蛛网膜下腔出血新近指南.doc

蛛网膜下腔出血诊治新近指南
关于SAH各国有许多指南。关于美国的SAH指南，前2版动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）处理指南分别于1994年和2009年颁布。最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA发布，有22项新推荐，其中5项为I级推荐，另还更新了9项推荐，该指南中共有22项I级推荐。欧洲的SAH指南于2013年2月发表。
一、SAH的流行病学
AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO）结果是同样的，最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。
二、转归与预后
AHA/ASA指南：
1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证据）。
2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证据）。
3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。
ESO指南：
ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。
三、危险因素
AHA/ASA指南：
危险因素和预防的推荐：
1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。
2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级推荐，B级证据）。
3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B级证据）。
4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。
5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。
6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。
7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
ESO指南：
危险因素推荐：（III级推荐，C级证据）
1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。
2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。
3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。
对家族史推荐意见：（III级推荐，C级证据）
1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。
2.如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终生风险较高，需考虑进行筛查。
四、临床表现和诊断
AHA/ASA指南：
1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。
2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。
3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。
4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。
5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
ESO指南：
1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）。
2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。
3.当临床怀疑SAH但CT或MRI不能确诊时，必须行腰穿（II级推荐，B级证据）；但在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。
4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底池SAH模式则应行全脑DSA（II级推荐，B级证据）。
5.如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA或DSA复查（III级推荐，C级证据）。
五、内科治疗
AHA/ASA指南：
预防再出血内科治疗推荐
1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平但是将收缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。
3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（<72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低再出血风险（IIa级推荐，B级证据）（修订推荐）。
aSAH后相关内科并发症的处理
1.不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量（III级推荐，B级证据）。
2.联合应用中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡监测aSAH患者的血容量并且应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
3.在急性期，使用标准或者先进的温度调节系统，将体温控制达正常范围是合理的IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。
4.谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理的一部分（IIb级推荐，B级证据）。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。
6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
aSAH合并痫性发作的治疗
1.在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药（IIb级推荐，B级证据）。
2.不推荐常规长期使用抗惊厥药（III级推荐，B级证据），除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤（IIb级推荐，B级证据）。
ESO指南：
监护
◆ 在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察
◆ 持续心电监护
◆ 每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次
疼痛
◆ 开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林
◆ 对于疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多（栓剂或静滴），或者将哌腈米特（肌注或静滴作为最后的手段。
预防深静脉血栓形成和肺栓塞
1.在动脉瘤闭塞前，SAH患者可使用充气加压装置和（或）弹力袜进行血栓预防（II级推荐，B级证据）。
2.在需要预防DVT的患者中，低分子肝素应在动脉瘤夹闭术12h后使用，如果采用弹簧圈栓塞治疗，则术后可立即使用（II级推荐，B级证据）。
关于血压管理的推荐
1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。
2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。
3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
抗纤溶药治疗
1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级推荐，A级证据）。
2.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究（II级推荐，C级证据）。
液体和电解质
◆ 建立静脉通道
◆ 留置导尿管
◆ 开始的输液量为3L/d（0.9%的等张盐水），并根据经口摄入量调整输液量
◆ 对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量
◆ 每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次
一般内科治疗
◆ 为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。
◆ 只有当血糖浓度>10mmol/L时才需要治疗高血糖。
◆ 应使用药物和物理方法治疗发热。
关于类固醇使用的声明
◆ 没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。
关于痫性发作处理的推荐
1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。
2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。
九、脑血管痉挛与DCI处理
AHA/ASA指南：
1.所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级推荐，A级证据）（需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他钙拮抗剂，无论是口服实施静脉注射，疗效均布确切）。
2.建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防DCI（I级推荐，B级证据）（修订的推荐）。
ESO指南：
1.应口服尼莫地平（60mg/4h）以预防迟发性缺血事件（I级推荐，A级证据）。
2.对于无法口服尼莫地平的患者，可采用静脉给药。