injection Gutta-percha Technique
ObturaII技术：又称高温热牙胶系统
UltraFil技术：又称低温热牙胶系统
2、 带核热牙胶充填技术Core Carrier Technique
3、 热机械加压技术Thermechanical Compaction
(四)其它根管充填技术
1.MTA;2.GuttaFlow;3.Resilon
五、X线评价根管充填的结果
理想根管充填的标准：现代根管治疗学认为理想的根管充填应该是致密的三维充填，恰达根尖狭窄部（牙骨质牙本质界dentioncemental junction）,无超充（overfilling）、无欠充（underfilling），维持根管的自然形态。
临床上根管充填后应即刻拍摄X线片，判断根管充填的结果是否可被接受。
在X线片上，根管充填的结果分为以下情况：
恰填：根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5mm—2mm,且根尖部无X线投射的根管影象。
超填：根管内充填物不仅充满根管，而且超出了根尖孔，进入根尖周组织和/或根尖周病损区。
欠填：根管内充填物距根尖端2mm以上，或在充填物的根尖部仍可见X线投射的根管影象。
不致密：充填物虽已达根尖端0.5mm—2mm，但在根尖1/3不致密、可见气泡、根管壁与根充物之间有间隙（暗影）、根尖1/3只有糊剂而无牙胶尖、单尖法充填未做加压充填
恰填在临床似视为根管充填合格，可进一步对患牙进行冠部充填或修复；欠填以及不致密在临床视为根管充填不合格，应重新进行根管充填；超填常会引起患牙术后不适、疼痛、甚至肿胀，应尽量避免，超充较多或超充后病人出现疼痛、肿胀等症状，应给予患者抗炎治疗。
现代根管治疗技术（Ⅴ）——牙髓非手术再治疗
认识和掌握再治疗中的各种技术，正确的评价辅助技术的作用，了解再治疗过程中可能并发的各种问题，将会有助于在牙髓疑难病的预防、诊断、鉴别诊断和治疗方面取得成功。
一、再治疗的诊断与决策
●了解再治疗中可能出现的问题；
●判断首次治疗失败的原因；
●正确地评估医生的能力和技术和病人对治疗的接受程度，预计再治疗可能获得的结果。
（一） 成功的标准
牙髓源性的病损的愈合性取决于许多因素，包括：
●完全正确的诊断
●髓腔入路
●寻找到所有的根管口
●根管系统、根管三维的清理、成形和充填。
治疗成功的标准：
●患牙无症状，双测正常和等同行使咬合功能
●牙周组织健康，附着组织正常
●经治一段时间，X线片显示骨组织完全愈合或骨密度逐渐恢复
●修复体完好
（二） 失败原因分析
对失败原因的分析是十分重要的，因为，只有纠正了失败的原因，才可使患牙的预后转败为成功。
1、 检查及分析步骤
2、 失败原因：穿孔、欠填、超填、遗漏根管、牙周病、邻牙、牙裂、创伤。
（三） 综合评估与治疗计划的确定
准备做再治疗之前，要对患牙做全面、综合的治疗评估与治疗计划。
任何一颗牙齿的重要性都必须要从各个学科的角度去评估，分析该牙的可修复性、牙周条件、正畸排牙和牙髓再治疗获成功的可能性。患牙的价值实际上相当各个部分的总和，因此，各学科情况汇总后方能决定再治疗。
（四） 再治疗适应症
二、再治疗中需具备和应用的不同于首次的技术
1、 拆冠
2、 取牙胶及糊剂
3、 取根管内金属器械的方法
4、 根管内桩的辨别、分离和取出方法
三、再治疗中的根管再疏通和再预备问题
1、 遗漏根管的处理
2、 处理根管阻塞、台阶、根尖移位和侧穿孔技术
3、 根管穿孔的修补技术
（1） 用于穿孔修复的材料
（2） 修补穿孔的技术
四、手术治疗的选择
病理性和医源性造成的问题如穿孔，可用非手术治疗修补术完成。有时还是需要手术治疗，但应在手术前对根管进行完善的处理，这将更有利于手术的成功。
根管治疗技术的并发症及处理
在根管治疗过程中，由于种种原因，可能会发生一些并发症，有的并发症甚至可导致治疗的失败。因此，每位口腔科医生在诊治时，均应认真仔细，精心操作，高度警惕。一旦发生意外应立即采取有效措施，积极补救，最大限度地减小损失，提高根管治疗的成功率。现将常见的并发症分述如下：
一、根管治疗约诊间疼痛
根管治疗过程中根尖周组织发生炎症反应而导致疼痛，主要为细菌，理化刺激所引起，和患者的状况，牙髓和根尖周组织的病理状况及根管治疗的操作有关。
牙髓坏死急性根尖周炎，大面积根尖病变，术前有疼痛和肿胀的病例以及女性患者更容易出现急性发作。
根管彻底清创成形，建立引流及镇痛药可有效缓解疼痛。
二、髓腔穿孔
医源性因素根管治疗过程中发生髓腔穿孔的原因，包括：
●髓腔预备及寻找根管口过程中旋转器械方向不正确
●根管侧壁牙体组织切割过多
●旁路通过折断器械时造成
穿孔的时间，大小，位置以及牙周状态是影响修复效果的重要因素。
