布拉力,蜂窝组织炎2.doc

阿勒玛勒卫生院病历
姓名：布拉力 科别：内科 床号：17 住院号：59181

首 次 病 程 记 录
2013-07-02 11:30
患者布拉力，男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉，患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎，癫痫病”收住院。病程中有寒战高热症状，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，肥胖体形，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颜面部无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心前区无隆起，心界左下扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。腹部无隆起，无胃、肠蠕动波，触诊柔软，无振水声，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，双下肢肿胀发热。
检验及其它检查结果：暂缺
诊断分析：
1.患者男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。
2慢性病史反复发作。
3.查体：体温37.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变。双下肢肿胀发热。

　　鉴别诊断
丹毒
丹毒多由乙行溶血性链球菌感染引起。细菌可通过皮肤或粘膜细微损伤侵入，足癣，趾甲真菌病，小腿溃疡，鼻炎，慢性湿疹等均可诱发本病，机体抵抗力低下，如糖尿病，慢性肝病，营养不良等。
癣菌疹
本病多见于夏秋季节，常发生余各种皮肤廯菌病急性炎症期，以浸渍糜烂型足癣和足癣急发细菌感染最多见。临床表现复杂常见于：疱疹型，湿疹样型，丹毒样型。
诊疗计划:
初步诊断：
1.内科常规护理，II级护理，清淡饮食。
2.给予抗炎，止痛，积极换药，引流等对症治疗。
3.完善相关辅助检查。
1. 右下肢蜂窝组织炎
2. 癫痫病
医师签字：

住 院 病 历
姓 名：
布拉力
工 作 单 位：
一大队
性 别：
男性
家 庭 住 址：
一大队
年 龄：
56岁
入 院 日 期:
2013年07月30日
民 族：
哈族
记 录 日 期:
2013年07月30日
职 业：
农民
病史陈述者:
患者本人可靠
婚 否：
已婚
可 靠 程 度:
可靠
籍 贯：
新疆
过 敏 史:
无
主 诉：“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”。
现病史：患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎”收住院。病程中有寒战高热症状，可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，，有癫痫发作史，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。
过去史：既往有癫痫病20年，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压史，无外伤及手术史。近期未行预防接种。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。无食物、药物过敏史。
月经史：（男性）
家族史：父、母已故。兄及妹体健。否认家族性、遗传性疾病。
患者(或)家属认可本病历真实性签名:
体　格　检　查
体温:36.5℃
脉搏:76次/分
呼吸:19次/分
血压120/80mmHg
一般情况：发育正常，体型中等，营养一般，意识清楚，自主体位，无异常姿势，查体合作。
　　皮肤粘膜：全身皮肤粘膜色泽正常，颜面部无浮肿，无黄染，色素沉着，未见皮疹、皮下出血。全身毛发分布正常，适度、温度均正常。未见浮肿、皮肤脱屑，未见皮下结节，蜘蛛痣、肝掌。
　　淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
　　头部
　　头颅：外形正常，无压痛、包块、凹陷、头发润泽，无脱发，头皮颜色正常。
眼：眉毛浓密，眼睑无浮肿，闭合无障碍，眼球无凸出及凹陷，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔直径约３.０ｍｍ，等大、等圆，对光反射灵敏。
耳：外耳轮廓无畸形，未见耳瘘管，无外伤及疤痕。乳突无压痛，粗试听力无障碍。
鼻：外形未见异常，鼻中隔居中，鼻腔粘膜无充血，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。　
口腔：口腔无特殊气味，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，未见假膜，腮腺管口无红肿及脓性分泌物。
　　颈部：颈部活动自如，无包块，未见颈静脉怒张及搏动增强，未闻及血管杂音，肝颈静脉哈流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
　　胸部：胸廓无畸形，无异常隆起，无异常搏动，胸骨无压痛。无女乳女化，乳头无异常分泌物。

　　肺脏
　　望诊：两侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽。
　　触诊：两侧胸廓扩张度一致，语颤正常，未及胸膜摩擦感及捻发感。
　　叩诊：双肺叩诊呈清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第７肋间隙，腋中线第９肋间隙，肩胛线第１１肋间隙，两肺下界移动度为６ｃｍ。
　　听诊：肺泡呼吸音清，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
　　心脏
　　望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第５肋间内缘０.５ｃｍ内，搏动范围直径约２.０ｃｍ.
　　触诊：心尖部无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
　　叩诊：心浊音界如下表：
─────────┬────┬─────────
右（cm） │肋 间 │ 左（cm）
　　　　　　　　　　　─────────┼────┼─────────
2 │ Ⅱ │ 2
　　　　　　　　　　　─────────┼────┼─────────
3 │ Ⅲ │ 3
　　　　　　　　　　　─────────┼────┼─────────
3.5 │ Ⅳ │ 4.5
　　　　　　　　　　　─────────┼────┼─────────
│ Ⅴ │ 6.5
　　　　　　　　　　　─────────┴────┴─────────
左锁骨中线距前正中线8.0cm　　