可使用MTA等材料进行修复，根尖区的穿孔可用根充材料修复，使用显微镜可提高治疗效果。
三、器械在根管中断离
器械过度使用或有质量缺陷，术者操作不当，根管弯曲度过大或过细均有可能导致器械断离。
根管治疗的牙齿有3.3%可能发生器械断离，其组成为：78.1%为旋转镍钛器械，15.9%为不锈钢手用锉，4.0%为糊剂充填器，2.0%为侧压器。
发生器械断离后：首先根据器械所处根管深度，横截面直径及根管弯曲度评估能否取出，临床上常在显微镜下使用超声，套管等方法掏取断离器械；不能取出，可尝试旁路通过技术；若上述方法均不成功，可在控制根管内感染的前提下将断离器械作为根充物的一部分留在根管内，但需密切观查；如果患牙出现根尖周病变或断离器械超出根尖孔，应进行根尖手术。
四、冠折或牙根纵裂
原因：
1、 牙齿结构丧失；
2、 根管及牙本质小管内游离自由水丧失；
3、 根管充填时垂直压力过大；
4、 根管冲洗剂封药对牙本质的影响。
冠折的牙齿根据不同程度可考虑充填，冠修复或拔除；牙根纵裂可考虑进行截根术，半切除术，或拔除患牙。
五、下唇麻木
原因：
（1） 器械，药物或根充材料超出根尖孔进入下颌管，损伤下齿槽神经；
（2） 解剖因素。
治疗：给予营养神经药物，观察。
预防：注意根尖区邻近解刨结构，严格控制工作长度。
六、器械滑落入消化道或呼吸道
原因：
（1） 术者精神不集中；
（2） 器械滑脱；
（3） 患者紧张不合作；
（4） 患者体位不正确。
处理：首先应镇静，安抚患者；服用长纤维及有润滑作用的食物，勿服泻药；住院观察，每日拍腹部平片，检查大便至排出。；落入呼吸道，请耳鼻喉科或胸外科医生协助取出。
预防：治疗时应使用橡皮障或安全链。
七、皮下气肿
原因：
（1） 用压缩空气吹干根管时间过长；
（2） 使用过氧化氢液冲洗根管，将药液压出根尖孔。
处理：给予抗生素预防继发感染。
根管治疗后的牙体修
根管治疗的目的是为了有效地保存患牙打下良好的生物学基础，而牙体修复是在上述前提下恢复牙齿形态和功能的重要手段，也是为根管治疗最终的成功提供重要的保障。同时，良好的牙体修复可以杜绝冠方渗漏，最大程度保护牙体组织。要重视根管治疗术中、术后各个环节的冠部封闭。
一、根管治疗中的暂时性充填
1、暂时性充填的作用：可以预防治疗过程中或两次治疗间的微渗漏，为牙齿的隔湿创造条件。
2、暂封材料的要求：理想的暂封材料应该具有良好的边缘封闭性，能阻止细菌和液体的通透；可以形成良好固位；具有一定强度，能够承受咬合力；能够保护牙体组织；容易操作；具有抗菌性；不影响美观
3、常用的暂封材料
（1）7丁香油水门汀及预成品
（2）氧化锌/硫酸钙预成品
（3）GIC
不建议使用牙胶作为暂封材料。
选择暂封材料需要考虑到暂封的时间，牙体缺损程度，牙齿承受的咬合力以及操作复杂程度。
4、 暂时性充填的操作
（1） 暂封材料放置基本原则：确保完善的冠方封闭，有足够的厚度，避免对牙龈的刺激。
（2） 诊间暂封材料的放置方法
（3） 根管充填后的暂封，建立根管口屏障
二、根管治疗后的牙体修复
根管治疗后牙体修复的方法有多种，银汞充填、直接黏结修复、嵌体、全冠和桩核冠。近年来，直接粘接修复的发展非常迅速，在根管治疗后牙体修复中的应用范围也日益受到重视。
（一） 复合树脂直接粘接修复
1、 直接粘接修复的发展
早期粘接以釉质粘接为住，近二十年来，牙本质粘接技术有了长足的发展，尤其是自酸蚀牙本质粘接剂的出现，使操作步骤更加简化明确。
直接粘接修复的优点：更多的保留了健康的牙体组织，减少了充填体与牙体组织之间的微渗漏，能够更为有效的防止继发龋的发生，减少了牙齿破裂的危险性。
直接粘接修复的不足：树脂材料本身的聚合收缩无法完全避免，操作技术敏感性高。
2、 适应症及禁忌症
适应症：
（1） 剩余牙体组织有足够的抗力一直接永久性粘接修复
（2） 剩余牙体组织较薄弱，直接修复后进一步全冠修复
（3） 需要长期观察或姑息保留的患牙等特殊病例
禁忌症：洞缘在龈下较深，不能用排龈法或冠延长术使其暴露；不能获得良好隔湿。
3、 操作步骤及要点
（1） 比色
（2） 隔湿
（3） 牙体预备及髓腔处理
（4） 粘接面的处理
（5） 邻面成形（楔子及成型片的使用）
（6） 复合树脂充填
（7） 修整形态和抛光
4、 术后可能出现的问题
（1） 牙齿折裂
（2） 充填体折断或脱落
（3） 继筏龋
（二） 复合树脂直接粘接修复与纤维桩的联合应用
纤维桩是上世纪90年代才开始在临床投入使用的新型预成桩，具有美观，弹性模量接近牙本质，粘接性能好，机械性能良好等特点。对于根管治疗后牙体缺损较大的患牙，纤维桩与直接粘接修复的联合应用为保存患牙提供了心得思路。
1、 适应症的选择
2、 桩道的制备要点
3、 操作步骤及要点
（三） 桩核冠修复    1、 适应症的选择
2、 桩道预备后根管的要求
3、 桩核冠修复术中、术后可能出现的问题