　　听诊：心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音，周围血管，脉搏短绌，未触及奇脉、水冲脉、交替脉，未见毛细血管搏动症，未闻及大血管枪击音。
　　腹部　　
望诊：腹部无明显的隆起和凹陷，复式呼吸正常，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠蠕动
波，未见疤痕及疝，脐部凹陷，未见异常分泌物。
触诊：腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未及，胆囊未触及，ｍｕｒｐｈ征（－），双肾未触及，季肋点、肋脊点、上输尿管点、中输尿管点、肋腰点均无压痛，膀胱区无压痛，
腹部未触及包块，未触及液波震颤。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第５肋间，肝上下径约９ｃｍ，肝区无叩击痛，Ｔｒａｕ
ｂｅ区不扩大，无移动性浊音，双侧肾区、膀胱无叩击痛。
　　听诊：肠鸣音４－５次/分，未闻及血管杂音。
　　外生殖器：未查。
　　肛门、直肠：未查。
　　脊柱：生理弯曲存在，无活动受限，棘突无压痛及叩击痛。
　　四肢：可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，四肢关节杵状指、趾，无肿胀，双下肢肿胀发热。
神经系统：肌张力正常，肌力V级，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射正常，Ｈｏｆｆｍａｎｎ征（－），Ｂａｂｉｎｓｋｉ征（－），Ｋｅｒｎｉｎｇ（－）。
专科情况：
慢性病史反复发作，患者男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。
.查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，右下肢肿胀。

实验室及特殊检查
暂缺
病　历　摘　要
患者男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。慢性病史反复发作。.查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，右下肢肿大发热。

最后诊断：

入院诊断：
1.右下肢蜂窝组织炎
2. 癫痫病
记录者
确定诊断日期：
记录者： /
审阅者：

4.页

病 程 记 录
2013-08-01 11：00
患者布拉力、男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。慢性病史反复发作。查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿手指细小关节无梭形改变，右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，双膝关节无肿大发热。治疗上给予抗炎，止痛，活血化瘀，改善循环及对症治疗，积极换药，引流，溃烂处涂于湿润烫伤膏消肿生肌，继观病情变化。
医师签字
2013-08-02 11：00 尹青山主治医师查房记录
今日尹青山主治医师查房后分析如下：患者男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。慢性病史反复发作，查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率85次/分，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节呈梭形改变。双膝关节肿大发热。一、辅助检查哈示：1.血常规：RBC:4.40×1012／L，HCT:38.9%，HBG:136g／L，PLT:216×109／L，WBC:13.4×109／L，N:85.2%，HIY,检查（—），2.尿常规及粪常规哈示：未见明显异常。三、目前诊断明确，四、患者述双下肢麻木治疗上给予丹参注射液活血，改善微循环，积极换药，引流，继观病情变化。
医师签字
2013-08-03 11:00 陈进涛科主任查房记录
今晨查房患者神志清，精神可，患者诉症状及体征较入院时右下肢红肿、疼痛寒战全身不适，右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂有所缓解。查体：体温：36.5℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：135／80mmHg，心率83次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器末查。生理反射正常存在，病理反射未引出。治疗上暂不做变动，积极换药，引流明显减少，继观病情变化。
医师签字
2013-08-05 11:00
今晨查房患者神志清，精神可，患者诉症状及体征较入院时右下肢红肿、疼痛寒战全身不适，右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂有所缓解。查体：体温：36.5℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：135／80mmHg，心率83次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器末查。生理反射正常存在，病理反射未引出，积极换药，继观病情变化。
医师签字
2013-08-07 11:00
今晨查房患者神志清，精神可，患者诉症状及体征较入院时右下肢红肿、疼痛寒战全身不适，右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂有所缓解。查体：体温：36.5℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：135／80mmHg，心率83次／分，律齐，无杂音，腹平软，生理反射正常存在，病理反射未引出，继续换药治疗，明日可报出院
医师签字
2013-07-09 11.00
今晨查房患者神志清，精神可，患者诉症状及体征较入院时右下肢红肿、疼痛，流脓减少明显，睡眠好转。查体：体温：36.4℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：135／80mmHg，
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软对称，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度均等，双肺叩诊清音，心率83次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病
理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器末查。生理反射正常存在，病理反射未引出 。尹青山主治医师查房指示，治疗上暂不做变动，明日可报出院。

医师签字

出院总结
姓名：布拉力　 性别：男性 年龄：56岁 族别：哈族 职业：农民
入院日期：2013-07-30 出院日期：2013-08-07 住院号：59181

一、入院诊断：1.右下肢蜂窝组织炎
2.癫痫病
二、入院时情况：患者，男性，56岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉，患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重， 为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎”收住院。病程中有寒战高热症状，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，肥胖体形，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颜面部无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心前区无隆起，心界左下扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。腹部无隆起，无胃、肠蠕动波，触诊柔软，无振水声，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，双膝关节无肿大发热。
三、主要化验结果：1.血常规：RBC:4.40×1012／L，HCT:38.9%，HBG:136g／L，PLT:216×109／L，WBC:13.4×109／L，N:85.2%，HIY,检查（—），2.尿常规及粪常规哈示：未见明显异常。
　　四、 特殊检验与重要会诊日期Ｘ线号（－）心电图号（－）病理号（－）其他：CT
五、诊疗经过：给予抗生素给予抗炎，活血，止痛，积极换药，引流治疗。

六、合并症：无

七、出院诊断：1.右下肢蜂窝组织炎
2.癫痫病
八、出院时情况：患者诉症状及体征较入院时右下肢红肿、疼痛寒战全身不适缓解。能下床自理，无异常分泌物，饮食，睡眠可，二便正常，查体；四测平稳，心肺腹未见异常，续观治疗。

九、出院医嘱：1.避免受凉　2.随访半年　3.加强锻炼　4.按时服药。

十、治疗结果：愈、好转√、无变化、未愈（恶化）、死亡、自动出院、转院

科主任：　　　 主治医师：　　　 住院医师： 2013-08-07